胡 潔，張 凱，劉珊珊，徐 麗

牙槽嵴裂是由于胚胎發(fā)育期球狀突和上頜突融合障礙所致。其常表現(xiàn)為牙弓的連續(xù)性消失、頜骨骨質(zhì)缺損、口鼻瘺、牙齒的缺失或異位萌出、鼻翼塌陷等[1]。牙槽嵴裂的存在也嚴重影響到了唇腭裂術(shù)后恢復(fù)的效果，造成牙齒的萌出及修復(fù)障礙，阻礙了后期正畸及正頜的治療[2]。牙槽嵴裂手術(shù)是通過植骨恢復(fù)牙槽突的骨質(zhì)的連續(xù)性和關(guān)閉軟組織間隙。本文對改良式牙槽嵴裂植骨術(shù)及常規(guī)牙槽嵴裂植骨術(shù)病人術(shù)后植骨成功率及影像學(xué)資料進行分析，對2種術(shù)式術(shù)后恢復(fù)情況進行評價。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年8月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院口腔科就診并進行牙槽嵴裂植骨術(shù)修復(fù)的病人，年齡9～14歲。將病人隨機分為2組，各22例。行改良式牙槽嵴裂植骨術(shù)的單側(cè)牙槽嵴裂病人為改良式植骨術(shù)組(A組)，其中男12例，女10例；年齡9～14歲。行常規(guī)牙槽嵴裂植骨術(shù)的病人為常規(guī)植骨術(shù)組(B組)，其中男11例，女11例；年齡9～14歲。2組病人年齡、裂隙寬度等一般資料均具有可比性。本研究為蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院高新技術(shù)項目，本課題已獲得倫理審批。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)牙槽嵴裂植骨術(shù) 利用ABYHOLM等[3]描述的唇側(cè)單切口術(shù)式。即在唇側(cè)黏膜轉(zhuǎn)折處做單一切口，并增加2個水平切口，將裂隙內(nèi)黏膜分為頰側(cè)瓣和腭瓣,嚴密縫合，分別關(guān)閉腭側(cè)裂隙及鼻底裂隙(見圖1)。

1.2.2 改良式牙槽嵴裂植骨術(shù) 利用楊超等[4]所述的改良式牙槽嵴裂植骨術(shù)的手術(shù)方式進行手術(shù)。即在腭側(cè)裂隙兩側(cè)作縱行切口，再從牙槽嵴頂沿兩側(cè)齦乳頭作水平切口，在裂隙兩側(cè)形成兩個蒂在后的腭瓣。如果腭側(cè)裂隙較寬，腭側(cè)裂隙緣切口線可適當向唇側(cè)上移，以確保腭部裂隙能夠關(guān)閉。然后沿唇側(cè)裂隙附著齦向兩側(cè)作水平切開約2個牙位，近中端切口線至患側(cè)中切牙的遠中，原則上不超過唇系帶，保留牙齦乳頭。并將唇側(cè)切口與腭側(cè)切口在牙槽突頂聯(lián)通。在牙槽突裂隙斷端側(cè)壁，作自前下至后上的切開，形成2個蒂在后的裂隙鼻腔瓣。對位嚴密縫合各黏膜瓣，形成植骨床(見圖2)。

1.2.3 隨訪和療效評價 在術(shù)前對病人缺損區(qū)域拍攝錐形束CT(CBCT)，進行術(shù)前骨量缺損的評估；對病人術(shù)后第3、6、12個月進行隨訪，拍攝CBCT用于統(tǒng)計缺損區(qū)域骨量恢復(fù)情況，于術(shù)后第12個月拍攝全景片用于統(tǒng)計改良式牙槽嵴裂植骨術(shù)手術(shù)成功率，以BERGLAND[5]牙槽嵴裂植骨分級標準進行統(tǒng)計,以裂隙側(cè)骨高度與正常側(cè)牙槽嵴高度比例為標準，共分為4型：Ⅰ型，裂隙處牙槽骨高度基本正常；Ⅱ型，裂隙側(cè)牙槽骨高度至少為正常牙槽嵴高度的3/4；Ⅲ型，裂隙側(cè)牙槽骨高度少于正常高度的3/4；Ⅳ型，裂隙部位沒有連續(xù)的骨橋。在此標準中，Ⅰ型和Ⅱ型為臨床治療成功；Ⅲ型和Ⅳ型為臨床治療失敗。統(tǒng)計不同術(shù)式病人與術(shù)后第12個月的手術(shù)成功率。

