岳慧娟 劉芳娥 崔 艷 劉 瓊 段思柳

護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試是護(hù)理教學(xué)改革的風(fēng)向標(biāo)，從2011 年開始，護(hù)考出現(xiàn)了重大改革，考試形式由按學(xué)科劃分轉(zhuǎn)變?yōu)榘聪到y(tǒng)劃分，要求護(hù)理教學(xué)對(duì)護(hù)理專業(yè)課程進(jìn)行課程整合。另外，隨著內(nèi)鏡和微創(chuàng)等治療手段在臨床的廣泛應(yīng)用，淡化了內(nèi)外科學(xué)科的界限，要求護(hù)士不能把器官當(dāng)患者，要考慮整體性。高職護(hù)生具有在校學(xué)習(xí)時(shí)間短、開設(shè)課程多、總學(xué)時(shí)少、學(xué)習(xí)任務(wù)重的特點(diǎn)，為更好達(dá)到護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)，我院嘗試對(duì)內(nèi)外科護(hù)理學(xué)進(jìn)行課程整合，開設(shè)高職《內(nèi)外科護(hù)理學(xué)》?！鞍咐虒W(xué)法”是以案例為教學(xué)平臺(tái)，以啟迪學(xué)生的思維，培養(yǎng)其分析和解決問題能力為基本目的的一種教學(xué)方法[1]，該方法由哈佛大學(xué)法學(xué)院前院長(zhǎng)克里斯托弗·哥倫布·蘭代爾（Christopher Columbus Langdell）于1870 年提出，傳入我國(guó)已有20 余年歷史[2]?！秲?nèi)外科護(hù)理學(xué)》是護(hù)理專業(yè)一門重要的臨床課程，不僅內(nèi)容繁多，而且理論性和實(shí)踐性較強(qiáng)，成為眾多學(xué)生學(xué)習(xí)的痛點(diǎn)，而案例教學(xué)因可將學(xué)習(xí)內(nèi)容設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的教學(xué)案例情景中，從而培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題和自主學(xué)習(xí)能力，頗受師生歡迎[3]。但是在案例教學(xué)開展過程中，常因案例選擇不典型、案例編寫不恰當(dāng)?shù)葐栴}，嚴(yán)重影響授課效果[4]。為此，我院選拔高資歷“雙師型”教師組成臨床護(hù)理案例編寫團(tuán)隊(duì)，編寫《臨床護(hù)理案例分析》，并將相關(guān)案例引入高職護(hù)理《內(nèi)外科護(hù)理教學(xué)》整合課程，通過選取12 位學(xué)生為研究對(duì)象，采用焦點(diǎn)團(tuán)體訪談法了解他們的聽課感受，以期為更好地應(yīng)用“案例教學(xué)法”提供參考，繼而提升課堂教學(xué)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

使用“同質(zhì)型抽樣”即選擇一組內(nèi)部成分比較相似的個(gè)案進(jìn)行研究。被訪對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)為我院在《內(nèi)外科護(hù)理學(xué)》整合課程中實(shí)施“案例教學(xué)法”的18 級(jí)護(hù)理大專1- 4 班的學(xué)生。遵循訪談知情同意的原則，根據(jù)期末考試成績(jī)劃分三個(gè)層次，每個(gè)層次便利抽樣選取2 位學(xué)生，共計(jì)12 名被訪對(duì)象，均為女生，年齡19- 21 歲。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

采用焦點(diǎn)團(tuán)體訪談法。根據(jù)訪談的議題及被訪對(duì)象的彼此熟悉度，將訪談小組分為了3 組，每組4 人，承諾在收集到的資料中不涉及受訪者的個(gè)人信息，以編碼A1- A12 代替。擬定訪談提綱，提綱以靈活機(jī)動(dòng)為原則，主要圍繞“案例教學(xué)法”在《內(nèi)外科護(hù)理學(xué)》整合課程中實(shí)施情況進(jìn)行。訪談前聯(lián)系訪談對(duì)象，介紹研究目的、方法和內(nèi)容，征得同意后，選定訪談地點(diǎn)，約定訪談時(shí)間。訪談過程按焦點(diǎn)團(tuán)體訪談的要求進(jìn)行，注意傾聽，不發(fā)表個(gè)人的觀點(diǎn)和看法，同時(shí)注意觀察訪談對(duì)象彼此的態(tài)度及肢體語(yǔ)言。每次訪談30- 45 分鐘。整個(gè)訪談過程現(xiàn)場(chǎng)錄音，并進(jìn)行紙筆記錄。資料收集至信息飽和為止。

