張行，沈桂琴，王榮江，葉霽霽

(1.湖州師范學(xué)院，浙江 湖州；2.湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州)

0 引言

2016年美國膿毒血癥和感染性休克國際共識(Sepsis 3.0)將膿毒血癥最新定義為宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)，導(dǎo)致危及生命的器官功能損害[1]。尿膿毒血癥是由于尿路感染引起的膿毒血癥，約占全部膿毒血癥的25%[2]，并常由復(fù)雜的泌尿道感染所致，而復(fù)雜性尿路感染往往由泌尿系梗阻引起，如輸尿管結(jié)石和狹窄。輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotomy or lithotripsy,URL)是治療輸尿管結(jié)石最常用的方法[3]，術(shù)后尿路感染是最常見的并發(fā)癥之一，尿膿毒血癥是最嚴(yán)重的感染類型，可導(dǎo)致休克和膿毒癥相關(guān)死亡，雖然尿路感染患者抗菌藥物用藥逐漸走向更加規(guī)范合理，尿路感染患者的抗菌藥物應(yīng)用得到了有效控制[4]，但是快速準(zhǔn)確診斷和適當(dāng)治療尿路感染依然顯得尤為重要性[5]。Lean思想總結(jié)了有效和高效地構(gòu)建組織及其流程的原則、方法和程序。它的目的是在增加價值的同時最大限度地減少浪費[6]。研究顯示[7-9]，Lean思想在醫(yī)療保健中的應(yīng)用具有積極影響，如改善護理質(zhì)量、安全、提高病人和工作人員的滿意度、提高生產(chǎn)率以及更好的成本效益。本研究在Lean思想的指導(dǎo)下制定尿膿毒血癥標(biāo)準(zhǔn)化護理流程，將其應(yīng)用于尿膿毒血癥患者的護理與搶救過程，以期為尿膿毒血癥規(guī)范化護理與搶救流程提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，實驗組為實施標(biāo)準(zhǔn)化護理流程后(2018年7月至2019年12月)收治的輸尿管鏡術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥患者30例，對照組為實施標(biāo)準(zhǔn)化護理流程前(2017年1月至2018年6月)收治的輸尿管鏡術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥患者33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②所有患者均符合2016年發(fā)布的膿毒血癥國際共識[1]；③所有患者的一般資料及臨床資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自愿放棄或轉(zhuǎn)院患者；②妊娠患者；③有精神疾病或不配合治療的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗組

患者入院后由責(zé)任護士對患者進行生命體征的監(jiān)測、采集護理病史、常規(guī)護理以及尿膿毒血癥預(yù)警評分，觸發(fā)預(yù)警評分標(biāo)準(zhǔn)時啟動標(biāo)準(zhǔn)化護理流程。

標(biāo)準(zhǔn)化護理流程，具體為以下幾個步驟：

(1)基于Lean思想構(gòu)建尿膿毒血癥護理搶救團隊，制定尿膿毒血癥標(biāo)準(zhǔn)化護理流程。為了確保安全性和有效性，Lean思想主導(dǎo)由一名負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)監(jiān)督，其他人員精準(zhǔn)及時地執(zhí)行操作[10]。根據(jù)Lean思想，團隊所有人員均定班、定位，分工明確。白天由科室護士長擔(dān)任總負(fù)責(zé)人，護理組長和責(zé)任護士分別擔(dān)任搶救團隊的主責(zé)護士和輔助護士，夜間由夜間總值班護士長擔(dān)任總負(fù)責(zé)人，當(dāng)班護士和備班護士分別擔(dān)任搶救團隊的主責(zé)護士和輔助護士。總負(fù)責(zé)人主要職責(zé)為指揮協(xié)調(diào)監(jiān)督，主責(zé)護士和輔助護士負(fù)責(zé)執(zhí)行具體搶救工作。

(2)組織尿膿毒血癥標(biāo)準(zhǔn)化護理培訓(xùn)與考核。組織成員學(xué)習(xí)尿膿毒血癥相關(guān)的理論知識，包括膿毒血癥國際指南和中國指南，感染性休克的病情觀察、護理措施、搶救原則等，在科護士長和護士長的帶領(lǐng)下進行團隊模擬訓(xùn)練，開展討論并解決模擬訓(xùn)練中存在的問題。然后由科護士長和護士長對團隊成員進行考核，考核形式包括理論考核和情景演練考核，90分為合格，不合格者重新培訓(xùn)直至通過考核。

