鐘明霞，傅聿銘，吳萬慶，王變麗

鄭州大學第五附屬醫(yī)院1胃腸甲狀腺外科，2血管外科，鄭州450052

結腸癌是臨床上較常見消化道惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率均較高。結腸癌根治術是治療結腸癌的有效方法，可有效改善患者病情和生活質量。由于術前常規(guī)禁食、惡病質狀態(tài)及手術應激等均會影響患者消化道功能。研究顯示，20%～80%的結腸癌患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，增加術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，且嚴重影響術后康復和生活質量，因此，術后對結腸癌患者進行腸道營養(yǎng)支持很有必要[1]。目前，腸內營養(yǎng)在改善小腸黏膜屏障功能、促進腸道功能恢復方面作用明顯，在臨床上應用廣泛[2]。但對于結腸癌根治術后腸內營養(yǎng)治療的時機尚無統(tǒng)一標準，仍存在爭議。本研究旨在探討術后早期營養(yǎng)支持對結腸癌根治術患者營養(yǎng)狀態(tài)和恢復的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年5月至2019年5月鄭州大學第五附屬醫(yī)院收治的84例結直腸癌根治術患者。納入標準：①均經過細胞學、病理學等檢查確診為原發(fā)性結腸癌，符合《實用腫瘤內科學》中關于結腸癌的診斷標準[3]；②患者為初次就診，預計生存期＞6個月；③均滿足腸內營養(yǎng)適應證，預計術后住院治療≥2周。排除標準：①術前1周出現(xiàn)感染征象；②合并心腎肝功能不全；③營養(yǎng)風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）評分≥5分。隨機數(shù)字表法將84例結直腸癌患者隨機分為研究組和對照組，每組42例，研究組患者結腸癌根治術后12 h開始腸內營養(yǎng)支持治療，對照組患者結腸癌根治術后48 h開始腸內營養(yǎng)支持治療。研究組男24例，女18例；年齡42～61歲，平均（50.7±4.3）歲；病理類型：盲腸癌8例，升結腸癌20例，肝區(qū)結腸癌14例；Dukes分期：A期13例，B期18例，C期11例。對照組男22例，女20例；年齡38～63歲，平均（49.7±4.5）歲；病理類型：盲腸癌11例，升結腸癌18例，肝區(qū)結腸癌13例；Dukes分期：A期11例，B期17例，C期14例。兩組患者的性別、年齡、病理類型和Dukes分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準，所有患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 營養(yǎng)支持方法

兩組結腸癌根治術后患者均接受腸內營養(yǎng)支持治療，術前放置液囊空腸導管I-A型，術中將導管營養(yǎng)管拉到空腸，將營養(yǎng)管外端固定在鼻處，置入體內長度85～95 cm。研究組患者于術后12 h進行腸內營養(yǎng)支持，對照組患者于術后48 h進行。腸內營養(yǎng)具體操作：第1天，5%葡萄糖注射液250 ml泵注，流速20～25 ml；第2天，稀釋短肽型營養(yǎng)液500 ml泵注，流速25～30 ml；第3天，全濃度短肽型營養(yǎng)混懸液 1000 ml泵注，流速 30～35 ml；第 4～7天，短肽型或整蛋白型營養(yǎng)液泵注，1000 kcal/24 h，適量添加清流食；第8天停止腸內營養(yǎng)，給予半流質飲食和口服營養(yǎng)液。腸內營養(yǎng)支持遵循循序漸進原則，量由少到多，濃度由低到高，速度由慢到快。每次泵注完成后采用25 ml生理鹽水沖洗營養(yǎng)管，輸注中每4 h需沖洗1次，以確保管腔通暢。營養(yǎng)泵控制均由經過培訓的專職人員操作，所有患者的腸內營養(yǎng)液現(xiàn)用現(xiàn)配。

1.3 觀察指標

比較兩組結腸癌根治術后患者消化道功能恢復情況，包括術后腸鳴音恢復、肛門排氣、經口進食、術后排便等。術前、術后第8天抽取兩組患者外周靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測兩組患者的營養(yǎng)指標，包括血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白及轉鐵蛋白。比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、腹腔感染、吻合口瘺及排空障礙。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件對所有數(shù)據進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 消化道功能恢復情況比較

研究組患者術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、經口進食時間、術后排便時間均明顯短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者術后消化道功能恢復指標的比較（d，±s）

表1 兩組患者術后消化道功能恢復指標的比較（d，±s）

注：*與對照組比較，P＜0.01

指標 研究組（n=42） 對照組（n=42）腸鳴音恢復時間肛門排氣時間經口進食時間術后排便時間2.94±0.55*3.25±1.10*6.06±1.10*5.58±1.30*3.32±0.60 4.34±1.05 6.94±1.07 6.20±1.25

2.2 手術前后營養(yǎng)狀態(tài)指標比較

術后第8天，對照組患者血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均低于手術前，兩組患者的轉鐵蛋白水平均高于手術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后第8天，研究組患者血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白和轉鐵蛋白水平均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術前后營養(yǎng)狀態(tài)指標的比較（±s）

表2 兩組患者手術前后營養(yǎng)狀態(tài)指標的比較（±s）

注：a與本組手術前比較，P＜0.05；b與研究組術后第8天比較，P＜0.05

指標血紅蛋白（g/L）白蛋白（g/L）前白蛋白（mg/L）轉鐵蛋白（mg/L）時間手術前術后第8天手術前術后第8天手術前術后第8天手術前術后第8天研究組（n=42）130.45±12.80 129.24±11.65 37.96±2.55 36.15±2.20 148.25±15.20 152.50±16.08 109.35±19.70 161.64±18.15a對照組（n=42）130.60±12.35 121.10±13.05a b 38.05±2.40 33.80±2.05a b 149.10±13.85 144.30±14.62a b 110.02±20.16 135.70±20.29a b