1.2.2 資料分析

將訪談錄音轉(zhuǎn)錄為文本資料，根據(jù)質(zhì)性研究的分析法對(duì)訪談資料進(jìn)行初步整理、閱讀分析、編碼、建立資料檔案、進(jìn)行類屬分析，最后形成研究報(bào)告。

2 結(jié)果

2.1 《內(nèi)外科護(hù)理學(xué)》整合課程中實(shí)施“案例教學(xué)法”的優(yōu)勢(shì)

2.1.1 激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣

課程整合和教學(xué)內(nèi)容的優(yōu)化，更加符合學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律和學(xué)習(xí)需要，案例教學(xué)有助于激發(fā)學(xué)生習(xí)興趣。A3“我還是很喜歡案例教學(xué)的方式，因?yàn)橐粋€(gè)客觀的病歷能夠引人所思?！?；A4“我喜歡案例教學(xué)，因?yàn)橐婚_始先用案例導(dǎo)入疾病，讓我們對(duì)這個(gè)病的病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等先有一個(gè)大致的了解，也能引起我們探究的興趣?！保籄8“案例不僅能讓我們有探索的過程，而且能讓我們印象深刻。”

2.1.2 提高課堂學(xué)習(xí)效果

案例教學(xué)加強(qiáng)了理論與實(shí)踐的聯(lián)系，使學(xué)生的臨床思維能力得到系統(tǒng)化培養(yǎng)，提高課堂學(xué)習(xí)效果。A8“案例教學(xué)可以讓我更好的理解，在看完案例后理解這個(gè)病就特別容易?！?；A3“案例教學(xué)比較容易理解，只有課本上的干知識(shí)會(huì)有些乏味?！?；A6“案例教學(xué)我覺得對(duì)于本章節(jié)特別有針對(duì)性，也比較專業(yè)，可以很好地理解疾病?！?；A9“我覺得案例教學(xué)有利于加深我們對(duì)這個(gè)病的記憶，其實(shí)我們?cè)趯W(xué)習(xí)的時(shí)候，注意力最集中的時(shí)候就是案例?！?；A10“老師選的案例，肯定是具有代表性的，我們也是針對(duì)某一個(gè)疾病來學(xué)的，通過分析病案就會(huì)落實(shí)到具體的知識(shí)點(diǎn)，這樣的話，就做到了很好的對(duì)應(yīng)?！保籄11“案例教學(xué)比較系統(tǒng)，有理有據(jù)，一步步下來的感覺，讓我們對(duì)疾病了解得更詳細(xì)、清楚、明白，不會(huì)覺得混亂?！保籄2“案例教學(xué)對(duì)我上課聽課的效率和記憶知識(shí)點(diǎn)都會(huì)快很多?！?/p>

2.1.3 便于早期接觸臨床

我校因與附屬醫(yī)院相距較遠(yuǎn)，組織大規(guī)模的學(xué)生進(jìn)行臨床見習(xí)困難重重，學(xué)生一直沒有臨床見習(xí)的機(jī)會(huì)。但在訪談中，多數(shù)同學(xué)認(rèn)為案例教學(xué)一定程度上彌補(bǔ)了缺乏臨床見習(xí)的遺憾。A3“我們本身對(duì)很多疾病非常不熟悉，案例教學(xué)可以學(xué)會(huì)如何看病歷，如何寫病歷?！保籄5“喜歡案例教學(xué)，畢竟以后臨床上見得比較多，用得比較多，多舉一些案例，典型的或者不典型的，以便上臨床時(shí)能夠很好應(yīng)對(duì)?！?；A6“案例教學(xué)挺適合我們現(xiàn)在的狀況，我們還沒有去過醫(yī)院根本就不知道病人在醫(yī)院真正是什么樣的，有了案例感覺和醫(yī)院近了一步?！?/p>

2.2 《內(nèi)外科護(hù)理學(xué)》整合課程中實(shí)施“案例教學(xué)法”的不足

2.2.1 案例引入時(shí)機(jī)

