葉小慶　吳楠　鐘燕珍

[摘要] 目的 分析不同程度血小板減少患者中心靜脈置管的臨床護(hù)理要點(diǎn)。 方法 方便選擇2017年6月—2019年6月該科收治的156例凝血功能異常以及血小板減少，同時接受中心靜脈置管治療的患者為研究對象。對其開展護(hù)理，分析156例受試者依照凝血功能血小板計(jì)數(shù)和基礎(chǔ)性疾病分組狀況以及各個分組下中心靜脈置管手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥比較情況。結(jié)果 156例受試者結(jié)合血小板計(jì)數(shù)，可以被分為血小板輕度減少組，共計(jì)74例（50～100）×109/L;血小板降低組（20～50）×109/L，共計(jì)46例;血小板顯著降低組共計(jì)36例（0～20）×109/L。按照凝血功能進(jìn)行分組：正常組共計(jì)52例（不存在PT以及APTT延長），輕度異常組42例（PT延長<3 s，APTT延長<10 s），顯著異常組62例（PT延長>3 s，APTT延長>10s）。按照基礎(chǔ)性病變情況進(jìn)行分組：血液系統(tǒng)組共計(jì)58例。相較于血小板輕度降低組來講，血小板顯著降低組以及血小板降低組手術(shù)之后出現(xiàn)血腫、滲血等并發(fā)癥發(fā)生率明顯更高（P<0.05）。血小板減少組和血小板顯著降低組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。從合并基礎(chǔ)性疾病方面來看，各個組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。相較于凝血功能正常組來講，凝血功能顯著異常組，手術(shù)之后出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生概率明顯更高（P<0.05），其余各個小組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 針對凝血功能輕度異常以及血小板總計(jì)數(shù)在50×109/L以上的受試者來講，開展中心靜脈穿刺置管安全性相對較高。而對于嚴(yán)重化凝血功能異常以及血小板減少、需要同時進(jìn)行大量補(bǔ)液的患者來講，有必要對其開展中心靜脈置管術(shù)，此法值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 中心靜脈置管;護(hù)理;凝血功能;并發(fā)癥;血小板減少

[中圖分類號] R248.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）04（c）-0111-04

Clinical Nursing of Central Venous Catheterization in Patients with Different Degrees of Thrombocytopenia

YE Xiao-qing， WU Nan， ZHONG Yan-zhen

Department of Oncology， the Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou， Guangdong Province， 510000 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical nursing points of central venous catheterization in patients with different degrees of thrombocytopenia. Methods A total of 156 patients with abnormal coagulation function and thrombocytopenia who were treated in our department from June 2017 to June 2019 were convenient selected as the research subjects. Nursing was performed， and 156 subjects were grouped according to coagulation function platelet count and basic disease grouping status， and comparison of complications after central venous catheterization in each group. Results 156 subjects combined with platelet count can be divided into mild platelet reduction group， with a total of 74 cases （5～100）×109/L; platelet reduction group（20～50）×109/L， with a total of 46 cases ; 36 cases of platelet reduction group （0～20）×109/L. Grouped according to coagulation function： 52 cases in the normal group （without PT and APTT extension）， 42 cases in the mild abnormal group （PT extension <3s， APTT extension <10s）， and 62 patients with significant abnormal group （PT extension> 3s， APTT extension> 10s）. Grouped according to the basic disease： a total of 58 cases in the blood system group. Compared with the mildly reduced platelet group， the incidence of complications such as hematoma and bleeding after surgery was significantly higher in the platelet-reduced group and in the platelet-reduced group（P<0.05）. There was no statistically significant difference between the thrombocytopenia group and the significantly reduced platelet group（P>0.05）. From the perspective of combined basic diseases， there was no significant difference between the groups（P>0.05）. Compared with the group with normal coagulation function， the group with significantly abnormal coagulation function had a significantly higher probability of complications after surgery（P<0.05）， and there was no significant difference between the other groups. Conclusion For subjects with mild abnormal blood coagulation function and total platelet count above 50×109/L， it is relatively safe to perform central venipuncture and catheterization. For patients with severe coagulation dysfunction and thrombocytopenia， who need a lot of fluid replacement at the same time， it is necessary to carry out central venous catheterization. This method is worth further promotion and application.

