石章娥 趙家亮 劉元

【摘要】 目的：探討胸部物理治療對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）昏迷患者肺部感染的影響。方法：選擇2018年1月-2019年6月湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的80例昏迷合并肺部感染患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各40例，對(duì)照組采用常規(guī)治療方案，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行胸部物理治療干預(yù)，對(duì)比兩組治療前后外周血白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、氧合指數(shù)、臨床肺部感染評(píng)分（clinical pulmonary infection score，CPIS）和治療效果。結(jié)果：治療后兩組外周血WBC計(jì)數(shù)、CRP、CPIS均低于治療前，氧合指數(shù)均高于治療前，且觀察組指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療總有效率為70.00%，高于對(duì)照組的42.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：胸部物理治療可提高重癥醫(yī)學(xué)科昏迷患者肺部感染治療效果，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 胸部物理治療 重癥醫(yī)學(xué)科 肺部感染 昏迷

[Abstract] Objective： To explore the effect of chest physiotherapy on pulmonary infection of comatose patients in intensive care unit. Method： From January 2018 to June 2019， 80 comatose patients with pulmonary infection admitted to the intensive care unit of Xiangya Hospital were selected， and were randomly divided into the control group and the observation group according to the random number table， with 40 cases in each group. The control group was treated with routine therapy， and the observation group was treated with chest physiotherapy on the basis of routine therapy. The white blood cell （WBC） count， C-reactive protein （CRP）， oxygenation index and clinical pulmonary infection score （CPIS） of the two groups before and after treatment were compared. The effective rate of the two groups were compared after treatment. Result： After treatment， the WBC count of peripheral， bloodand CRP， CPIS of the two groups were lower than those before treatment， the oxygenation index was higher than that before treatment， and the indexes of the observation group were better than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The effective rate of the observation group was 70.00%， higher than 42.50% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Chest physiotherapy can improve the total effective rate of the treatment of pulmonary infection in comatose patients in the intensive care unit， it is worthy to spread in clinic.

[Key words] Chest physiotherapy Intensive care unit Pulmonary infection ComaFirst-authors address： Yangtze University， Jingzhou 434023， China

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，搶救技術(shù)的提高，重癥醫(yī)學(xué)科（Intensive Care Unit，ICU）中昏迷患者越來越多，昏迷患者往往伴有呼吸功能減退和意識(shí)障礙，往往會(huì)并發(fā)肺部感染，肺部感染為其最常見的并發(fā)癥之一[1]，發(fā)生率高達(dá)71%[2]，且多重耐藥發(fā)生率高[3]，肺部感染是導(dǎo)致ICU昏迷患者臨床治愈率降低、住院治療時(shí)間被迫延長、醫(yī)療費(fèi)用增加的一個(gè)重要因素，也是引起ICU昏迷患者預(yù)后不良甚至死亡的一個(gè)常見原因。在臨床中，對(duì)重癥昏迷患者肺部感染的治療以藥物治療為主，即使根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素，但有時(shí)肺部感染的控制并不理想，還有可能會(huì)引起ICU患者肺部感染細(xì)菌耐藥率不斷增加，藥物聯(lián)合其他干預(yù)方式用于防治ICU昏迷患者肺部感染成為研究熱點(diǎn)，早在1901年Ewart[4]報(bào)道了胸部物理治療用于肺部感染的防治，大量研究證實(shí)胸部物理治療已應(yīng)用于各類患者肺部感染的防治[5]，由于重癥昏迷患者病情較重，且伴有意識(shí)障礙，患者無法配合及表達(dá)自己的主觀感受，胸部物理治療應(yīng)用于重癥昏迷患者的有效性和安全性尚不確定，加之重癥醫(yī)學(xué)科中醫(yī)護(hù)及康復(fù)治療人員相對(duì)缺乏，將胸部物理治療應(yīng)用于重癥昏迷患者研究不多，筆者選擇2018年1月-2019年6月湘雅醫(yī)院ICU內(nèi)昏迷合并肺部感染患者80例，擬研究胸部物理治療對(duì)ICU昏迷患者肺部感染治療的影響，分析胸部物理治療對(duì)重癥昏迷患者肺部感染治療的有效性，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2019年6月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICU收治的昏迷合并肺部感染患者80例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）昏迷時(shí)間持續(xù)24 h以上，格拉斯哥（Glasgow coma scale，GCS）昏迷評(píng)分6～10分;（2）符合肺部感染病原學(xué)診斷和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①胸部影像學(xué)示新發(fā)或進(jìn)展性實(shí)變、浸潤或磨玻璃影;②體溫高于38 ℃;③氣道內(nèi)有膿性分泌物;④外周血WBC計(jì)數(shù)高于10×109/L或低于4×109/L[6-7]。符合①及②～④中的兩項(xiàng)或三項(xiàng)，且除外肺結(jié)核、腫瘤、ARDS、肺不張、肺栓塞、支氣管擴(kuò)張等。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前已確診有肺部感染、合并其他感染，進(jìn)行機(jī)械通氣;入院前合并有慢性心肺功能不全、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張等慢性呼吸系統(tǒng)疾病;新近發(fā)生心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛;有咯血、未處理的氣胸、胸部外傷、惡性腫瘤，裝有心臟起搏器;顱內(nèi)壓≥200 mm H2O，有自身免疫性疾病;妊娠、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各40例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

