王紅玫　彭翌　黃曉曦　吳劍斌　陳壯威

【摘要】 目的：探討Mammotome微創(chuàng)手術(shù)治療多發(fā)乳腺良性腫物患者的臨床效果。方法：回顧性分析218例多發(fā)乳腺良性腫物患者的臨床病理資料，分為觀察組（Mammotome微創(chuàng)手術(shù)）和對(duì)照組（美乳切口手術(shù)），分析兩組手術(shù)情況和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;單側(cè)乳房切除腫物<5枚時(shí)，觀察組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，換藥次數(shù)少于對(duì)照組（P<0.05）;單側(cè)乳房切除腫物≥5枚時(shí)，觀察組切口愈合時(shí)間短于對(duì)照組，換藥次數(shù)少于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后切口感染率明顯低于對(duì)照組，術(shù)后2 d出血/殘腔血腫、皮膚瘀斑發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;兩組術(shù)后疼痛、腫瘤復(fù)發(fā)和乳房變形/皮膚凹陷發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對(duì)于單側(cè)乳房切除腫物數(shù)量<5枚的多發(fā)乳腺良性腫物患者來(lái)說(shuō)，Mammotome微創(chuàng)手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后換藥次數(shù)少、切口愈合快、不增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 Mammotome微創(chuàng)手術(shù) 開放手術(shù) 多發(fā)乳腺良性腫物

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.15.004 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2020）15-000-04

A Comparison of Clinical Effects between Minimally Invasive Surgery and Beauty Incision Surgery for Multiple Benign Breast Tumors/WANG Hongmei， PENG Yi， HUANG Xiaoxi， WU Jianbin， CHEN Zhuangwei. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（15）： -11

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effects of Mammotome minimally invasive surgery in the treatment of multiple benign breast tumors. Method： The clinical and pathological data of 218 patients with multiple benign breast tumors were retrospectively analyzed， which were divided into the observation group （Mammotome minimally invasive surgery） and the control group （beauty incision surgery）. The operation condition and the incidence of postoperative complications of the two groups were compared. Result： The intraoperative blood loss was compared between the two groups， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. When the number of tumors removed in unilateral breast<5， the operation time and the time of incision healing in the observation group were significantly shorter than those of the control group， and the number of dressing changes was less than that of the control group （P<0.05）. When the number of tumors removed in unilateral breast ≥5， the time of incision healing in the observation group was significantly shorter than that of the control group， and the number of dressing changes was less than that of the control group （P<0.05）. The postoperative incision infection rate of the observation group was significantly lower than that of the control group， and the incidence of hemorrhage/residual hematoma two days after the operation and the incidence of skin ecchymosis were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. The incidences of postoperative pain， tumor recurrence， breast deformation/skin depression of the two groups were compared， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： When the number of tumors removed in unilateral breast<5， the Mammotome minimally invasive surgery has the advantages of short operation time， fewer postoperative dressing changes， faster incision healing time and no increase in risk of tumor recurrence for patients with multiple benign breast tumors.

[Key words] Mammotome minimally invasive surgery Open operation Multiple benign breast tumors

First-authors address： Fujian Maternity and Child Health Hospital， Fuzhou 350001， China

