閔定花

內(nèi)科危重癥患者起病急，迅速出現(xiàn)明顯癥狀，甚至發(fā)生昏迷、心力衰竭、大出血等危害生命的嚴(yán)重癥狀［1］。因此，尋求一套科學(xué)、有效的護(hù)理管理模式，在最佳的時(shí)間段實(shí)施規(guī)范、合理、快捷的救護(hù)，可以提高救治成功率，降低患者病死率。三維護(hù)理管理模式是以時(shí)間為橫軸，以病情評(píng)估、救治護(hù)理、醫(yī)護(hù)人員陪同檢查、心理疏導(dǎo)、健康教育等為縱軸的新型護(hù)理模式［2］。本院內(nèi)科2016年1月開始采用三維護(hù)理管理模式進(jìn)行內(nèi)科危重癥患者的護(hù)理，取得了良好的效果，具體報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月本院內(nèi)科危重癥患者200例，將2016年1月至12月100例患者設(shè)為對(duì)照組，2017年1月至12月100例患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組中男55例，女45例；年齡39～89歲，平均（55.6±9.8）歲；疾病類型：心力衰竭24例，高血壓腦溢血20例，慢性肺源性心臟病呼吸衰竭30例，上消化道出血19例，尿毒癥3例，病因不明4例。觀察組中男57例，女43例；年齡38～91歲，平均（54.9±10.4）歲；疾病類型：心力衰竭20例，高血壓腦溢血23例，慢性肺源性心臟病呼吸衰竭35例，上消化道出血17例，尿毒癥2例，病因不明3例。兩組患者性別、年齡、疾病類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用危重癥患者常規(guī)護(hù)理，觀察組采用三維護(hù)理管理模式進(jìn)行護(hù)理。三維護(hù)理管理模式包括邏輯維（護(hù)士在護(hù)理工作中處理問題的思維過程）、時(shí)間維（護(hù)理工作的進(jìn)展速度）、知識(shí)維（醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握程度）［3］。具體方法：護(hù)理部負(fù)責(zé)查閱資料，制作一套關(guān)于三維護(hù)理管理模式的培訓(xùn)課件，組織相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并進(jìn)行考試。安排資深護(hù)理人員批閱考卷，找出共性問題，再次組織培訓(xùn)。并把培訓(xùn)內(nèi)容發(fā)放至護(hù)理人員微信群，要求護(hù)理人員反復(fù)學(xué)習(xí)，熟練掌握。（1）邏輯維的管理。通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行批判性思維的培養(yǎng)，改善護(hù)理人員對(duì)危重癥患者的護(hù)理邏輯思維［4］。培養(yǎng)護(hù)理人員邏輯化思維方式［5］。在護(hù)理學(xué)科中，將護(hù)理問題解決方法的反思及推理過程定義為批判性思維，包括全面回憶、調(diào)查、創(chuàng)新思維、慣性思維、懂得如何思考［6］。①全面回憶：護(hù)理人員根據(jù)自己經(jīng)歷過的危重癥患者護(hù)理過程進(jìn)行回憶性總結(jié)，分析護(hù)理過程中存在的失誤環(huán)節(jié)及影響搶救護(hù)理進(jìn)程的各種因素。②調(diào)查：調(diào)閱以往內(nèi)科危重癥患者的住院病歷，進(jìn)行分析，查找護(hù)理工作中導(dǎo)致延誤救治的護(hù)理行為，分析行為產(chǎn)生的原因。③創(chuàng)新思維：要求護(hù)理人員積極查閱文獻(xiàn)資料，學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外危重癥患者護(hù)理的新舉措，結(jié)合實(shí)際情況，改善危重癥患者搶救護(hù)理流程。④慣性思維：將改善后的護(hù)理流程進(jìn)行量化、規(guī)范化，形成符合本院危重癥患者的護(hù)理流程與護(hù)理指引，再進(jìn)行整體培訓(xùn)，反復(fù)強(qiáng)化新形成的護(hù)理流程及規(guī)范化操作步驟，促使形成有效的慣性思維和行為模式。⑤懂得如何思考：設(shè)計(jì)各種危重癥患者病情變化的模擬場(chǎng)景，引導(dǎo)護(hù)理人員在面對(duì)突發(fā)情況時(shí)第一時(shí)間主動(dòng)思考，并形成多種積極救護(hù)的方案，迅速確認(rèn)最佳方案，并在護(hù)理過程中能合理調(diào)整。護(hù)理人員應(yīng)用準(zhǔn)確的邏輯思維方式，對(duì)危重癥患者可能出現(xiàn)的病情突變有預(yù)見性認(rèn)識(shí)，充分認(rèn)識(shí)到患者潛在的病情發(fā)展，一旦出現(xiàn)，立即組織搶救。護(hù)理工作中邏輯化思維方式的應(yīng)用能提高患者的搶救成功率。