對(duì)照組采用抗感染、化痰、對(duì)癥支持治療，營養(yǎng)支持，濕化霧化，翻身拍背常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理等治療方案。

觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上進(jìn)行以下胸部物理治療干預(yù)。（1）氣道廓清技術(shù)。①體位引流。根據(jù)患者肺部影像學(xué)檢查結(jié)果及聽診采用利于痰液流入大支氣管和氣管排出的體位進(jìn)行體位引流。②被動(dòng)自主引流。采用松動(dòng)、聚集、排出等被動(dòng)自主引流技術(shù)將患者的痰液排出。③被動(dòng)咳嗽訓(xùn)練。治療人員用大拇指指腹快速推壓刺激患者環(huán)狀軟骨下緣，刺激患者產(chǎn)生咳嗽的動(dòng)作，20 min/次，2次/d。（2）神經(jīng)生理促進(jìn)技術(shù)。采用持續(xù)壓迫法、口周刺激法、胸腹聯(lián)合收縮、前拉底部抬舉法等胸部神經(jīng)生理促進(jìn)技術(shù)刺激及增強(qiáng)患者的呼吸運(yùn)動(dòng)，15 min/次，2次/d。（3）體外膈肌起搏治療。采用廣州雪利昂生物科技有限公司產(chǎn)便攜式膈肌起搏器，脈沖頻率40 Hz，起搏次數(shù)12次/min，刺激強(qiáng)度12個(gè)單位，刺激時(shí)間20 min/次，2次/d。胸部物理治療過程中密切關(guān)注患者心電監(jiān)護(hù)，當(dāng)呼吸頻率>30次/min，血氧飽和度<0.90，心率明顯下降或心率>120次/min，血壓明顯增高或下降時(shí)則暫停治療，兩組以10 d作為1個(gè)療程，1個(gè)療程結(jié)束時(shí)進(jìn)行療效評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組治療前后外周白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、臨床肺部感染評(píng)分（Clinical pulmonary infection score，CPIS）及治療總有效率。CPIS根據(jù)12 h平均體溫值、外周血WBC計(jì)數(shù)、24 h氣道分泌物吸出量及性狀、氧合指數(shù)、氣道吸出物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和肺部影像學(xué)6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，總分12分，與肺部感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，分值越高，肺部感染程度越嚴(yán)重，患者預(yù)后越差[8]，當(dāng)≤6分時(shí)可酌情考慮停用抗生素。療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：治療10 d后，參照醫(yī)院獲得性肺炎診療指南及《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)重癥肺部感染療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、肺部影像學(xué)檢查、病原學(xué)檢查進(jìn)行療效評(píng)估，分為治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效4個(gè)等級(jí)，治愈：咳嗽咳痰等肺部感染癥狀完全消失，WBC、中性粒細(xì)胞、超敏CRP等實(shí)驗(yàn)室檢查正常，肺部影像學(xué)示肺部感染病灶消失，痰菌檢測(cè)為陰性;顯效：癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、肺部影像學(xué)檢查、病原學(xué)檢查中有1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常;好轉(zhuǎn)：達(dá)到顯效指標(biāo)1～2項(xiàng);無效：治療后肺部感染癥狀未改善，甚至加重，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常，肺部影像學(xué)感染病灶沒有消失，甚至范圍增加，痰菌檢測(cè)結(jié)果陽性[9-10]?？傆行?（治愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后WBC、CRP、CPIS和氧合指數(shù)比較

治療前兩組WBC、CRP、CPIS及氧合指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組外周血WBC計(jì)數(shù)、CRP、CPIS均低于治療前，氧合指數(shù)均高于治療前，且觀察組指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組治療總有效率比較

觀察組治療總有效率為70.00%，高于對(duì)照組的42.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

昏迷是由于各種原因?qū)е履X上行激活系統(tǒng)或大腦皮層結(jié)構(gòu)生理損傷而引起的嚴(yán)重意識(shí)障礙，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，在臨床中昏迷患者越來越常見，昏迷患者往往處于絕對(duì)臥床狀態(tài)，對(duì)于昏迷患者除了要積極治療原發(fā)病，處理引起患者昏迷的原發(fā)因素外，還要積極防治各類并發(fā)癥，肺部感染是ICU昏迷患者最為常見并發(fā)癥之一，ICU昏迷患者一旦發(fā)生肺部感染，提高了臨床治療的難度，影響患者預(yù)后，甚至危及患者生命。