案例教學(xué)實(shí)施過程中，絕大多數(shù)情況是將案例作為新課導(dǎo)入使用，放在理論內(nèi)容講授前，以便讓學(xué)生對(duì)疾病有直觀的認(rèn)識(shí)，但未依據(jù)病例進(jìn)行具體項(xiàng)目化情境設(shè)計(jì)，案例與理論授課相分離的教學(xué)模式引發(fā)了很多問題，A9“課前的案例分析可以對(duì)疾病有一個(gè)相對(duì)的認(rèn)識(shí)，然后再帶著這些問題去了解疾病，印象會(huì)更加深刻。但是案例只是作為一個(gè)引子放在課前的話，隨著課程的進(jìn)行，就淡化了對(duì)案例的記憶。”

2.2.2 案例分析深度

案例選擇上，我們希望引用的案例能夠包含整個(gè)護(hù)理工作領(lǐng)域的任務(wù)，以便向?qū)W生呈現(xiàn)疾病的方方面面，然而在追求“全而廣”理念指導(dǎo)下，案例會(huì)顯得非常復(fù)雜和煩瑣，另外對(duì)于案例的分析，會(huì)有點(diǎn)“淺嘗輒止”，這也引起了一系列問題。A1“在案例分析時(shí)，分析得有點(diǎn)淺，有點(diǎn)快，好像有點(diǎn)為看案例而看案例的感覺。”；A6“有些疾病的初期癥狀可能比較類似，應(yīng)該加深案例分析的深度，明確不同疾病間的區(qū)別與聯(lián)系?！?/p>

2.2.3 案例呈現(xiàn)方式

我們選用的案例全部來自學(xué)院自編的《臨床護(hù)理案例分析》，為保證案例的完整性與真實(shí)呈現(xiàn)，我們對(duì)案例進(jìn)行掃描，課上用圖片形式在PPT 中展示，這種方式一定程度上影響了授課效果。A3“圖片中的案例字太小，看不清楚，特別容易走神?！?；A8“不喜歡案例教學(xué)，圖片比較淡，字體又比較小，有時(shí)候看不見?！?；A1“喜歡案例教學(xué)，但是案例的字實(shí)在太小了，坐在后排很難看清，全憑老師說。”

2.2.4 案例討論評(píng)價(jià)

為保證案例教學(xué)的實(shí)施效果，我們提高了過程性考核比例，由原來的40%提高到60%，這有利于改變目前期末考試比例過高導(dǎo)致的學(xué)生平時(shí)上課案例討論不參與，期末臨時(shí)“抱佛腳”的現(xiàn)狀。但由于我們對(duì)課堂討論的評(píng)分比較模糊，未對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化，加之學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的差異，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致討論無法開展或以聊天打發(fā)討論時(shí)間。A3“案例分析放在講課前，大家有的人預(yù)習(xí)了，會(huì)對(duì)這個(gè)案例有自己的看法，如果沒有預(yù)習(xí)，其實(shí)可能會(huì)不知道在說什么，這導(dǎo)致我們的案例討論總處于低效狀態(tài)，即使僥幸得了高分，而未參與討論的同學(xué)卻白白拿到高分，對(duì)我們而言反而有失公平”。

3 討論

案例是對(duì)患者疾病過程的真實(shí)敘述，教師通過案例展示引導(dǎo)學(xué)生分析、討論和解決問題。通過案例介紹，能與學(xué)生自身日常生活中積累的醫(yī)學(xué)知識(shí)產(chǎn)生聯(lián)系，達(dá)到熟練掌握知識(shí)的目的[5]。我們根據(jù)訪談結(jié)果，提出一系列改進(jìn)“案例教學(xué)法”的建議，以達(dá)到提高授課效果目的。