（2）時(shí)間維的管理。時(shí)間維是指重視危重癥患者的護(hù)理時(shí)間管理，提高工作效率［7］。護(hù)理人員在危重癥患者搶救護(hù)理中注重時(shí)間的重要性，分清工作的先后順序，充分利用有效的時(shí)間對(duì)危重癥患者進(jìn)行救治。根據(jù)時(shí)間維制定規(guī)范的搶救流程，組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救模擬演練，按照規(guī)定時(shí)間完成各項(xiàng)操作。并有預(yù)見性的護(hù)理準(zhǔn)備工作。如對(duì)呼吸處于平穩(wěn)狀態(tài)的患者在床邊準(zhǔn)備好吸氧裝置，以便胸悶、呼吸急促時(shí)立即給予吸氧，縮短應(yīng)診時(shí)間；對(duì)心力衰竭的患者，在床邊準(zhǔn)備好搶救車，備好搶救藥品和搶救儀器；需要進(jìn)行檢查的患者，清醒者做好檢查前的宣教工作，使患者充分認(rèn)識(shí)檢查的目的、意義，配合檢查，并提前聯(lián)系好檢查科室，作好檢查準(zhǔn)備。在檢查途中做好監(jiān)護(hù)，預(yù)防病情突然變化，使每次檢查均能以最快的速度完成。在檢查治療的每個(gè)環(huán)節(jié)做到無縫銜接。利用合理高效的時(shí)間維管理模式能有效縮短搶救應(yīng)診反應(yīng)時(shí)間，提高搶救成功率。（3）知識(shí)維的管理。內(nèi)科危重癥患者大多病情進(jìn)展快、預(yù)后差?；颊呒凹覍贂?huì)出現(xiàn)緊張、恐懼等情緒變化。護(hù)理人員要及時(shí)掌握他們的心理反應(yīng)，與其進(jìn)行有效的溝通，并應(yīng)用移情護(hù)理，給患者及家屬更多的人文關(guān)懷，盡量滿足他們的合理要求，增強(qiáng)他們對(duì)護(hù)士的信任感。并善于做好家屬的思想工作，巧妙的應(yīng)用語言溝通技巧緩解家屬的緊張情緒，減少對(duì)患者的不良刺激。此外，醫(yī)院利用多種方式促使護(hù)理人員學(xué)習(xí)心理學(xué)、倫理學(xué)及人文醫(yī)學(xué)等方面的知識(shí)，提升知識(shí)水平，全方位為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)及健康教育。如護(hù)理心力衰竭的患者要使其認(rèn)識(shí)到保持絕對(duì)臥床休息的重要性，告知其飲食應(yīng)該清淡且容易消化，有水腫時(shí)定時(shí)翻身，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，同時(shí)注意保暖，避免受涼，預(yù)防感染。在用藥方面指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，避免自行增減藥量，觀察藥效的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，同時(shí)要密切觀察患者的病情變化和心力衰竭的進(jìn)展程度。護(hù)理腦溢血患者，注意喝水時(shí)不宜急，以免嗆入氣道，給予翻身拍背,以防呼吸道感染，經(jīng)常予以按摩四肢，以免肌肉萎縮?；杳曰颊哳^偏向一側(cè)，避免誤吸，并密切觀察生命體征的變化。尿毒癥患者要控制好誘發(fā)因素，像高血壓，糖尿病等，飲食要注意優(yōu)質(zhì)低蛋白，并密切觀察尿量的變化。上消化道出血患者，首先觀察測(cè)量血壓將患者平躺，下肢抬高，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，以免嘔血時(shí)導(dǎo)致窒息，并快速補(bǔ)充血容量，注意保暖，給予吸氧，止血治療。知識(shí)維的應(yīng)用明顯提升了護(hù)理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者搶救應(yīng)診反應(yīng)時(shí)間（護(hù)士發(fā)現(xiàn)病情變化到組織搶救的時(shí)間）、患者搶救成功率、護(hù)理缺陷發(fā)生數(shù)、住院時(shí)間（患者入院至病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院的時(shí)間）、滿意度（采用本院自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷對(duì)護(hù)理滿意度進(jìn)行評(píng)估，滿分100分，80～99分為非常滿意，60～79分為一般滿意，＜60分為不滿意）等危重癥患者護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.2統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者搶救應(yīng)診反應(yīng)時(shí)間、住院天數(shù)比較 見表1。

