姜宏，池曉峰，楊東，劉洪波，梁衍濤

吉林省腫瘤醫(yī)院骨及軟組織腫瘤科，長春 130012

軟組織肉瘤（soft tissue sarcoma，STS）是指一組源于脂肪、筋膜、肌肉、纖維、淋巴及血管的惡性腫瘤，由于組織學及生物學特性、局部浸潤、淋巴結轉移傾向存在差異，本病具有顯著復雜性，臨床有19個組織類型及大于50種亞型。據(jù)統(tǒng)計，STS全球每年發(fā)病率為（1.8～5）/5萬人，約70%的患者在2年內疾病復發(fā)或病灶轉移，晚期患者的中位生存期僅為11～18個月，5年生存率約為8%，預后較差[1]。目前臨床對于不可切除的局部晚期或轉移性STS，仍主張以多柔比星為基礎的一線化療為主，但是整體療效不容樂觀。近年來，多靶點抗原肽自體免疫細胞技術（multiple antigen stimulating cellular therapy，MASCT）已成為繼手術、放化療后第4種治療惡性腫瘤的方法，臨床證實其具有靶向性及安全、高效等優(yōu)勢，但在治療實體瘤過程中仍有較多患者的療效差或無效。鑒于此，有研究團隊在MASCT技術的基礎上聯(lián)合小分子抗血管生成藥物甲磺酸阿帕替尼（apatinib mesylate，TM）治療晚期惡性實體瘤，發(fā)現(xiàn)MASCT聯(lián)合TM（MASCTTM）對STS的療效顯著[2]。本研究分析了MASCTTM輔助化療治療轉移性STS的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月至2016年8月吉林省腫瘤醫(yī)院收治的轉移性STS患者。納入標準：①符合軟組織肉瘤診治中國專家共識（2015年版）[3]中關于STS的診斷標準；②臨床分期為Ⅳ期，且至少有1個可測量病灶；③美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）身體狀況評分為0～2分；④生存期≥3個月。排除標準：①合并嚴重心、腦、肝、腎疾??；②合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、認知功能障礙；③存在藥物過敏史。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入61例患者。根據(jù)治療方式的不同將患者分為觀察組（n=31）和對照組（n=30），觀察組患者接受MASCTTM輔助化療，對照組患者單純接受化療。觀察組中，男19例，女12例；年齡19～66歲，平均（42.8±3.6）歲；腫瘤部位：四肢15例，軀干9例，器官11例，腹膜后6例。對照組中，男17例，女13例；年齡20～65歲，平均（42.5±3.2）歲；腫瘤部位：四肢13例，軀干5例，器官7例，腹膜后5例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均給予化療治療：多柔比星60 mg/m2，d1，靜脈滴入；異環(huán)磷酰胺 600～800 mg，d1～d2，靜脈滴入；美司鈉每次600 mg，每天3次，于異環(huán)磷酰胺開始靜脈滴入的0、4、8 h分3次靜脈滴入；達卡巴嗪200 mg/m2，d1～d4，靜脈滴入，3周為1個治療周期。觀察組在對照組的基礎上聯(lián)合MASCTTM治療，具體方法：治療期第1天，采用血細胞分離機采集患者單細胞約2.0×109個進行分裝凍存，制備時取3.3×108個單細胞用來誘導負載15種抗原肽（抗原肽用量：每條1 μg/ml）的樹突狀細胞（dentritic cell，DC）。第8天，50%成熟DC細胞通過細胞因子刺激皮下注入腋窩或腹股溝區(qū)域1 ml，每次回輸DC細胞≥1×107個。復蘇3.3×108個單細胞與剩余DC細胞共培養(yǎng)產生抗原特異性細胞毒性T淋巴細胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）。第28天采集CTL，制備100 ml懸浮液，臺盼藍染色檢測細胞活力。細菌、真菌及微生物檢測結果均為陰性后，進行效應性T細胞回輸，CTL為（6～10）×109個。28天為1個治療周期。31例患者均完成3個周期的免疫治療，同時治療第1天即給予甲磺酸阿帕替尼治療，口服，500 mg，qd，于餐后0.5 h服用，直至疾病進展為止。

1.3 觀察指標及評價標準

兩組患者均于治療2個周期后評價近期效果。依據(jù)實體瘤療效評價標準1.1版（response evaluation criteria in solid tumor 1.1，RECIST1.1）進行療效評價，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）和疾病進展（PD）。疾病控制率（disease control rate，DCR）=（CR+PR+SD）例數(shù)/總例數(shù)×100%。治療后隨訪2年，統(tǒng)計兩組患者的無進展生存期（progression-free survival，PFS）、總生存期（overall survival，OS）及1年和2年生存率。依據(jù)美國國立癌癥研究所常見毒性反應標準（National Cancer Institute-common terminology criteria for adverse event，NCI-CTCAE）4.0版評價患者的不良反應，并每1個周期進行1次生化檢驗和心電圖檢查，每2個周期開展計算機斷層掃描（CT）或磁共振（MRI）檢查。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 近期療效的比較

