秦壁松，胡巍，柯寶毅，吳顯培，楊思德，任天宇

(桂林市人民醫(yī)院，廣西 桂林)

0 引言

頸椎骨贅作為頸前路椎間盤切除減壓椎間植骨融合術(Anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)的植骨材料在臨床上常用，其取自椎體前后緣，對供骨椎體強度幾乎沒有影響，但當自體骨贅較少、植骨量不足時仍需從髂骨取骨或加用人工骨、同種異體骨等，可能出現(xiàn)相關并發(fā)癥[1-2]，影響手術效果。為避免前述不足，我科在2016年3月至2018年12月間采用減壓節(jié)段鄰近椎體環(huán)鋸取骨(下稱鄰椎取骨)加自體骨贅混合移植行ACDF術治療37例頸椎病，術后定期復查，觀察治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年3月至2018年12月我院采用鄰椎取骨加自體骨贅移植行ACDF手術的頸椎病患者37例，其中男性16例，女性21例；年齡38～75歲(59.4±9.5)歲，病程3個月～4年；神經(jīng)根型頸椎病21例，脊髓型頸椎病11例，混合型頸椎病5例；單節(jié)段13例，雙節(jié)段22例，三節(jié)段2例。納入標準：(l)有神經(jīng)根型和/或脊髓型頸椎病的臨床表現(xiàn)和體征，并經(jīng)影像學證實為C34～C67中一個或多個節(jié)段椎間盤突出、脊髓神經(jīng)受壓、椎體骨質增生明顯；(2)采用椎間融合器(cage，PEEK材質)植骨聯(lián)合頸前路鈦板內固定行ACDF者；(3)每個減壓節(jié)段鄰近的2個椎體至少要在1個椎體上取骨，每個椎體最多取1個骨柱(即單節(jié)段取1～2個骨柱，雙節(jié)段取1～3個，三節(jié)段取2～4個)；(4)患者或家屬知情同意，并自愿簽署我院倫理委員會審核同意的知情同意書。排除標準：(l)曾接受過其他頸椎前后路手術者；(2)骨質疏松嚴重、未取得骨柱的患者。

表1 手術前后各項觀察指標的變化情況

表1 手術前后各項觀察指標的變化情況

注：*與術前比較P＜0.05，?與術后3d比較P＞0.05

時間 JOA(分） VAS (分） Cobb角(°） HAB/HPB術前 10.24±1.71 6.70±1.49 10.87±5.64 0.994±0.035術后3天 12.41±1.89* 2.92±1.48* 15.60±5.94* 1.047±0.027*術后3個月 13.27±2.12* 2.62±1.40* 15.46±5.77*? 1.046±0.026*?術后6個月 13.78±1.99* 2.43±1.41* 15.32±5.34*? 1.045±0.028*?術后12個月 14.40±1.82* 2.27±1.37* 15.14±4.83*? 1.045±0.025*?

1.2 手術方法

1.2.1 手術要點

氣管插管全麻，仰臥位，肩后置軟墊、頸部自然后伸、頭后仰。根據(jù)體表標志或C臂X光機定位手術節(jié)段，劃線標記，常規(guī)消毒鋪無菌單，取頸前右側橫切口或縱切口，順肌纖維方向分離頸闊肌，于食管氣管鞘與頸動脈鞘間做鈍性分離至椎體前方，C臂機透視確認手術間隙，安裝Caspar椎體撐開器并適度撐開，常規(guī)摘除髓核組織，并去除上下椎體軟骨終板露出終板下骨并有點狀滲血，咬除減壓節(jié)段相鄰的上下椎體前后緣骨贅、徹底減壓(咬除椎體前后緣骨贅時專人收集骨粒，并清除其上附著的軟組織、軟骨等備用)，盡量保留后縱韌帶。椎間融合器試模、確認融合器型號，用帶芯環(huán)鋸行鄰椎取骨術(方法見下節(jié))并制成小骨粒，與減壓時所獲骨?；旌?，充填于cage內，壓實，將cage置入椎間，松開Caspar撐開器，選取合適長度的頸前路鈦板置于椎體前，螺釘固定，C臂X光機透視見鈦板、cage的位置及螺釘深度、位置滿意，沖洗術口，放置負壓引流，分層縫合術口。