表1 兩組患者搶救應(yīng)診反應(yīng)時(shí)間、住院天數(shù)比較（）

表1 兩組患者搶救應(yīng)診反應(yīng)時(shí)間、住院天數(shù)比較（）

組別 n 搶救平均應(yīng)診反應(yīng)時(shí)間（min） 住院天數(shù)（d）觀察組 100 12.4±5.3 7.5±0.4對(duì)照組 100 19.2±3.8 9.3±0.3 t值 136.00 36.00 P值 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組患者護(hù)理搶救質(zhì)量指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組患者護(hù)理搶救質(zhì)量指標(biāo)比較［n（%）］

2.3 隨訪 通過治療病情穩(wěn)定后，主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士制定康復(fù)治療和護(hù)理方案，將患者轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院進(jìn)一步康復(fù)治療，1周后責(zé)任護(hù)士電話隨訪指導(dǎo)后續(xù)康復(fù)計(jì)劃并跟蹤效果，直到完全康復(fù)。

3 討論

內(nèi)科危重癥患者常具有年齡大、并發(fā)癥多、病情發(fā)展迅速、營(yíng)養(yǎng)狀況差、自身免疫力低下的特點(diǎn)。需要護(hù)理人員在第一時(shí)間掌握患者的病情信息并及時(shí)組織搶救。護(hù)理人員在救治護(hù)理過程中解決復(fù)雜性護(hù)理問題的進(jìn)程、護(hù)理知識(shí)和技能的掌握及落實(shí)能力直接關(guān)系到患者的搶救成功率。傳統(tǒng)的護(hù)理模式是護(hù)士被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑，缺乏主觀能動(dòng)性，無統(tǒng)一的模式。采用三維護(hù)理管理模式后，使護(hù)理人員在工作中緊扣邏輯、時(shí)間、知識(shí)三個(gè)維度，抓住了危重癥患者護(hù)理中存在的問題重點(diǎn)，使三者有效配合，克服了傳統(tǒng)護(hù)理模式的不足，提升了護(hù)理水平。

三維護(hù)理管理模式能縮短內(nèi)科危重癥患者的應(yīng)診反應(yīng)時(shí)間，減少住院天數(shù)。傳統(tǒng)的護(hù)理模式是護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者病情變化，通知醫(yī)生，醫(yī)生判斷病情，組織搶救；三維護(hù)理管理模式是以時(shí)間維作為主導(dǎo)作用，護(hù)士巡視病房1次/h，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，同時(shí)通知醫(yī)生，立即組織搶救，縮短了應(yīng)急搶救的應(yīng)診反應(yīng)時(shí)間 。實(shí)施三維護(hù)理管理模式后，觀察組在搶救應(yīng)診反應(yīng)時(shí)間方面明顯短于對(duì)照組，觀察組住院天數(shù)明顯短于對(duì)照組。由此可見，三維護(hù)理管理模式能使護(hù)理人員注重對(duì)時(shí)間重要性的認(rèn)識(shí)，重視時(shí)間在救治中的作用，分清護(hù)理工作的時(shí)間段，確?；颊咴谟行У臅r(shí)間段得到最高效的救治護(hù)理。其次邏輯維是三維護(hù)理管理模式中的核心元素，通過對(duì)護(hù)理人員邏輯思維方式的培養(yǎng)，能在應(yīng)對(duì)危重癥患者的搶救工作中迅速找到搶救工作的重點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問題所在，及時(shí)搶救患者，減少危重癥患者的死亡率。此外，知識(shí)維提升了護(hù)士在護(hù)理、人文、倫理等方面的知識(shí)水平，是確保時(shí)間維和邏輯維有效應(yīng)用的關(guān)鍵。所以三者結(jié)合能明顯提高護(hù)理工作效率。

三維護(hù)理管理模式能提高內(nèi)科危重癥患者的救治護(hù)理質(zhì)量。本資料結(jié)果顯示，實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理，護(hù)理缺陷發(fā)生率為9.0%，患者搶救成功率為71.0%，患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度為88.0%；實(shí)施三維護(hù)理管理后，護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力得到了提升，懂得應(yīng)用邏輯思維對(duì)問題進(jìn)行及時(shí)的分析、總結(jié)、反思。強(qiáng)化了對(duì)危重癥患者的應(yīng)急處置能力，并提高了護(hù)士的協(xié)調(diào)溝通能力，穩(wěn)定了患者及家屬的情緒，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心［8］。使護(hù)理缺陷發(fā)生率降至2.0%，患者搶救成功率提升至80.0%，患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度提高至98.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。體現(xiàn)了三維護(hù)理管理模式的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，三維護(hù)理管理模式是以邏輯維、時(shí)間維、知識(shí)維三方面著手緊密聯(lián)系，解決護(hù)理工作中的常見問題［9］。使護(hù)理工作從被動(dòng)轉(zhuǎn)化為主動(dòng)。使護(hù)理人員在患者病情變化時(shí)及時(shí)采取有效的措施，為患者提供全方位的護(hù)理。減少了護(hù)理缺陷的發(fā)生，提高了搶救成功率，也提升了患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度，值得在臨床推廣應(yīng)用。