[Key words] Central venous catheterization; Nursing; Coagulation function; Complications; Thrombocytopenia

中心靜脈置管有著留置時間長以及對人體血管損傷小的特征。其有著適應(yīng)性強(qiáng)，應(yīng)用簡單、方便、安全性高的特點(diǎn)。其尤其適合于需要中長期接受靜脈輸液的患者以及腫瘤化療患者使用[1]。

中心靜脈置管的絕對禁忌證主要包含血栓形成以及穿刺之后局部靜脈感染，而相對禁忌證為凝血功能異常[2]。結(jié)合實(shí)際情況，該文全面分析不同程度的血小板減少癥患者應(yīng)用中心靜脈置管的臨床護(hù)理要點(diǎn)。并方便擇取2017年6月—2019年6月該院收治的156例凝血功能異常以及血小板減少，同時接受中心靜脈置管治療的患者為研究對象。經(jīng)過有效分析血小板減少水平以及基礎(chǔ)疾病、術(shù)后出血、水腫等病發(fā)生的關(guān)系。得出結(jié)論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選擇2017年6月—2019年6月該院收治的156例凝血功能異常以及血小板減少，同時接受中心靜脈置管治療的患者為研究對象。

在此其中女性共計(jì)70例，男性84例。年齡區(qū)間為21.36～69.38歲，平均年齡為（52.36±11.65）歲。

所有受試者自愿參加實(shí)驗(yàn)調(diào)查，在此同時簽署了知情同意書。經(jīng)頭靜脈穿刺置管共計(jì)46例，貴要靜脈穿刺置管36例，肘正中靜脈穿刺置管共計(jì)74例。

1.2 ?方法

1.2.1 ?手術(shù)前準(zhǔn)備 ?科內(nèi)包含護(hù)士長在內(nèi)科室人員參加到患者術(shù)前討論之中。倘若受試者病情以及時間條件允許，針對血小板計(jì)數(shù)在50×109/L以下者，輸注血小板處理[3-4]。這樣做的目的在于令其血小板水平達(dá)到50×109/L以上。在此之后完成穿刺置管。因?yàn)槟δ墚惓Ｒ约把“屣@著下降者開展穿刺管的危險(xiǎn)系數(shù)極高。所以說，在對其開展穿刺置管之前，科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)全面告知受試者家屬病情以及開展置管的風(fēng)險(xiǎn)與必要性，要求其簽署知情同意書。

1.2.2 ?評價工作 ?在開展手術(shù)之前，對受試者的病情進(jìn)行綜合化評價。除了要考慮血小板計(jì)數(shù)因素之外，也應(yīng)當(dāng)對受試者的頭靜脈、貴要靜脈和肘正中靜脈穿刺條件（只有picc，改為頭靜脈、貴要靜脈和肘正中靜脈）與結(jié)合位置進(jìn)行全面評估。分析受試者個體化差異與基礎(chǔ)疾病，進(jìn)而完成穿刺位置選擇工作[7-8]。在開展相關(guān)操作時確保動作輕柔、敏捷、快速。避免出現(xiàn)反復(fù)性穿刺現(xiàn)象。相關(guān)操作流程應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依照有關(guān)技術(shù)規(guī)范完成，在開展制管過程中應(yīng)當(dāng)有效觀察受試者自身反應(yīng)，積極監(jiān)測其生命體征。注意查看受試者穿刺點(diǎn)是否存在紅腫、出血等等不良狀況。

1.2.3 ?術(shù)后處理步驟 ?完成相關(guān)操作之后，在局部利用3M透明敷貼固定以后，使用彈力繃帶完成加壓以及固定工作利用正壓接頭連接導(dǎo)管，并使用內(nèi)含肝素的生理鹽水完成封管工作。