昏迷患者肺部感染的發(fā)生與原發(fā)病、患者機(jī)體免疫力下降、侵入性操作、手和空氣污染等因素有關(guān)外，還與昏迷患者痰液潴留和呼吸功能減退密切相關(guān)，昏迷患者由于意識(shí)功能障礙，各方面的生理功能減退，呼吸減弱、咳嗽反射減退或消失[11]，氣道纖毛清除能力降低，使呼吸道內(nèi)的痰液難以排出，痰液的聚集和潴留為微生物的繁殖創(chuàng)造了條件[12]，成為細(xì)菌的良好培養(yǎng)基。昏迷患者往往處于絕對(duì)臥床狀態(tài)[13-14]，大多處于臥位，受體位的影響，肺部通氣血流發(fā)生改變，胸廓活動(dòng)度下降，進(jìn)一步引起患者呼吸功能減退，呼吸模式改變，患者氣道廓清能力進(jìn)一步下降，呼吸肌肌力減退，不能進(jìn)行有效咳嗽，進(jìn)一步加重患者呼吸功能紊亂，痰液潴留，使肺部感染遷延不愈，產(chǎn)生多重耐藥，炎性滲出產(chǎn)生胸腔積液，引起肺不張及肺膨脹不全，甚至痰栓形成，導(dǎo)致呼吸衰竭，危及患者生命，因此除藥物治療外，采取能促進(jìn)患者痰液排出，增強(qiáng)患者氣道廓清能力和呼吸功能的治療方法尤為重要[15]，同時(shí)也是促進(jìn)患者肺部感染好轉(zhuǎn)及防止進(jìn)一步惡化的重要治療部分。

在本研究中，觀察組采用常規(guī)治療聯(lián)合胸部物理治療，減少了誘發(fā)和加重肺部感染的危險(xiǎn)因素，治療后，觀察組各炎性指標(biāo)、CPIS、氧合指數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組，治療總有效率高于對(duì)照組，說明胸部物理治療對(duì)昏迷患者肺部感染治療有效，胸部物理治療是一種非藥物治療方式，以手法和體位調(diào)整患者呼吸及氣道廓清技巧，利用機(jī)械力量使呼吸道內(nèi)分泌物松動(dòng)并排出體外，達(dá)到改變患者通氣功能，增強(qiáng)肌力，松動(dòng)痰液，誘發(fā)和增強(qiáng)患者咳嗽能力，清除氣道分泌物，降低氣道阻力、促進(jìn)肺膨脹的治療手段[16]。胸部物理治療方法包括增強(qiáng)患者呼吸深度和呼吸肌力的呼吸技術(shù)、促進(jìn)患者痰液排出的氣道廓清技術(shù)及一些應(yīng)用于刺激呼吸的理療方法等。大量研究證實(shí)胸部物理治療對(duì)ICU患者肺部感染具有很好的防治效果，但選取的病例大多不是昏迷患者，胸部物理治療應(yīng)用于ICU中昏迷患者肺部感染防治的報(bào)道不多[17]。

對(duì)于昏迷患者，胸部物理治療的方法主要包括神經(jīng)生理促進(jìn)技術(shù)、氣道廓清技術(shù)和體外膈肌起搏治療，神經(jīng)生理促進(jìn)技術(shù)通過刺激患者神經(jīng)肌肉及本體感覺，能增強(qiáng)患者呼吸深度，體外膈肌起搏治療通過脈沖電流刺激膈神經(jīng)，引起膈肌收縮，增強(qiáng)膈肌收縮功能，擴(kuò)大膈肌的移動(dòng)范圍，增強(qiáng)及改善患者的通氣功能[18]，神經(jīng)生理促進(jìn)技術(shù)及體外膈肌起搏治療都有促進(jìn)及增強(qiáng)患者呼吸運(yùn)動(dòng)的作用，呼吸運(yùn)動(dòng)的增強(qiáng)有利于改善患者通氣功能，以及氣流的增加有利于痰液的排出。氣道廓清技術(shù)有利于增強(qiáng)患者氣道廓清的能力，有利患者痰液的排出，體位引流、被動(dòng)自主引流及被動(dòng)咳嗽訓(xùn)練等氣道廓清技術(shù)可應(yīng)用于昏迷患者，體位引流通過采取合適的體位，利用重力的原理將患者呼吸道內(nèi)的痰液排出，被動(dòng)自主引流的氣道廓清技術(shù)通過控制氣流的原理促進(jìn)患者痰液的排出[19]，防止痰液在肺部聚集，減慢細(xì)菌在肺內(nèi)的繁殖速度。

總之，胸部物理治療可提高ICU昏迷患者肺部感染的治療效果，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-03-18） （本文編輯：馬竹君）