顏蓉 胡娟 梁杏花

【摘要】目的 探討有痛風(fēng)史的消化性潰瘍出血患者住院期間誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素，以指導(dǎo)臨床防治。方法 回顧性分析107例有痛風(fēng)史的消化性潰瘍出血患者病例資料，統(tǒng)計(jì)分析相關(guān)指標(biāo)，探討誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作可能的高危因素。結(jié)果 有痛風(fēng)史的消化性潰瘍出血患者入院后60.7%（65/107）出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作。痛風(fēng)發(fā)作組（n = 65）住院時(shí)間為（9.00±6.55）d，與無痛風(fēng)發(fā)作組（n = 42）的（6.67±2.65）d比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。單因素分析提示飲酒、血小板計(jì)數(shù)、輸血與痛風(fēng)急性發(fā)作有關(guān)（P均< 0.05），二分類Logistic回歸分析結(jié)果顯示，飲酒、血小板計(jì)數(shù)升高和有輸血是痛風(fēng)急性發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 飲酒、血小板計(jì)數(shù)升高及有輸血的痛風(fēng)并消化性潰瘍出血患者住院期間更容易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，痛風(fēng)發(fā)作者住院時(shí)間長于無痛風(fēng)發(fā)作者。

【關(guān)鍵詞】痛風(fēng);消化性潰瘍出血;危險(xiǎn)因素

【Abstract】Objective To explore the risk factors of inducing acute onset of gout in patients with peptic ulcer bleeding and gout history， aiming to guide clinical prevention and treatment. Methods Clinical data of 107 hospitalized patients with peptic ulcer bleeding and gout history were retrospectively analyzed. Relevant parameters were statistically analyzed to explore the potential risk factors of inducing the onset of gout. Results Among all patients， 60.7%（65/107）cases with a history of gout and peptic ulcer bleeding developed acute onset of gout after admission. The length of hospital stay of patients with acute onset of gout （n = 65） was （9.00±6.55） d， significantly longer than （6.67±2.65） d of their counterparts without acute onset of gout （n = 42）（P < 0.05）. Univariate analysis suggested that drinking， total platelet count and blood transfusion were significantly associated with the acute onset of gout （all P < 0.05）. Binary logistic regression analysis showed that drinking， total platelet count and blood transfusion were the independent risk factors of acute onset of gout. Conclusions Drinking， elevated platelet count and blood transfusion are significantly associated with the acute onset of gout in patients with gout and peptic ulcer bleeding during hospitalization. The length of hospital stay of patients with acute onset of gout is longer than that of those without acute onset of gout.?

【Key words】Gout;Peptic ulcer bleeding;Risk factor

痛風(fēng)是與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)的一種代謝性風(fēng)濕病，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要是單鈉尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)部位引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎，急性發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)的腫痛及功能障礙對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。NSAID、糖皮質(zhì)激素（激素）是臨床上常用于緩解急性痛風(fēng)癥狀的藥物，它們的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)和胃腸道潰瘍并出血，因此部分痛風(fēng)患者常合并消化道出血[2]。此外，臨床上發(fā)現(xiàn)有痛風(fēng)史的消化性潰瘍出血患者在住院期間常誘發(fā)并加重痛風(fēng)急性發(fā)作[3]。鑒于此，本研究回顧2014年1月至2019年11月我院消化內(nèi)科107例有痛風(fēng)史的消化性潰瘍出血患者住院資料，分析可能引起痛風(fēng)急性發(fā)作的相關(guān)因素，為此類患者的臨床防治提供依據(jù)和參考。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

回顧分析2014年1月至2019年11月廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科有痛風(fēng)史的消化性潰瘍出血患者病例資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：①患者入院前近3個(gè)月內(nèi)無痛風(fēng)急性發(fā)作史;②患者均符合上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，且入院后完善胃鏡檢查確診為消化性潰瘍;③痛風(fēng)診斷符合2015年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕行胃鏡檢查者;②不配合治療者;③因消化性潰瘍出血反復(fù)入院者;④嚴(yán)重心肺腎等臟器功能不全或合并腫瘤的患者;⑤病史資料及檢查項(xiàng)目不完整者。共收集107例有痛風(fēng)史的消化性潰瘍出血患者，其中住院期間痛風(fēng)發(fā)作組患者65例，男58例、女7例，年齡（63.26±13.12） 歲;消化性潰瘍類型：胃潰瘍30例、十二指腸球部潰瘍21例、復(fù)合性潰瘍14例。無痛風(fēng)發(fā)作組患者42例，男34例、女8例，年齡（63.05±13.25） 歲;消化性潰瘍類型：胃潰瘍17例、十二指腸球部潰瘍19例、復(fù)合性潰瘍6例。2組的年齡、性別、消化性潰瘍類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。

二、分析指標(biāo)