(3)制定尿膿毒血癥預(yù)警評分標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》[11]和更新的國際膿毒癥指南[12]，設(shè)定尿膿毒血癥預(yù)警評分指標(biāo)：①年齡≥60歲；②糖尿病病史；③體溫＞38.5℃或＜36℃；④脈搏＞90次/分；⑤呼吸頻率＞22次/分；⑥收縮壓＜90mmHg；⑦白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L；⑧尿培養(yǎng)陽性。每條預(yù)警指標(biāo)為1分。

(4)準(zhǔn)備尿膿毒血癥急救箱。在本科室內(nèi)備好尿膿毒血癥急救箱，定點放置，每班交接時專人檢查物品及藥物。其中包括物品：輸液器，針筒(5mL和20mL各一支)，18號留置針，采血針，輸液貼，透明敷料，醫(yī)用棉簽，血培養(yǎng)瓶，真空采血管，微量泵連接管，止血帶；藥物：生理鹽水、平衡液、亞胺培南西司他丁鈉針(泰能)、去甲腎上腺素。

(5)啟動尿膿毒血癥標(biāo)準(zhǔn)化護理流程。符合2條及以上的預(yù)警指標(biāo)，即評分≥2分為尿膿毒血癥重點患者，啟動標(biāo)準(zhǔn)化護理流程，在各個班次重點交接，并嚴(yán)密關(guān)注術(shù)后一般狀況。尿膿毒血癥預(yù)警評分≥5分的患者，立即啟動尿膿毒血癥護理搶救團隊。首先總負(fù)責(zé)人召集團隊成員進行搶救，并做好患者及家屬的心理安慰工作。主責(zé)護士負(fù)責(zé)評估病情，對患者進行初步判斷。同時由輔助護士負(fù)責(zé)通知醫(yī)生，確認(rèn)醫(yī)囑有效并執(zhí)行醫(yī)囑，使用尿膿毒血癥急救箱，開放靜脈通路，抽血常規(guī)及血培養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予抗生素，微泵使用去甲腎上腺素升壓。然后繼續(xù)由主責(zé)護士負(fù)責(zé)病情監(jiān)測，包括生命體征、血糖、血氧飽和度、面色、神志、每小時尿量及24小時出入量，保持患者病情穩(wěn)定，必要時與ICU協(xié)調(diào)進一步的轉(zhuǎn)診治療并完善相關(guān)護理文書的記錄。

1.2.2 對照組

患者入院后由責(zé)任護士對患者進行生命體征的監(jiān)測、采集護理病史。住院期間按照泌尿外科常規(guī)護理，包括病情觀察、藥物治療、健康教育、心理護理，患者出現(xiàn)尿膿毒血癥等病情變化時通知醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容對患者進一步治療，并實施相關(guān)護理措施。

1.3 評價指標(biāo)

(1)黃金3小時的集束化治療執(zhí)行率[13]：乳糖水平測定；應(yīng)用抗生素前抽血培養(yǎng)；應(yīng)用廣譜抗生素；低血壓或者初始乳酸≥4mmol/L(36mg/dL)時，30mL/kg晶體靜脈輸入。黃金3小時集束化執(zhí)行率(%)=3小時內(nèi)完成集束化治療的例數(shù)/搶救總例數(shù)×100%；(2)搶救成功率：以醫(yī)生病史記錄為依據(jù)，尿膿毒血癥患者經(jīng)過搶救后生命體征趨于平穩(wěn)，繼續(xù)治療后雖仍有感染但病情穩(wěn)定即認(rèn)為搶救成功。經(jīng)過搶救后病情繼續(xù)惡化直至死亡的視為搶救不成功。搶救成功率(%)=搶救成功例數(shù)/搶救總例數(shù)×100%；(3)滿意度：采用護理滿意度調(diào)查表對兩組患者滿意度進行評估，該調(diào)查表總分100分，高于90分滿意，70-90分為一般，低于70分為不滿意。滿意度(%)=滿意例數(shù)/調(diào)查總例數(shù)×100%；(4)平均住院日。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Epidata 3.1進行雙人數(shù)據(jù)錄入，中文版SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，用率、百分比、(±s)描述患者的一般資料、量表得分；計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況

兩組患者性別、年齡、BMI、結(jié)石大小等一般資料經(jīng)比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組尿膿毒血癥患者臨床資料