1.3 ?觀察指標(biāo)

①分析156例受試者依照凝血功能血小板計(jì)數(shù)和基礎(chǔ)性疾病分組狀況。

②5分析各個分組下中心靜脈置管手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥比較情況。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

該實(shí)驗(yàn)使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?156例受試者分組情況

受試者進(jìn)行深靜脈穿刺的性別年齡因素以及和血小板減少與出血并發(fā)癥無關(guān)性因素排除在外。156例受試者結(jié)合血小板計(jì)數(shù)，可以被分為血小板輕度減少組，共計(jì)74例（50～100）×109/L;血小板降低組（20～50）×109/L，共計(jì)46例;血小板顯著降低組共計(jì)36例（0～20）×109/L。

按照凝血功能進(jìn)行分組：正常組共計(jì)52例（不存在PT以及APTT延長），輕度異常組42例（PT延長<3 s，APTT延長<10 s），顯著異常組62例（PT延長>3 s，APTT延長>10 s）。

按照基礎(chǔ)性病變情況進(jìn)行分組：血液系統(tǒng)組共計(jì)58例，腸道腫瘤組共計(jì)42例，胃部腫瘤共計(jì)56例。

2.2 ?各個分組下中心靜脈置管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

相較于血小板輕度降低組來講，血小板顯著降低組以及血小板降低組手術(shù)之后出現(xiàn)血腫、滲血等并發(fā)癥發(fā)生率明顯更高（P<0.05）。

血小板減少組和血小板顯著降低組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

從合并基礎(chǔ)性疾病方面來看，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

相較于凝血功能正常組來講，凝血功能顯著異常組。手術(shù)之后出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生概率明顯更高（P<0.05），其余各個小組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 ? 各個類別中心靜脈置管術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥對比情況

注：①表示a和b相比;②代表a和c相比;③代表b和c相比

3 ?討論

以往認(rèn)為，中心靜脈穿刺置管的絕對禁忌癥為凝血功能障礙以及血小板減少癥[9]。隨著我國醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，在現(xiàn)如今臨床治療中，為了在短時間內(nèi)搶救患者，必須盡快為其開展中心靜脈置管術(shù)。倘若患者同時合并血液系統(tǒng)疾病，發(fā)生內(nèi)臟和大量出血以及黏膜出血，需要在短時間內(nèi)為受試者開展快速擴(kuò)容以及輸液輸血治療。如果感染性休克者同時合并DIC，且存在嚴(yán)重低血壓現(xiàn)象，需要馬上對患者補(bǔ)液，同時使用大量血管活性藥物治療相關(guān)疾病[10]。該類別患者適合應(yīng)用中心靜脈置管治療，其憑借著流速高、管徑粗、穿刺容易等等特征，其也為ICU患者輸液輸血靜脈營養(yǎng)支持給藥以及血流動力學(xué)監(jiān)測的必要手段。但值得說明的是，在開展臨床治療過程中，有部分患者由于存在血小板減少癥的原因，在開展中心靜脈置管術(shù)之后，很容易發(fā)生術(shù)后以及術(shù)中大量滲血等不良現(xiàn)象。如果情況嚴(yán)重，還會由于大量出血嚴(yán)重威脅其生命安全[11]。對于此類患者來講，醫(yī)護(hù)人員除卻需要大膽治療、積極救治之外。還應(yīng)當(dāng)注意不要由于開展中心靜脈置管，而加重原發(fā)性病變。在對患者開展臨床治療過程中，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)尋找一個更為安全可靠的標(biāo)準(zhǔn)對此類疾病患者開展治療[12-15]。