觀察組患者的DCR為83.9%（26/31），高于對照組的 60.0%（18/30），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.322，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者的近期療效[n（%）]

2.2 不良反應發(fā)生情況的比較

兩組患者骨髓抑制、消化道反應、心臟毒性的發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者的不良反應發(fā)生情況[n（%）]*

2.3 生存情況的比較

對照組患者的中位PFS為6.5個月，中位OS為15.6個月；觀察組患者的中位PFS為12.3個月，中位PFS為23.3個月。觀察組患者的1年累積生存率為83.9%，高于對照組的56.7%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.424，P＜0.05）；觀察組患者的2年累積生存率為51.5%，高于對照組的26.7%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.967，P＜0.05）。

3 討論

STS是一種罕見的異質性惡性腫瘤，對于局部病灶，臨床以手術切除為標準治療方案，而術后高?；颊咝枰o以放化療等綜合治療手段，但實踐發(fā)現(xiàn)遠期療效并不顯著。歐洲醫(yī)學腫瘤學協(xié)會和美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡治療指南推薦多柔比星單藥或聯(lián)合異環(huán)磷酰胺作為轉移性STS的一線治療方案[4]。盡管給予患者標準的姑息治療，但晚期轉移性STS仍是一個緊迫的治療挑戰(zhàn)，探索新型治療方案至關重要。

研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤細胞中血管內皮細胞生長因子受體2（vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR2）能夠通過絲裂原激活蛋白激酶（mitogen activation protein kinase，MAPK）、磷脂酰肌醇3-激酶（phosphatidylinositol-3-kinase，PI3K）-蛋白激酶B（protein kinase B，PKB，也稱AKT）兩條信號通路導致腫瘤細胞產生大量的血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），一旦表達過度就會刺激新生血管不斷生成[5]。甲磺酸阿帕替尼是一種VEGFR2酪氨酸激酶抑制劑，體內吸收較快，原形藥血漿濃度平均達峰時間為1.7～2.3 h，可高度選擇性抑制VEGFR2的表達而抑制腫瘤血管生成，從而控制疾病進展[6]。近年來，腫瘤免疫治療成為臨床研究的熱點之一，目前被廣泛應用于胃癌、肝癌、卵巢癌等實體瘤的輔助及解救治療中，但由于肉瘤較為罕見且具有預后較差等特點，本研究將甲磺酸阿帕替與MASCT技術聯(lián)合用于轉移性STS的治療，著重對聯(lián)合方案的近遠期療效進行觀察，旨在豐富臨床研究成果。

MASCT技術集主動免疫與被動免疫于一體，在腫瘤微環(huán)境中能夠調節(jié)各種免疫抑制細胞的組成，特別是調節(jié)性T細胞的比例和功能，進而殺死目標病灶[7-8]。本研究結果顯示，觀察組患者的DCR為83.9%（26/31），高于對照組的 60.0%（18/30），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示聯(lián)合方案能夠提高DCR，其中MASCT技術能夠通過DC細胞負載多種特異性腫瘤抗原，皮下注射后可激發(fā)患者體內的主動免疫反應，而體外擴增的CTL回輸后可有效殺傷腫瘤細胞，聯(lián)合化療方案可有效增強療效，與喬云等[9]研究結果一致。治療后隨訪2年，結果顯示，觀察組患者的1年累積生存率為83.9%，高于對照組的56.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的2年累積生存率為51.5%，高于對照組的26.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），證實MASCTTM輔助化療具有理想的遠期療效。治療期間兩組患者骨髓抑制、消化道反應、心臟毒性的發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明聯(lián)合方案應用安全，不會大幅度增加患者的生理不適，且負性應激反應小。王貴宇等[10]研究發(fā)現(xiàn)，循環(huán)腫瘤細胞（circulating tumor cell，CTC）是造成STS遠處轉移的重要原因，經(jīng)MASCTTM輔助化療后患者的CTC陽性（陽性標準：CTC≥2個/7.5 ml）率由100%下降至25.0%，且機體內輔助性T細胞CD4+的釋放量增加，抑制性T細胞CD8+的釋放量減少，提示聯(lián)合方案能夠產生腫瘤特異性免疫應答，提高患者的抗腫瘤免疫功能，抑制疾病復發(fā)，整體應用優(yōu)勢明顯。

綜上所述，MASCTTM輔助化療治療轉移性STS的近遠期療效顯著，可有效提高患者的免疫功能，且安全性高，具有臨床推廣價值。