3.1 聯(lián)合多種教學(xué)方法

任何一種教學(xué)方法，都有其自身的優(yōu)勢(shì)和不足，應(yīng)聯(lián)合多種教學(xué)方法。如可將案例教學(xué)與小組討論結(jié)合，老師拋出案例，設(shè)置問題，學(xué)生分組討論給出自己的觀點(diǎn)，然后老師再結(jié)合同學(xué)的情況針對(duì)性講解案例。而對(duì)一些重難點(diǎn)或抽象的知識(shí)點(diǎn)，可以輔助視頻教學(xué)，視頻可將疾病所涉及的各種陽(yáng)性體征、體格檢查過程等內(nèi)容以聲音、圖像、動(dòng)畫結(jié)合在一起的形式直觀、形象地呈現(xiàn)給學(xué)生，既活化了教材，又可使課堂教學(xué)的空間直接延伸到臨床第一線。另外，可通過情景模擬，逼真復(fù)制患者的病情，進(jìn)一步提升課堂授課效果，但需注意的是學(xué)生必須進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，否則可能導(dǎo)致情景模擬處于低效狀態(tài)。

3.2 案例貫穿教學(xué)始終

案例單純放于課前、課中或課后任何一個(gè)位置，都有其局限性，應(yīng)該讓案例貫穿教學(xué)始終。疾病本身是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，隨著病情發(fā)展，不同的癥狀和體征會(huì)相繼出現(xiàn)，要求學(xué)生要能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，并能夠理解治療方案目的并提供針對(duì)性護(hù)理措施，而這些臨床思維能力的培養(yǎng)需要案例的綜合分析訓(xùn)練，應(yīng)對(duì)案例進(jìn)行項(xiàng)目化情景設(shè)計(jì)，以項(xiàng)目帶任務(wù)，讓案例貫穿教學(xué)始終，幫助學(xué)生辯證地全面地認(rèn)識(shí)疾病和護(hù)理，樹立醫(yī)學(xué)的整體觀和以病人為中心而不是以疾病為中心的護(hù)理觀。

3.3 深度解析每個(gè)案例

案例教學(xué)法其本質(zhì)是理論與實(shí)踐相結(jié)合的互動(dòng)式教學(xué)模式。案例教學(xué)不僅有利于培訓(xùn)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力，而且在分析案例中能真切感受病人的痛苦，從而灌輸人文素質(zhì)教育的理念。我們?yōu)榱吮３謱W(xué)生上課時(shí)對(duì)案例的新鮮度，總是上課時(shí)才向?qū)W生展示案例，短暫的案例接觸，只能讓學(xué)生對(duì)案例的解讀浮于表面，不能深刻理解案例內(nèi)涵。今后，應(yīng)至少課前3 天給出案例，讓學(xué)生自主預(yù)習(xí)課本內(nèi)容并查閱相關(guān)資料，為課上討論留足準(zhǔn)備時(shí)間，進(jìn)而加大案例解析的深度。

3.4 把握案例字體大小

PPT 是服務(wù)教學(xué)的，保證最后一排的學(xué)生能夠看清楚屏幕上最小的字，是PPT 教學(xué)的最低要求。然而我們?cè)凇鞍咐虒W(xué)法”實(shí)施過程中，卻因?yàn)榉陌咐斐勺煮w過小且圖片清晰度不夠等原因影響課堂教學(xué)效果。建議，在今后案例教學(xué)過程中，應(yīng)對(duì)案例進(jìn)行重新編排，字體的大小因教室大小、多媒體設(shè)備形式等差異而有所不同。另外，應(yīng)根據(jù)教學(xué)的實(shí)際情況，對(duì)案例做適當(dāng)刪減與修改，突出案例的針對(duì)性和啟發(fā)性。

3.5 量化案例討論標(biāo)準(zhǔn)

良好的考核制度是保證案例教學(xué)順利實(shí)施的有力保障。之前的案例討論是以小組為單位進(jìn)行考核，小組得分即為每位組員的成績(jī)，不考慮個(gè)人貢獻(xiàn)度，這種考核方式不利于案例教學(xué)的長(zhǎng)足發(fā)展。為提高學(xué)生參與案例討論的積極性，今后的案例討論建議在以小組考核的基礎(chǔ)上，根據(jù)小組成員數(shù)量計(jì)算小組滿分，依據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)給出小組總成績(jī)，組員根據(jù)個(gè)人貢獻(xiàn)度，組內(nèi)自行分配成績(jī)。

綜上所述，將案例教學(xué)法應(yīng)用于高職護(hù)理《內(nèi)外科護(hù)理學(xué)》整合課程教學(xué)，總體深受學(xué)生喜愛，但在案例呈現(xiàn)、案例分析、課堂設(shè)計(jì)等方面仍需改進(jìn)。