1.2.2 鄰椎取骨

取骨前準備工作：(1)帶芯環(huán)鋸：選用愛得科技發(fā)展股份有限公司生產(chǎn)的骨水泥充填器(帶齒)，規(guī)格：外徑3.5mm，內徑2.9mm，長度200mm，獨立無菌包裝，(許可證號：蘇食藥械生產(chǎn)許20020017)；(2)拆封、取出環(huán)鋸內芯，在鉆套外用標記筆標記鉆套頭近側12mm～14mm,作為取骨深度參考，或將一次性吸引管剪短，使鉆套置入其內時鉆套頭露出12mm～14mm,此時吸引管可作為限深器，避免鉆入過深；(3)備骨蠟，用于填塞取骨后的骨洞止血。

取骨方法[3]：避開椎體撐開釘，在椎體上下終板3mm以外、靠近椎體中部選取骨點1個，左手扶穩(wěn)環(huán)鋸或吸引管(環(huán)鋸置入其內)，將環(huán)鋸頭稍內傾、避開椎動脈，右手順時針旋轉環(huán)鋸手柄、使環(huán)鋸緩慢進入椎體到達環(huán)鋸上的標記處，此時原位正反向轉動環(huán)鋸數(shù)次，使其內的骨柱折斷，然后將骨鉆逆時針旋出，立即以骨蠟充填骨洞止血；用環(huán)鋸內芯捅出骨柱并制成骨粒，根據(jù)獲得的骨量，決定是否還需在其他鄰近椎體取骨。

1.3 術后處理

術后3天內戴頸圍下床活動、攝頸椎X線片，常規(guī)頸托制動6～8周。術后1、3、6、12個月定期隨訪，并復查頸椎X線片了解內固定及植骨愈合情況、必要時行頸椎薄層螺旋CT掃描。

1.4 評價指標

(1)記錄術前術后日本骨科協(xié)會評分(JOA)、頸肩部疼痛目測類比評分(VAS)數(shù)據(jù)，用于評價神經(jīng)功能恢復情況；(2)測量術前術后頸椎側位片上頸椎Cobb角(C2下終板與C7下終板垂線的夾角)、頸椎融合節(jié)段椎體前后緣高度(即減壓兩端椎體前上緣至前下緣高度和后上緣至后下緣高度，分別以HAB、HPB表示)[4-5]，計算頸椎融合節(jié)段椎體前后緣高度比(HAB/HPB)，用以評價頸椎曲度及取骨椎體強度變化情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

所有病例均獲12～25個月、平均16個月隨訪。本組未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷、椎動脈損傷、腦脊液漏、感染、取骨椎體塌陷、內固定松動脫落等手術相關并發(fā)癥。術后3天JOA評分、VAS評分與術前比較，差異有顯著性意義(P＜0.05)，術后神經(jīng)功能改善明顯并隨著時間推移進一步恢復。術后定期攝頸椎正側位X線片，提示所有患者內固定位置良好，6個月時33例植骨融合，融合率89.2%，術后12個月時本組全部病例椎間植骨融合，融合率100%。術后頸椎Cobb角、HAB/HPB明顯增大，與術前對比，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，頸椎曲度改善；術后3、6、12個月的Cobb角、HAB/HPB變化不明顯，與術后3天數(shù)據(jù)對比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術后頸椎曲度、融合節(jié)段高度無明顯丟失(見表1)。

3 討論

ACDF是一種療效可靠的手術，常用于頸椎間盤退行性疾病，術中所用椎間植骨材料種類較多，選擇不同的材料對植骨融合率有一定的影響[6]，其中自體髂骨移植融合率最高，是目前公認的椎間植骨金標準，但其供骨部位的并發(fā)癥并不少見[2]，促使國內外學者們仍在孜孜不倦地尋找新的替代品[7-8]或新的取骨來源[9-10]。Parthiban[11]介紹的用刮匙在鄰近椎體取骨方法是其中的一種，但這種用刮匙在椎體上取骨的方法破壞了取骨椎體解剖結構，不利于螺釘置入，且有出血多、椎體塌陷等潛在的危險性。