術(shù)前拍攝CBCT，確定缺損處骨體積；術(shù)后第3、6、12個月利用CBCT進行隨訪，獲取三維圖像，利用Planmaeca remix 3.8.3對牙槽嵴裂的骨質(zhì)缺損處進行處理，利用鼠標沿骨質(zhì)缺損邊緣畫出缺損體積輪廓，而后計算機自動生成牙槽嵴裂缺損的三維圖像并自動計算牙槽嵴裂缺損處的體積數(shù)值，通過計算不同時點的骨量存活比，以此判斷缺損處骨量恢復(fù)情況[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗、t檢驗、重復(fù)測量方差分析和q檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2種手術(shù)方法修復(fù)牙槽突裂的臨床成功率比較 A組術(shù)后成功率為82.8%(18例)，B組術(shù)后成功率為50.0%(11例)，A組高于B組(χ2=4.96，P<0.05)。

2.2 術(shù)后骨量恢復(fù)效果 術(shù)后第3、6、12個月時缺損區(qū)域植骨存活比A組均高于B組(P<0.05)。2組病人第3個月時植骨存活比均高于第6個月和第12個月(P<0.01)；第6個月和第12個月植骨存活比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組病人不同時點植骨存活比比較

q檢驗：與3個月時比較**P<0.01

3 討論

牙槽嵴裂植骨術(shù)目的在于重建上頜骨的完整性，關(guān)閉口鼻瘺，并為唇部及鼻底提供骨質(zhì)支撐[7]。而對于牙槽嵴裂植骨術(shù)而言，手術(shù)難點常包括：(1)牙槽突裂是三維立體結(jié)構(gòu)內(nèi)的發(fā)育異常，不僅包括牙槽突、頜骨及鼻底部的三維立體骨組織缺損，還包括局部軟組織黏膜的異位，難以同時恢復(fù)兩者外形；(2)手術(shù)操作過程中因手術(shù)空間狹窄而帶來的手術(shù)難度的增加；(3)不同軟組織瓣的性質(zhì)及張力不同，易造成軟組織穿孔。而牙槽嵴裂的裂隙寬度、裂隙類型，術(shù)者、植骨時機、移植骨密度、植骨區(qū)黏膜封閉情況、口腔衛(wèi)生等均對牙槽嵴裂植骨效果有一定影響[8]。故而牙槽嵴裂植骨術(shù)常難取得良好而穩(wěn)定的術(shù)后效果，且有研究發(fā)現(xiàn)植骨術(shù)后骨量吸收情況嚴重，不同個體間存在差異較大[9-13]。若想獲得良好的術(shù)后效果，切口設(shè)計需做到既可充分暴露腭側(cè)骨面及鼻底平面的植骨盲點，又可在無張力的狀態(tài)下關(guān)閉創(chuàng)面。因此如何設(shè)計植骨瓣、如何在無張力狀態(tài)下關(guān)閉創(chuàng)面及創(chuàng)面的嚴密縫合是手術(shù)成功的關(guān)鍵[14-15]。

于常規(guī)牙槽嵴裂植骨術(shù)而言，常于唇側(cè)做單側(cè)切口，易造成腭側(cè)及鼻底處植骨床暴露不佳，導(dǎo)致術(shù)中植入骨量減少；且易造成腭側(cè)剩余黏膜過多，造成腭側(cè)黏膜堆積，創(chuàng)緣愈合不良，瘢痕形成，壓迫植入骨粉造成植入骨吸收。而改良式牙槽嵴裂植骨術(shù)將切口下降至腭側(cè)黏膜轉(zhuǎn)折處，同時利用骨斷端裂隙側(cè)黏膜做三角形黏膜瓣向上翻轉(zhuǎn)關(guān)閉鼻底平面，既避免了唇側(cè)及牙槽嵴頂處黏膜剩余過少，又減少了腭側(cè)黏膜組織的剩余，充分暴露了腭側(cè)骨斷端及牙槽骨鼻底平面，使植骨床暴露充分，增加術(shù)中植入骨量，同時避免了腭側(cè)黏膜組織剩余過多植入骨粉造成的擠壓。楊超等[16]經(jīng)過測量后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周裂隙處總體骨量占入比可達88%，腭側(cè)骨量占入比率為84%，唇側(cè)骨量占入比為93%，均明顯高于KINDELAN等[2]評價標準中>75%為優(yōu)秀的標準。故而筆者認為改良式牙槽嵴裂通過切口設(shè)計的改良可使手術(shù)視野暴露良好、軟組織關(guān)閉效果變好，使手術(shù)成功率明顯增加。

