鄭 楠，柯根杰

特發(fā)性黃斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH)是指眼部無其他病變而自行發(fā)生的黃斑部視網(wǎng)膜的全層缺失。該病發(fā)病隱匿，病程緩慢，早期無明顯癥狀，隨著病情進展，病人常出現(xiàn)中心視力下降、視物變形等臨床表現(xiàn)。IMH多發(fā)生于50歲以上人群，在人群中的發(fā)病率約 7.8/100 000[1]。玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)是現(xiàn)在治療IMH的常用術(shù)式，IMH術(shù)后裂孔閉合率達到90%以上，但對于裂孔直徑>500 μm的病人，術(shù)后裂孔閉合率仍相對較低[2]。國內(nèi)外學(xué)者對IMH的手術(shù)方式進行了改良，MICHALEWSKA等[3]提出了對于裂孔直徑>400 μm的IMH,可將內(nèi)界膜剝除翻轉(zhuǎn)覆蓋于裂孔上,可提高術(shù)后裂孔閉合率。內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞術(shù)治療巨大裂孔型IMH已取得顯著的治療效果。有研究[4]證實內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞聯(lián)合自體血封閉術(shù)可進一步提高裂孔閉合率。本研究將是否聯(lián)合自體血封閉術(shù)術(shù)式進行比較，驗證其治療巨大裂孔徑IMH的有效性?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2019年3月在安徽省立醫(yī)院收治的大孔徑IMH 28例(28眼)進行研究，術(shù)前告知所有病人術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥并簽署手術(shù)知情同意書。本方案經(jīng)安徽省立醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查確診的裂孔最窄處的水平距離>500 μm的IMH病人。排除標準：合并視神經(jīng)病變、角膜疾病、青光眼、葡萄膜炎、高度近視以及其他玻璃體視網(wǎng)膜疾病病人；已行相關(guān)手術(shù)治療病人；患有嚴重心腦血管等全身疾病不能耐受手術(shù)者。28例按手術(shù)方式分為2組，其中內(nèi)界膜填塞組(A組，14眼)，聯(lián)合自體血封閉組(B組，14眼)。2組年齡、性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組一般資料比較

*示確切概率法

1.2 手術(shù)方法 入選病人行23G三切口經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割術(shù)，術(shù)中清除中軸部玻璃體，行玻璃體后脫離，切除周邊玻璃體，吲哚菁綠染色內(nèi)界膜，剝除IMH周圍直徑約2個視盤直徑的內(nèi)界膜，剝離內(nèi)界膜留有一蒂與顳上方視網(wǎng)膜相連，將部分內(nèi)界膜反折填塞到裂孔內(nèi)。B組在內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞基礎(chǔ)上行自體血封閉IMH，氣液交換玻璃體腔注入消毒空氣，拔出套管針，縫合鞏膜切口。術(shù)后保持俯臥位7 d，所有手術(shù)由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成。

1.3 觀察隨訪 所有病人術(shù)前行眼科檢查包括：最佳矯正視力(BCVA)、裂隙燈檢查、眼底鏡檢查及黃斑部OCT檢查。術(shù)后1、3和6個月進行隨訪，隨訪時行BCVA、眼底鏡檢查、黃斑部OCT及眼壓測量。記錄其裂孔閉合時間、裂孔閉合率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、方差分析和q檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人手術(shù)前后BAVA改變情況 2組病人手術(shù)前后各時間點BCVA得分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，A組病人手術(shù)后1、3和6個月得分均較手術(shù)前下降(P<0.05～P<0.01)；B組病人術(shù)后1、3和6個月得分均較手術(shù)前顯著下降(P<0.01)，術(shù)后6個月較術(shù)后1個月得分亦有所下降(P<0.05)(見表2)。

2.2 裂孔閉合情況 2組病人術(shù)前OCT顯示黃斑區(qū)均有不同程度的IMH(見圖1～2)，術(shù)后1周的OCT查顯示的填塞內(nèi)界膜的在位，證明手術(shù)操作有效(見圖3～4)。術(shù)后1個月復(fù)查，A組有9眼裂孔閉合，B組有13眼裂孔閉合；術(shù)后3個月A組有11眼裂孔閉合，B組有14眼裂孔閉合；術(shù)后6個月A有13眼裂孔閉合，B組有14眼裂孔閉合。至復(fù)查結(jié)束A組裂孔閉合率為92.6%，B組100%。所有病人均未出現(xiàn)術(shù)后高眼壓及視網(wǎng)膜脫離的現(xiàn)象。