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為9.52%（4/42），低于對照組患者的26.19%（11/42），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.977，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

近年來，隨著人們生活習慣和飲食結構的改變，結直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢，已成為威脅人類健康和生命安全的消化系惡性腫瘤，結腸癌發(fā)病率超過20/10萬，病死率為11/10萬[4]。世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據顯示，結腸癌已成為位居女性第2位、男性第3位的惡性腫瘤[5]。外科根治術是結腸癌的首選治療方法，因患者長期慢性消耗，術前大多存在營養(yǎng)不良，手術創(chuàng)傷、應激等增加的機體對熱量、蛋白質消耗，若術后缺乏積極有效營養(yǎng)支持會增加臟器功能和機體免疫功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，影響后續(xù)治療的實施，進而影響臨床療效和預后。因此，早期實施科學的營養(yǎng)支持對改善結腸癌根治術后患者營養(yǎng)狀況、促進消化道功能恢復有重要意義。

目前，臨床常用的腸營養(yǎng)支持方法包括腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，與腸外營養(yǎng)相比，腸內營養(yǎng)更符合胃腸道生理狀態(tài)，可很好地保護腸道黏膜屏障、維持腸道激素分泌、預防腸道內菌群移位，有利于術后腸道功能的恢復，改善和穩(wěn)定機體營養(yǎng)，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率[6-7]。此外，腸內營養(yǎng)能刺激胃腸激素和機體免疫球蛋白的分泌，改善術后患者的免疫功能，有利于患者康復。長時間應用腸外營養(yǎng)可導致腸道黏膜萎縮，增加其通透性，甚至導致免疫功能障礙、腸道內正常菌群移位而引起腸源性感染[8]。但現(xiàn)階段對于結腸癌術后是否可以早期實施腸內營養(yǎng)支持治療仍存在爭議。在結腸癌術后實施腸內營養(yǎng)時機選擇通常需要考慮以下2方面內容：①患者在恢復過程中達到腸內營養(yǎng)的標準，也就是胃腸功能可以消化和吸收腸內營養(yǎng)成分，以便保護手術應激后的胃腸道；②患者未出現(xiàn)不良胃腸道反應或嚴重并發(fā)癥，在此基礎上可盡早實施腸內營養(yǎng)以幫助患者良好恢復[9-10]。對于術后早期腸內營養(yǎng)定義就是在術后72 h內實施腸內營養(yǎng)，而現(xiàn)階段的定義是在術后24 h內或48 h內進行腸內營養(yǎng)。國內學者認為，結直腸癌根治術患者術后24 h內開始進行腸內營養(yǎng)，在5天內就能夠達到目標營養(yǎng)總量，且不增加營養(yǎng)管有關并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。侯良倫和劉德順[12]將食管癌根治術后患者分成腸內營養(yǎng)早期組和晚期組，結果表明，早期組患者術后腸道活動功能恢復時間更短，且術后白蛋白的輸注量較少，全身性炎性反應綜合征持續(xù)時間更短，吻合口瘺、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率更低，術后住院治療時間明顯縮短。研究顯示，腹部外科術后需要在胃腸功能恢復后才可進行腸內營養(yǎng)治療，但臨床研究顯示，在腹部外科術后存在胃、結直腸麻痹，但小腸功能恢復迅速，只需數(shù)個小時，胃次全切術后35 min～4 h就能夠測到胃腸道移動性運動復合波，表面胃腸功能正逐步恢復，使胃切除術后早期腸內營養(yǎng)成為可能，且早期腸內營養(yǎng)不但安全，還可促進腸道功能恢復[13]。本研究結果顯示，研究組結腸癌根治術后患者在術后24 h內進行腸內營養(yǎng)支持治療，術后營養(yǎng)指標血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白和轉鐵蛋白水平均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明術后早期腸內營養(yǎng)可有效改善和維持患者良好營養(yǎng)狀態(tài)，與上述研究結論基本一致。

進一步觀察兩組患者術后恢復情況發(fā)現(xiàn)，早期（24 h）腸內營養(yǎng)支持治療患者術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、經口進食時間、術后排便時間均顯著短于常規(guī)（48 h）后實施腸內營養(yǎng)患者，且術后切口感染、腹腔感染、吻合口瘺、排空障礙等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組患者。表明早期腸內營養(yǎng)對結腸癌根治術后患者早期康復，避免營養(yǎng)不良，預防并發(fā)癥發(fā)生均有積極的作用和影響。原因可能是小腸功能在術后迅速恢復，所應用的營養(yǎng)液符合小腸吸收特點，可被早期吸收利用，增加機體營養(yǎng)。同時，腸內營養(yǎng)所用營養(yǎng)液能夠刺激消化道恢復蠕動，更早的恢復功能，對切口愈合有促進作用[14-15]。此外，腸內營養(yǎng)支持對維持身體水電解質平衡、血糖水平更積極的緩沖效用。

綜上所述，對結腸癌根治術患者術后早期（24 h內）進行腸內營養(yǎng)優(yōu)于常規(guī)術后延期腸內營養(yǎng)（48 h后），在術后早期腸內營養(yǎng)可通過改善患者機體營養(yǎng)狀態(tài)，促進腸胃道功能恢復，以預防和減少術后各種并發(fā)癥發(fā)生，促進患者恢復，改善預后。當然術后腸內營養(yǎng)實施時機還需結合患者術后實際情況確定，不得盲目進行，需基于患者自身條件盡量早期進行營養(yǎng)支持干預，對于術后重癥患者實施腸內營養(yǎng)的時機選擇需特別注重安全性、科學性及合理性。