Meta分析顯示，伴有異型增殖乳腺良性病變的女性乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)增殖性病變的高1.59～4.74倍，提示需要對(duì)患有乳腺良性疾病的女性進(jìn)行定期隨訪[1-2]。對(duì)于部分定期隨訪可能性低、腫瘤生長(zhǎng)迅速、隨訪過(guò)程中腫瘤BI-RADS分類升高或精神壓力增大的女性來(lái)說(shuō)可以考慮手術(shù)干預(yù)[3]。采用傳統(tǒng)放射狀切口切除多發(fā)乳腺良性腫物雖簡(jiǎn)單，但愈合后瘢痕較多，使得年輕女性患者難以接受，甚至部分患者會(huì)因?yàn)閾?dān)心乳房美觀問(wèn)題而拒絕手術(shù)、耽誤病情。隨著美學(xué)觀念的提升，美乳切口（根據(jù)患者具體病情設(shè)計(jì)的開放手術(shù)切口，如乳暈邊緣弧形切口）逐步應(yīng)用于乳房良性腫瘤治療中，可以較好解決乳房外觀問(wèn)題[4]。近20年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)在臨床中取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，其中Mammotome微創(chuàng)手術(shù)切除單側(cè)乳房小腫物的技術(shù)在許多國(guó)家和地區(qū)被廣泛應(yīng)用，逐步取代傳統(tǒng)手術(shù)[5]。然而對(duì)于多發(fā)乳腺良性腫物的治療，Mammotome微創(chuàng)手術(shù)是否能取代美乳切口手術(shù)呢？本研究通過(guò)對(duì)218例多發(fā)乳腺良性腫物患者的臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析，探討Mammotome微創(chuàng)手術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月-2017年7月筆者所在醫(yī)院收治的218例多發(fā)乳腺良性腫物患者，均為女性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查（均行乳腺超聲檢查，≥35歲加做乳腺鉬靶檢查）及體格檢查結(jié)果顯示為乳腺良性腫物，0.5 cm<腫物直徑≤3.0 cm;

（2）每側(cè)乳腺腫物數(shù)量≥2枚;（3）影像學(xué)分級(jí)為BI-RIDS≤3級(jí);（4）手術(shù)后病理提示乳腺良性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有出血傾向、凝血功能障礙等造血系統(tǒng)疾病;（2）妊娠期、哺乳期;（3）有感染性疾病、發(fā)熱等;（4）乳腺假體植入術(shù)后;（5）合并先天性心臟病或其他重大疾病不能接受手術(shù);（6）合并其他腫瘤或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組和對(duì)照組，每組109例。觀察組中單側(cè)多發(fā)乳腺腫物69例，雙側(cè)多發(fā)乳腺腫物40例;切除腫物389枚。對(duì)照組中單側(cè)多發(fā)乳腺腫物85例，雙側(cè)多發(fā)乳腺腫物24例;切除腫物371枚。兩組一般資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法

對(duì)照組行美乳切口手術(shù)。根據(jù)患者具體情況選擇不同切口，其中乳暈邊緣弧形切口77例，腋前皺襞切口32例。根據(jù)腫物數(shù)量及患者意愿決定麻醉方式。（1）乳暈邊緣弧形切口：常規(guī)消毒鋪巾后，以腫物所在象限的乳暈邊緣作弧形切口，長(zhǎng)度一般為乳暈的1/3～1/2。沿著皮下組織與乳腺組織間潛行游離皮瓣至顯露乳腺腫物，依次切除腫物。根據(jù)具體情況放置引流管或引流條，對(duì)乳腺外形進(jìn)行調(diào)整，縫合后加壓包扎。（2）腋前皺襞切口：若腫物靠近腋尾部，于患側(cè)腋前皺襞作切口，切開皮膚、皮下組織，逐步分離腫物并依次切除。手術(shù)后根據(jù)傷口及出血情況進(jìn)行換藥。

觀察組行Mammotome微創(chuàng)手術(shù)。術(shù)前均在超聲科行乳腺彩超檢查，明確腫物位置、大小、深度及血流特征?；颊呔⊙雠P位，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生（成功完成100例以上微創(chuàng)手術(shù)）執(zhí)行手術(shù)操作。根據(jù)腫物位置及標(biāo)記部位選擇合適的穿刺點(diǎn)，盡可能同時(shí)切除多個(gè)腫物。使用22 G穿刺針抽吸0.5%利多卡因與腎上腺素混合液進(jìn)行局麻，在超聲引導(dǎo)下將藥液注入已標(biāo)記的腫物部位皮下組織、腫物后方的乳房后間隙及穿刺通道，隨后在穿刺點(diǎn)切開皮膚0.3 cm，在超聲引導(dǎo)下將8-Gauge Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)（美國(guó)）從切口插入腫物基底部。在超聲觀察下對(duì)腫物進(jìn)行旋切，反復(fù)旋切或扇形調(diào)整方向，直至超聲影像顯示無(wú)病灶殘留。若有出血應(yīng)及時(shí)壓迫止血。旋切針退至切口皮下，調(diào)整方向，穿刺定位另一處腫物，按照上述方法依次切除其余腫物。手術(shù)后殘腔及針道體表用無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡?0～15 min，彈力胸帶加壓包扎48～72 h。若旋切不同側(cè)乳房腫物，需更換旋切刀。手術(shù)后根據(jù)傷口及出血情況進(jìn)行換藥。