表2 2組病人手術(shù)前后BCVA 改善情況

與術(shù)前比較*P<0.05,**P<0.01；與術(shù)后1個月比較#P<0.05

3 討論

IMH的發(fā)病機制目前尚不明確，早期研究認為IMH形成的主要原因是玻璃體前后方向的牽拉。1988年Gass提出中心凹處玻璃體的切線方向牽拉是IMH形成的主要原因，中心凹處視網(wǎng)膜內(nèi)的Müller細胞增生，移行穿過內(nèi)界膜并在內(nèi)界膜表面生長，誘導(dǎo)中心凹前的玻璃體皮質(zhì)收縮。中心凹前玻璃體神經(jīng)膠質(zhì)膜收縮使中心凹視網(wǎng)膜前移、脫離、分層形成裂孔。以此理論為基礎(chǔ)，玻璃體切除手術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)注氣術(shù)成為治療IMH的金標準，剝除內(nèi)界膜可以使牽拉性視網(wǎng)膜病變得到較好的術(shù)后效果[5]。采用玻璃體切除術(shù)，誘導(dǎo)玻璃體后脫離，內(nèi)界膜剝除聯(lián)合眼內(nèi)氣體填充，術(shù)后行俯臥位休息，使得術(shù)后的閉孔率已超過90%，大多數(shù)病人的視力得到改善。有研究[6]證明，內(nèi)界膜剝除可以提高IMH的解剖閉合率，特別是在直徑較大的IMH中。內(nèi)界膜的剝除可以解除玻璃體切除術(shù)后殘留玻璃體對黃斑部視網(wǎng)膜在切線方向的牽拉，有利于IMH的愈合。移除了視網(wǎng)膜色素上皮細胞(RPE)細胞、神經(jīng)膠質(zhì)細胞及成纖維細胞增殖的支架，避免發(fā)生黃斑前膜，預(yù)防術(shù)后裂孔復(fù)發(fā)；手術(shù)創(chuàng)傷可以刺激Müller細胞增生，從而刺激裂孔閉合[2]。

內(nèi)界膜剝除術(shù)的應(yīng)用提高了IMH的裂孔閉合率，但術(shù)后視力改善情況有限。研究[7]證明內(nèi)界膜剝除及內(nèi)界膜反轉(zhuǎn)填塞治療可使病人光感受器連接層得到更好恢復(fù),進而進一步改善視力。填塞的內(nèi)界膜將作為膠質(zhì)細胞、Müller細胞增殖的支架，誘導(dǎo)神經(jīng)膠質(zhì)細胞增殖，導(dǎo)致IMH充滿增殖細胞，從而增強閉合性，并直接將光感受器重新定位到中央凹；同時可以介導(dǎo)RPE細胞、吞噬細胞等分泌細胞生長因子，促進視網(wǎng)膜外層微結(jié)構(gòu)的改變從而提高裂孔閉合及改善視功能。但該術(shù)式仍然存在一些不足，填塞的內(nèi)界膜在氣液交換過程中可能有游走等。在內(nèi)界膜填塞后裂孔表面視網(wǎng)膜滴自體血，可使裂孔粘連更加牢固，并為裂孔愈合提供營養(yǎng)支持[4]。本研究將自體血覆蓋在填塞的內(nèi)界膜上可以增加內(nèi)界膜在裂孔內(nèi)的穩(wěn)定性，降低氣液交換過程中內(nèi)界膜移動概率；自體血中含有多種生長因子，調(diào)節(jié)細胞增殖和分化并在體內(nèi)促進軟組織修復(fù)，刺激增殖和分化活性并通過自分泌和旁分泌改善傷口愈合機制，促使視網(wǎng)膜色素上皮和神經(jīng)上皮層之間的慢性粘連[6，8-10]；自體血的應(yīng)用，也可以減少術(shù)中染色劑對裂孔下視網(wǎng)膜色素上皮層的毒性作用，可以減輕術(shù)后視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄的程度[11-12]。

本研究中2組病人術(shù)后隨訪結(jié)果顯示視力均成逐漸上升的趨勢，B組術(shù)后裂孔閉合率達100.0%，證明自體血封閉治療大孔徑IMH是安全有效的。