分析消化性潰瘍出血患者臨床資料，包括：①患者一般資料，姓名、年齡、性別、職業(yè)、嗜好等;②病史資料，既往史、主訴、病情評(píng)估表等;③檢查項(xiàng)目，血常規(guī)、生化全套、13C尿素呼氣試驗(yàn)、胃鏡檢查及病理結(jié)果等;④治療情況，既往用藥、輸血情況、使用PPI的類型及用量、住院時(shí)間等。

三、治療方法

患者住院后均遵醫(yī)囑低嘌呤流質(zhì)飲食，禁煙、酒;輸液、輸血維持血紅蛋白達(dá)到70 g/L以上;靜脈使用PPI治療，其中使用蘭索拉唑（蘭川） 20例，奧美拉唑（奧西康）31例，艾司奧美拉唑（耐信）54例，泮托拉唑（潘妥洛克）2例。記錄痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)的癥狀、發(fā)作起止時(shí)間、住院天數(shù)等情況，分析可能誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行分析，對(duì)于正態(tài)分布計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用頻次和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法。應(yīng)用二分類Logistic回歸分析痛風(fēng)急性發(fā)作相關(guān)危險(xiǎn)因素。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、痛風(fēng)發(fā)作組和無痛風(fēng)發(fā)作組的一般資料比較

我科1899例消化性潰瘍出血住院患者中5.6%（107/1899）既往有痛風(fēng)史，其中住院期間60.7%（65/107）出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，39.3%（42/107）未出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作。60歲以上老年人占57.9%（62/107）。此外，15名女性患者均處絕經(jīng)后，其住院期間痛風(fēng)發(fā)作率為46.7%（7/15）。痛風(fēng)發(fā)作組的血小板計(jì)數(shù)水平高于無痛風(fēng)發(fā)作組（P = 0.012）。2組的年齡、性別、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、白蛋白、總膽固醇、甘油三酯、血尿素氮、血清肌酐、尿酸比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見表1。

二、痛風(fēng)發(fā)作組和無痛風(fēng)發(fā)作組的臨床資料比較

痛風(fēng)發(fā)作組患者飲酒、輸血比例高于無痛風(fēng)發(fā)作組，輸血量多于無痛風(fēng)發(fā)作組，住院天數(shù)長于無痛風(fēng)發(fā)作組，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05）;2組的既往病史、既往用藥、吸煙、發(fā)熱、幽門螺桿菌（Hp）感染、血型、使用PPI類型等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見表2。

三、消化性潰瘍出血患者痛風(fēng)急性發(fā)作相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

將上述2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的血小板總數(shù)、飲酒及輸血放入Logistic回歸分析模型中，結(jié)果表明血小板計(jì)數(shù)、飲酒及輸血是痛風(fēng)急性發(fā)作的影響因素，見表3。

討論

痛風(fēng)任何年齡階段都可發(fā)病，臨床多見于40歲以上男性和絕經(jīng)后女性，近年來發(fā)病有年輕化趨勢(shì)[6]。隨著我國生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，目前我國的患病率在1% ～ 3%，且呈逐年上升趨勢(shì)[7]。痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)受累關(guān)節(jié)常出現(xiàn)劇烈腫痛，甚至活動(dòng)受限，讓患者難以忍受，迫切需要快速、有效的止痛方法。然而，痛風(fēng)與消化性潰瘍出血的治療是存在矛盾的，一方面部分痛風(fēng)患者長期不規(guī)范的使用NSAID和（或）激素等藥物易造成消化性潰瘍并出血。因?yàn)镹SAID不僅能抑制前列腺素的產(chǎn)生，具有抗炎及減少血栓形成的作用，而且還會(huì)導(dǎo)致消化性潰瘍出現(xiàn)，甚至引起消化道的出血[8]。另一方面，消化性潰瘍大量出血時(shí)會(huì)引起機(jī)體血容量不足，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率暫時(shí)性降低，從而增加了近曲小管對(duì)尿酸的再吸收，誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。然而，臨床上痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)又需要用到NSAID、秋水仙堿，甚至激素抗炎、鎮(zhèn)痛減輕癥狀，這些藥又有加重消化性潰瘍出血的風(fēng)險(xiǎn)，所以對(duì)這類患者的治療十分棘手[9-10]。