本研究是以小環(huán)鋸在鄰近椎體上取骨，其優(yōu)勢是：(1)在頸椎前路切口內完成，不需在別處另作切口取骨，減少手術時間和風險；(2)鉆取的骨質為自體松質骨，具有很好的骨傳導和骨誘導作用，與自體骨贅混合使用可提高植骨融合率；(3)cage植骨需骨量較少，非常適用鄰椎取骨移植術，與頸椎骨贅混合使用，即可滿足椎間植骨需要；(4)環(huán)鋸取骨術中幾乎不需破壞鄰近椎體解剖結構、鄰椎有足夠空間取骨且不影響螺釘置入；(5)環(huán)鋸取骨后留下的骨洞直徑僅3.5mm，便于骨蠟填塞止血；(6)取骨骨洞小，取骨后即被骨髓充填，容易愈合；(7)可替代髂骨取骨等，避免髂骨取骨區(qū)疼痛、麻木、感染等常見的相關并發(fā)癥及人工骨、同種異體骨、BMP等植骨材料帶來的不良反應[7]。

本組37例患者在12個月時植骨融合率達100%，術中術后無脊髓神經(jīng)根損傷、椎動脈損傷、取骨椎體塌陷等手術相關并發(fā)癥。術后頸椎曲度明顯改善，且術后3、6、12個月的Cobb角、HAB/HPB與術后3d數(shù)據(jù)對比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，證明隨訪期間頸椎曲度、融合節(jié)段高度無明顯丟失，取骨椎體無明顯塌陷。Liu[10]在行單節(jié)段(19例)和雙節(jié)段(17例)ACDF術中，從減壓的椎間隙一側向鄰近兩個椎體開兩個或四個骨槽，刮取椎體松質骨充填于cage內行椎間植骨，術后12個月，CT提示所有36例患者均獲骨性融合，證實在ACDF術中自體移植骨不足時，通過椎間隙一側開槽取椎體骨質移植是一種有效的方法，但這種方法破壞了骨性終板，術后cage下沉達5.3%(單節(jié)段)和17.6%(雙節(jié)段)，與之相比，本研究更安全。

為保證手術效果，術中需注意一下幾點：(1)術中應盡量收集減壓時于椎體前后緣所獲的頸椎前后緣骨質，因為減壓時所獲的骨粒雖然多為骨贅，但有研究發(fā)現(xiàn)，頸椎骨贅中可分離并提取出間充質干細胞(oMSCs)，含有一定數(shù)量的成骨細胞和豐富的骨誘導生長因子，并具有與髂骨相似的多孔內交聯(lián)三維結構(骨贅的孔隙率為63%±6.08%、低于髂骨松質骨的80.57%±2.25%)[12]，且骨贅中BMP-2、TGF-β1、IGF-l、bFGF和VEGF等五種骨誘導生長因子均有一定程度表達，以其作為移植物具有一定的成骨潛能[13]；(2)頸椎椎體供骨量有限，術中應盡量收集減壓時所獲的骨粒，可減少鄰椎取骨量；(3)環(huán)鋸取骨深度控制在12mm～14mm內，椎體后壁可完整保留，避免損傷硬脊膜及脊髓神經(jīng)；(4)取骨方式錯誤可能損傷終板及正常椎間盤，椎體塌陷風險增加，故環(huán)鋸取骨應遠離椎板3mm以上，盡可能保留終板的完整性；(5)注意環(huán)鋸取骨的方向、深度，避開椎動脈，必要時C臂機透視。

綜上所述，我們認為在ACDF中采用鄰椎取骨加自體骨贅混合移植術安全有效，鄰椎取骨獲得的是自體松質骨，與自體骨贅混合使用，植骨融合率高，是一種很好的替代髂骨取骨的新方法，尤其適用于頸椎骨贅少的患者，值得在臨床上推廣應用。