該實(shí)驗(yàn)對于前來就診的156例合并血小板降低以及凝血異常者開展中心靜脈置管，治療取得了滿意成效。該次結(jié)果證實(shí)：血小板下降組以及血小板顯著下降組手術(shù)之后出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生概率明顯比血小板輕度下降主要高。而從凝血功能異常方面來看，和凝血功能正組相比，凝血功能異常組患者術(shù)后出現(xiàn)血腫以及滲血的并發(fā)癥發(fā)生概率明顯更高。

就合并基礎(chǔ)性疾病而言，上述幾組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

所以說，我們更有理由相信。針對血小板水平在50×109/L以上以及凝血功能輕度異常者開展中心靜脈置管安全性較高。而對于是否同時合并血液系統(tǒng)其他病變，對于中心靜脈置管出血風(fēng)險(xiǎn)影響度并不大。所以說，在開展相關(guān)治療過程中，臨床工作人員應(yīng)當(dāng)主要參照受試者的凝血功能異常狀態(tài)以及血小板水平[16-17]。

從合并基礎(chǔ)疾病方面來看，各組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 因而有理由相信患者血小板水平在 50×109/L以上以及凝血功能輕度異常，行中心靜脈置管是相對安全的。而是否合并血液系統(tǒng)疾病，對中心靜脈置管的出血風(fēng)險(xiǎn)影響不大，主要應(yīng)該參考患者的血小板水平及凝血功能狀態(tài)。

在對患者開展相關(guān)救治中，如果發(fā)現(xiàn)其同時合并血小板顯著下降以及凝血功能嚴(yán)重異常情況，需要馬上開展中心靜脈置管，必須在短時間內(nèi)準(zhǔn)備好血漿制品以及所需要輸入的血小板。盡可能在短時間內(nèi)增加血小板水平值在50×109/L以上[18-20]。如果達(dá)不到該項(xiàng)要求，應(yīng)當(dāng)在最大程度上改善病患凝血功能之后，在完成相關(guān)穿刺工作。值得說明的是，科學(xué)有效的輸注血小板也相當(dāng)重要，護(hù)士在開展該項(xiàng)治療之前，應(yīng)當(dāng)遵循先慢后快的原則，并在60 min之內(nèi)輸入完畢，做好看護(hù)避免患者出現(xiàn)不良輸血反應(yīng)。

另外值得說明的是，現(xiàn)如今臨床中對于接受中心靜脈穿刺置管術(shù)后的患者，開展行之有效的護(hù)理以及治療，對于預(yù)防出血并發(fā)癥來講有著相當(dāng)顯著的成效。其能夠在一定程度上防止嚴(yán)重化出血并發(fā)癥發(fā)生以及發(fā)展，比如說：在完成置管之后，于穿刺位置以及四周使用凝血酶粉藥物、腎上腺素以及云南白藥等等。在此之后，利用無菌紗布予以覆蓋，同時使用3M透明敷料，之后完成加壓包扎。另外，也可以通過低溫法進(jìn)行止血，以及局部冷療法實(shí)現(xiàn)治療。比如說，可以在病變局部應(yīng)用明膠海綿;又比如避免使用肝素鹽水封管，而應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管連接正壓接頭之后，使用生理鹽水封管等等。

相關(guān)研究證實(shí)，在分別按壓5 min、10 min以及15 min后，病患出現(xiàn)出血性并發(fā)癥的概率，分別為26.1%、4.1%以及2.0%。這也在一定程度上證實(shí)，隨著對于相關(guān)位置按壓時間的加長，受試者出血并發(fā)癥發(fā)生概率也逐步降低。

綜上所述，針對凝血功能輕度異常以及血小板總計(jì)數(shù)在50×109/L以上的受試者來講，開展中心靜脈穿刺置管安全性相對較高。而對于嚴(yán)重化凝血功能異常以及血小板減少、需要同時進(jìn)行大量補(bǔ)液的患者來講，有必要對其開展中心靜脈置管術(shù)。比如說在手術(shù)之后進(jìn)行一系列操作，使用生理鹽水封管等。

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（收稿日期：2020-01-07）