2.2 兩組患者集束化治療執(zhí)行率、搶救成功率、滿意度、平均住院日比較

實驗組集束化治療執(zhí)行率、搶救成功率、患者滿意度均高于對照組，平均住院日明顯少于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

3 結(jié)論

3.1 基于Lean思想的標(biāo)準(zhǔn)化護理流程有利于提高患者的搶救成功率

有研究顯示，膿毒血癥患者應(yīng)用預(yù)警和快速反應(yīng)團隊后，死亡率從17.7%下降到12.9%，平均住院日由7.51天縮短為 6.21天[14]。表2結(jié)果得出，實施基于Lean思想的標(biāo)準(zhǔn)化護理流程后，輸尿管鏡術(shù)后尿膿毒血癥患者的搶救成功率，護理滿意度以及平均住院日時長明顯改善。運用Lean思想可以用更少的時間、更少的人力、更少的成本、更少的空間、更少的創(chuàng)傷和更少的錯誤來完成更多、更好的工作[15]?；贚ean思想實施以護士為主導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化護理流程，護士進行預(yù)見性護理，多項搶救措施同時進行，保證了護理搶救工作的安全和質(zhì)量。

同時不管白天或夜間，有護士長的在場，及時與患者及家屬進行有效溝通，充分尊重患者的知情權(quán)，以取得患者及家屬的信賴，因而減少醫(yī)患糾紛，提高了患者滿意度，總體提升了患者的就醫(yī)體驗。因此，對于輸尿管鏡術(shù)后尿膿毒血癥患者實施標(biāo)準(zhǔn)化護理意義重大。

3.2 基于Lean思想的標(biāo)準(zhǔn)化護理流程可提高護士綜合能力

臨床實踐中，病區(qū)護士的急救技能、急救知識、應(yīng)急處置能力普遍比急診?？谱o士低[16]。URL是一種廣泛應(yīng)用于治療輸尿管結(jié)石的方法，具有術(shù)后尿膿毒血癥的風(fēng)險[17]。本研究針對輸尿管鏡術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的患者，對病區(qū)護士進行培訓(xùn)、考核并設(shè)置尿膿毒血癥急救箱后，黃金3小時的集束化治療執(zhí)行率從48.5%提高到100%，搶救團隊嚴(yán)格按照基于Lean思想制定的標(biāo)準(zhǔn)化護理流程，護士由原來的被動執(zhí)行醫(yī)囑轉(zhuǎn)為主動進行各項搶救操作，搶救技術(shù)、應(yīng)急能力、搶救配合能力進一步提高，有效地減少了搶救工作的盲目性和重復(fù)性，避免了人員浪費，在確保安全的同時體現(xiàn)了護理工作的高效，減少了醫(yī)療資源的浪費。因此，在普通病區(qū)針對輸尿管鏡術(shù)后尿膿毒血癥患者成立護理搶救團隊，制定標(biāo)準(zhǔn)化護理流程顯得尤為重要。

3.3 基于Lean思想的標(biāo)準(zhǔn)化護理流程中的局限性及對策

在標(biāo)準(zhǔn)化護理流程實施的過程中，預(yù)警評分由于技術(shù)支持方面的限制，仍需護士對患者進行評估。在評估過程中，部分護士過度依賴預(yù)警評分指標(biāo)，一定程度上忽略了自己的臨床經(jīng)驗。隨著醫(yī)療大數(shù)據(jù)的不斷發(fā)展，以后應(yīng)充分利用醫(yī)院信息化系統(tǒng)，對患者進行自動識別和電子預(yù)警。同時，要加強對病區(qū)護士急救能力的培訓(xùn)，提升護士對尿膿毒血癥患者的病情觀察能力、早期識別能力以及急救處置能力，從而更好地提升護理質(zhì)量。

4 小結(jié)

根據(jù)Lean思想制定的標(biāo)準(zhǔn)化護理流程應(yīng)用于輸尿管鏡術(shù)后尿膿毒血癥患者中，有助于提高患者的搶救成功率、患者滿意度，縮短了平均住院時長，提升了患者的就醫(yī)體驗。其次，高效規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化護理流程有助于保障護理工作的安全與質(zhì)量。但是本研究樣本量小且為單中心的研究項目，建議下一步擴大樣本量、設(shè)計多中心的臨床試驗來進一步驗證標(biāo)準(zhǔn)化護理流程的效果。