術(shù)后由專人采用門診就診、電話等方式進(jìn)行隨訪，時(shí)間為1～2年。手術(shù)后1、3、6、12個(gè)月行體格和超聲檢查，必要時(shí)行乳腺鉬靶檢查[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥情況，分析手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、換藥次數(shù)及切口愈合時(shí)間與單側(cè)乳房切除腫物數(shù)量相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn);手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、換藥次數(shù)及切口愈合時(shí)間與單側(cè)乳房切除腫物數(shù)量相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，換藥次數(shù)少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、換藥次數(shù)及切口愈合時(shí)間與單側(cè)乳房切除腫物數(shù)量相關(guān)性

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、換藥次數(shù)與單側(cè)乳房切除腫物數(shù)量均呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.817、0.694、0.464，P=0.000、0.000、0.000）;切口愈合時(shí)間與單側(cè)乳房切除腫物數(shù)量無(wú)相關(guān)性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.092，P=0.175）。

2.3 兩組在單側(cè)乳房切除腫物不同數(shù)量時(shí)手術(shù)情況對(duì)比

單側(cè)乳房切除腫物<5枚時(shí)，觀察組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，換藥次數(shù)少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;單側(cè)乳房切除腫物≥5枚時(shí)，觀察組切口愈合時(shí)間短于對(duì)照組，換藥次數(shù)少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

兩組術(shù)后疼痛、腫瘤復(fù)發(fā)和乳房變形/皮膚凹陷發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后切口感染率明顯低于對(duì)照組，術(shù)后2 d出血/殘腔血腫、皮膚瘀斑發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

微創(chuàng)旋切系統(tǒng)裝置是在1994年由Burbank等首創(chuàng)，最早是用于乳腺疾病活檢中，后逐漸被應(yīng)用于乳腺良性病灶的診斷和治療。當(dāng)需要切除的乳腺腫物數(shù)量增多時(shí)，Mammotome微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)時(shí)間也會(huì)隨之延長(zhǎng)，術(shù)中出血量會(huì)相應(yīng)增加[7]。因此，在多發(fā)乳腺良性腫物治療中，與美乳切口手術(shù)相比，Mammotome微創(chuàng)手術(shù)是否仍然存在安全性、時(shí)效性方面的優(yōu)勢(shì)一直備受關(guān)注。

張艷君等[8]對(duì)于經(jīng)濟(jì)許可、美容要求高、無(wú)手術(shù)絕對(duì)禁忌證的多發(fā)乳腺腫物患者建議采用Mammotome微創(chuàng)手術(shù)，并證實(shí)其效果好、微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，值得推廣。陳育展等[9]通過(guò)對(duì)微創(chuàng)旋切系統(tǒng)（安珂）與乳暈弧形切除術(shù)治療多發(fā)乳腺小結(jié)節(jié)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)旋切系統(tǒng)的手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量較少、安全性較高，能夠提高患者滿意度。本研究顯示，當(dāng)單側(cè)乳房切除腫物<5枚時(shí)，微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間均較美乳切口手術(shù)縮短;當(dāng)單側(cè)乳房切除腫物≥5枚時(shí)，微創(chuàng)手術(shù)在手術(shù)時(shí)間上并沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)。隨著單側(cè)乳房切除腫物數(shù)量增多，手術(shù)時(shí)間會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)，術(shù)中出血量也會(huì)增加[7]。但無(wú)論單側(cè)乳房切除腫物數(shù)量有多少，微創(chuàng)手術(shù)與美乳切口手術(shù)在術(shù)中出血量方面無(wú)明顯差異。另外，陳士彬等[10]研究表明，行微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后血清CRP水平較開放組更低，說(shuō)明微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)激炎性反應(yīng)較小，對(duì)患者早期恢復(fù)與預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有積極意義。本研究結(jié)果顯示，行微創(chuàng)手術(shù)患者的術(shù)后換藥次數(shù)、切口愈合時(shí)間均優(yōu)于美乳切口手術(shù)患者;此外，切口愈合時(shí)間與單側(cè)乳房切除腫物數(shù)量無(wú)關(guān)。因此在手術(shù)操作、恢復(fù)和創(chuàng)傷方面，Mammotome微創(chuàng)手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后換藥次數(shù)少、切口愈合快的優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于單側(cè)乳房切除腫物<5枚患者。