本研究回顧調(diào)查我科確診消化性潰瘍出血患者1899例，既往有痛風(fēng)病史的患者占5.6%（107/1899），其中入院后有60.7%（65/107）出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，說明有痛風(fēng)史的消化性潰瘍出血患者住院期間大部分會(huì)出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作者住院時(shí)間長于無痛風(fēng)發(fā)作者，說明住院時(shí)間延長可能與止痛療效欠佳有關(guān)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)長期飲酒的痛風(fēng)合并消化性潰瘍出血患者更易出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作。飲酒是痛風(fēng)合并上消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。飲酒能引起胃腸道功能紊亂，乙醇會(huì)對(duì)胃黏膜產(chǎn)生直接腐蝕的作用。它不僅會(huì)削弱胃黏膜的防御能力、造成胃黏膜微循環(huán)障礙，還會(huì)引起并促進(jìn)有害成分產(chǎn)生，從而對(duì)胃黏膜造成破壞并引起消化道出血。長期飲酒可使血液中的乳酸不斷升高，抑制腎小管對(duì)于尿酸的排泄，還能促進(jìn)肝內(nèi)核苷的分解和代謝，從而進(jìn)一步升高血尿酸誘發(fā)痛風(fēng)的急性發(fā)作[12]。所以，禁酒不僅可預(yù)防消化性潰瘍出血，也可降低尿酸和減少痛風(fēng)急性發(fā)作頻率，故在診療過程中，應(yīng)建議痛風(fēng)患者禁酒。

本研究顯示痛風(fēng)發(fā)作組的血小板總數(shù)高于無痛風(fēng)發(fā)作組，有文獻(xiàn)報(bào)道高尿酸血癥可激活血小板，使其活性增高，血液中的尿酸結(jié)晶析出后容易在血管壁上沉積，可直接引起血管壁的內(nèi)膜損傷，從而促使血小板在此黏附和聚集，導(dǎo)致血小板血栓形成[13]。故推測(cè)有痛風(fēng)史的消化性潰瘍出血患者早期的血小板總數(shù)升高可能對(duì)痛風(fēng)急性發(fā)作有預(yù)測(cè)作用。

本研究還顯示輸血的47例患者中有74.5%（35/47）出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，而且輸血量多的患者更容易誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，郭偉等[14]報(bào)道推測(cè)痛風(fēng)發(fā)作可能與反復(fù)多次和大量輸注紅細(xì)胞懸浮液引起體內(nèi)腺嘌呤和酸性物質(zhì)增多有關(guān)，故建議最好輸注洗滌紅細(xì)胞以減少痛風(fēng)發(fā)作。另外，有文獻(xiàn)提到PPI使用誘發(fā)有痛風(fēng)病史的上消化道出血患者痛風(fēng)急性發(fā)作率為75.0% ～ 92.3%[15]。而本研究對(duì)有痛風(fēng)史的消化性潰瘍出血患者使用PPI后的痛風(fēng)發(fā)作情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作率的60.7%較文獻(xiàn)報(bào)道低，痛風(fēng)發(fā)作多于使用PPI后的2 ～ 6 d內(nèi)發(fā)生，與PPI類型及劑量無關(guān)。原因可能與部分患者入院前已行干預(yù)治療或住院期間更換過PPI類型有關(guān)，至于使用PPI是否誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，在國內(nèi)外研究中仍存爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

筆者所在科室對(duì)于有痛風(fēng)史的消化性出血患者住院后，囑臥床休息，避免情緒激動(dòng)、勞累及受涼，禁煙、酒，能進(jìn)食者予低嘌呤流質(zhì)飲食，保證每天尿量達(dá)2000 ml以上。如需輸血者，予以輸注洗滌紅細(xì)胞，維持血紅蛋白大于70 g/L。對(duì)于住院期間痛風(fēng)發(fā)作者，抬高并制動(dòng)患肢，有發(fā)熱者予物理降溫，受累關(guān)節(jié)局部使用扶他林軟膏外敷止痛，臨床及胃鏡判斷無消化性潰瘍活動(dòng)性出血者，予以小劑量秋水仙堿（首劑1 mg，隨后予以0.5 mg，每日2次）聯(lián)合塞來昔布膠囊（0.2 mg，每日2次）。對(duì)于止痛效果欠佳者，視情況改用小劑量的激素（潑尼松 20 mg，每日1次）。

本研究局限之處如下：本研究是采用回顧性分析，所有原始資料和數(shù)據(jù)來源于已歸檔的病案，部分病史采集可能會(huì)受患者的主觀影響，如出血量、尿量等;有些客觀資料難以從病歷中完整獲得，如BMI、慢性腎臟病分期等;患者飲食習(xí)慣和生活方式會(huì)對(duì)尿酸水平產(chǎn)生影響，由于病案中并無相關(guān)數(shù)據(jù)，無法納入本研究。我們將在接下來的研究中收集患者入院前飲食生活習(xí)慣、痛風(fēng)發(fā)作頻率及程度、降尿酸及抗炎止痛用藥情況以及血尿酸水平等資料進(jìn)一步明確它們與痛風(fēng)急性發(fā)作之間的關(guān)系。

綜上所述，飲酒、血小板計(jì)數(shù)升高及有輸血的痛風(fēng)并消化性潰瘍出血患者住院期間更容易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，痛風(fēng)發(fā)作者住院時(shí)間長于無痛風(fēng)發(fā)作者。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-01-15）

（本文編輯：楊江瑜）