目前國內(nèi)外已有一些學(xué)者[9-11]運用CBCT對牙槽突裂植骨術(shù)進行相關(guān)研究認為，常規(guī)牙槽嵴裂植骨術(shù)存在腭側(cè)植入骨量不足而唇頰側(cè)過度充填，前庭溝變淺和紅唇內(nèi)卷等缺陷。但主要集中在常規(guī)牙槽嵴裂植骨術(shù)后各類因素對移植骨吸收的影響，未針對改良式牙槽突裂植骨術(shù)及常規(guī)牙槽嵴裂植骨術(shù)植骨量及術(shù)后骨量恢復(fù)情況進行量化比較分析。本研究通過對常規(guī)牙槽嵴裂植骨術(shù)與改良式牙槽嵴裂植骨術(shù)的術(shù)后植骨量存活比及術(shù)后手術(shù)成功率進行對比，A組術(shù)后成功率高于B組(P<0.05)，術(shù)后第3、6、12個月時缺損區(qū)域植骨存活比A組均高于B組(P<0.05)。筆者認為改良式牙槽嵴裂植骨術(shù)較常規(guī)牙槽嵴裂植骨術(shù)而言，術(shù)后成功率明顯增加，術(shù)后存活骨量也明顯增加。這與常規(guī)牙槽嵴裂植骨術(shù)切口線為唇側(cè)黏膜轉(zhuǎn)折處的單一切口有關(guān)，此切口易造成唇側(cè)及牙槽嵴頂處剩余黏膜組織量較少，增加了唇側(cè)裂隙關(guān)閉的難度，而腭側(cè)黏膜組織過多，易造成軟組織堆積，不利于創(chuàng)緣愈合，易造成黏膜穿孔，影響術(shù)后效果；且過多的腭側(cè)黏膜組織剩余，常易形成瘢痕，對植入骨造成壓迫，產(chǎn)生骨吸收。而改良式牙槽嵴裂植骨術(shù)將切口下降至骨斷端腭側(cè)黏膜轉(zhuǎn)折處，充分暴露了牙槽突裂腭側(cè)骨斷端，較滿意地暴露了植骨床，減少了植骨盲點，可于術(shù)中增加腭側(cè)及鼻底的骨質(zhì)植入量，同時牙槽突裂隙斷端裂隙側(cè)黏膜做三角形黏膜瓣做向上翻轉(zhuǎn)關(guān)閉鼻底平面，以此可見增加唇側(cè)黏膜剩余量，預(yù)留黏膜組織關(guān)閉唇側(cè)裂隙，以達到在無張力的情況下關(guān)閉唇側(cè)裂隙，同時減少了腭側(cè)軟組織的堆積造成的原本植骨空間的占據(jù)。且筆者認為，大量的腭側(cè)黏膜的堆積對植骨后腭側(cè)的移植骨粉會產(chǎn)生一定的壓力，易造成植骨后移植骨的吸收，這也是術(shù)后第3個月常規(guī)牙槽嵴裂植骨術(shù)骨量恢復(fù)不佳的原因之一。同時，筆者發(fā)現(xiàn)，2組病人的術(shù)后骨量成活比變化主要發(fā)生在術(shù)后前6個月，而在術(shù)后6個月及12個月時，骨量存活比雖有變化，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。故而，移植骨吸收主要發(fā)生于術(shù)后6個月以內(nèi)，術(shù)后6個月后骨量雖有吸收，但趨于穩(wěn)定，可進行術(shù)后正畸等進一步治療。

綜上所述，筆者認為改良式牙槽嵴裂植骨術(shù)較常規(guī)手術(shù)而言，通過術(shù)中充分暴露植骨床，增大植骨量，并有效減少增加手術(shù)成功率及術(shù)后骨量恢復(fù)，可獲得較好的臨床效果，有利于后期正畸修復(fù)等工作的進行。