出血是反映Mammotome微創(chuàng)手術(shù)安全性的重要指標(biāo)之一，術(shù)后出血/殘腔血腫、皮膚瘀斑均與出血有關(guān)，出血限制了微創(chuàng)手術(shù)在乳腺良性疾病中的應(yīng)用。Huo等[11]發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)手術(shù)后血腫與切除腫物直徑（≥2.5 cm）、切除腫物數(shù)量（一側(cè)乳房切除數(shù)量≥2個(gè)）和繃帶（壓迫時(shí)間<12 h）密切相關(guān)。微創(chuàng)手術(shù)后出血的原因：不能像開放手術(shù)一樣進(jìn)行縫合止血;未對(duì)多發(fā)乳腺腫物先手術(shù)的殘腔進(jìn)行及時(shí)止血;手術(shù)結(jié)束時(shí)未將所有的積血吸出;術(shù)后彈力繃帶包扎不準(zhǔn)確和壓迫時(shí)間不夠;患側(cè)過(guò)早運(yùn)動(dòng)等[12]。本研究顯示，觀察組術(shù)后2 d出血/殘腔血腫、皮膚瘀斑發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組，但術(shù)后1個(gè)月殘腔血腫和皮膚瘀斑均可自行吸收，與對(duì)照組無(wú)明顯差異。因此，可以從控制切除腫瘤直徑和范圍、提高超聲波分辨率、縮短手術(shù)持續(xù)時(shí)間、及時(shí)有效壓迫術(shù)中與術(shù)后創(chuàng)面、術(shù)后48 h拆繃帶、術(shù)后2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)等角度對(duì)術(shù)后出血加以預(yù)防[5，8，11-12]。術(shù)后出血可作為殘留異常細(xì)胞的儲(chǔ)庫(kù)，可能是微創(chuàng)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的潛在原因[13-14]。因同時(shí)切除多個(gè)腫物而引起液體集中殘腔面積增大和因周圍皮膚或腺體水腫引起超聲視野不清晰均可能干擾對(duì)切除部位殘留病變的評(píng)估，故手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于需要足夠的時(shí)間進(jìn)行術(shù)后有效壓迫和保持術(shù)中、術(shù)后超聲視野清晰。

Mammotome微創(chuàng)手術(shù)是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的專科手術(shù)，需要醫(yī)生有明顯的學(xué)習(xí)曲線（至少20例乳房活檢手術(shù)經(jīng)歷）[15]。因此，本研究中的手術(shù)操作均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成。腫物完全切除和微創(chuàng)刀頭大小沒(méi)有顯著關(guān)聯(lián)[16]。本研究選擇8 -Gauge刀頭，能夠達(dá)到切割次數(shù)少，對(duì)乳腺損傷小，手術(shù)時(shí)間短，切口愈合快，切口感染率低且不影響乳房外形的目的。Ding等[17]通過(guò)Meta分析得出，對(duì)于3 cm以下的乳房良性腫瘤，微創(chuàng)與開放手術(shù)并發(fā)腫瘤殘留率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究同樣在控制切除腫物直徑的條件下，發(fā)現(xiàn)兩組腫瘤局部原位復(fù)發(fā)率或新病灶復(fù)發(fā)率無(wú)差異。

綜上所述，對(duì)于單側(cè)乳房切除腫物<5枚的多發(fā)乳腺良性腫物患者而言，Mammotome微創(chuàng)手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后換藥次數(shù)少、切口愈合快、不增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)。Povoski[18]甚至認(rèn)為，Mammotome微創(chuàng)技術(shù)是一種開放手術(shù)的替代方案，具有可行性。但本研究具有一定局限性，還需要更大樣本量來(lái)證實(shí)以上結(jié)論，以及需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。

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（收稿日期：2020-03-10） （本文編輯：李盈）