鄭琴芳 農(nóng) 偉 張 國 梁運嘯 農(nóng) 兵

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530021，電子郵箱：zqf63@sohu.com)

急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾病，以及膽胰管和胃空腸吻合口附近疾病引起的出血，主要表現(xiàn)為嘔血、黑便等癥狀，嚴(yán)重出血時可在短時間內(nèi)出現(xiàn)休克及意識喪失，威脅患者生命[1]。迅速明確病因及有效止血是搶救ANVUGIB的關(guān)鍵，其中床旁急診內(nèi)鏡下止血治療是首選手段[2]，但如果在血流動力學(xué)不穩(wěn)定及無氣道保護(hù)下進(jìn)行急診內(nèi)鏡治療風(fēng)險很大[3]。因此，我科建立急診內(nèi)鏡班組，并與重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)、介入科、普通外科等多學(xué)科協(xié)作搶救致命性上消化道出血患者，搶救成功率較高。本文探討床旁氣管插管麻醉后行急診內(nèi)鏡下止血治療老年ANVUGIB的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2018年12月我院消化內(nèi)科收治的83例老年ANVUGIB患者的臨床資料，均于入院24 h內(nèi)行急診內(nèi)鏡下止血治療，診斷符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》[1]的標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)胃鏡檢查前行Blatchford評分>6分；(3)出血后出現(xiàn)循環(huán)衰竭者；(4)內(nèi)鏡下Forrest分級為Ⅰa～Ⅱa；(5)均行內(nèi)鏡下止血治療；(6)患者或家屬均簽署急診內(nèi)鏡檢查治療同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)靜脈曲張性消化道出血者；(2)術(shù)后病理證實為惡性腫瘤潰瘍出血者；(3)嚴(yán)重心肺功能異常者；(4)內(nèi)鏡檢查前有吸入性肺炎者。根據(jù)治療方法，將83例患者分為床旁氣管插管麻醉組和床旁非插管組，其中床旁氣管插管麻醉組為出現(xiàn)上消化道大出血后經(jīng)嚴(yán)格生命支持仍不能改善而從其他科轉(zhuǎn)入ICU，氣管插管麻醉后行內(nèi)鏡下止血治療者；床旁非插管組為上消化道大出血后經(jīng)嚴(yán)格生命支持仍不能改善，但患者及家屬不同意轉(zhuǎn)ICU而要求進(jìn)行床旁非插管內(nèi)鏡下止血治療者。床旁氣管插管麻醉組62例，其中男性42例，女性20例，年齡60～86(71.21±7.62)歲；床旁非插管組21例，其中男性15例，女性6例，年齡61～85(71.81±7.15)歲。兩組患者的性別和年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：(1)常規(guī)準(zhǔn)備：所有患者給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，建立有效靜脈通道，禁飲禁食，持續(xù)靜脈泵入質(zhì)子泵抑制劑抑酸，輸血補液抗休克。經(jīng)2～6 h處理后血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定者，則在加大補液量的同時予升壓藥，待生命體征平穩(wěn)后行急診內(nèi)鏡下治療。部分患者不止血則不能脫離休克時，需要消化內(nèi)科、普通外科、血管介入科多學(xué)科同時會診，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行急診內(nèi)鏡下治療。術(shù)前將病情向家屬充分說明，并簽署急診內(nèi)鏡知情同意書。(2)內(nèi)鏡檢查治療的器材準(zhǔn)備：將Olympus內(nèi)鏡主機運送到患者床邊，并準(zhǔn)備GIF-Q260J型胃鏡2條，若干枚不同型號止血鈦夾及1～2個超范圍剪輯系統(tǒng)(over-the-scope clip system,OTSC)吻合夾，金屬夾推送器及裝置各2付，注射針2條，注射劑用聚桂醇、高參鹽水腎上腺素等。(3)床旁氣管插管麻醉組患者轉(zhuǎn)入ICU后，ICU醫(yī)生在咪達(dá)唑侖麻醉誘導(dǎo)下行氣管插管，根據(jù)有無呼吸抑制決定是否接呼吸機。

1.2.2 內(nèi)鏡下治療過程：兩組患者的急診內(nèi)鏡下治療均由我院消化內(nèi)科具有多年內(nèi)鏡下止血經(jīng)驗的醫(yī)生完成，發(fā)現(xiàn)出血灶并判斷有內(nèi)鏡治療適應(yīng)證后立即行內(nèi)鏡下止血，主要采用各種止血夾機械止血聯(lián)合局部注射高滲鹽水腎上腺素。內(nèi)鏡下治療的操作方法：因大部分患者食管腔或胃十二指腸腔內(nèi)有積血，在胃鏡檢查治療時，需用生理鹽水反復(fù)沖洗及抽吸積血，有時還需變換體位以充分暴露出血灶。根據(jù)病灶情況采用不同止血夾：(1)如為較小急性病灶且為Forrest分級為Ⅰa或Ⅱa，則先用金屬鈦夾將出血灶根部或裸露血管連同周圍組織一起鉗夾，將病灶殘留血跡沖洗干凈，觀察2～3 min如無出血，則在血管根部用1 mL注射器注入0.2～0.5 mL聚桂醇。(2)如為較小的慢性潰瘍出血灶，則使用小型號鈦夾或?qū)⒅寡亰A的開腳縮小再鉗夾血管，止血后再用大號鈦夾從周邊加固并注射高滲氯化鈉-腎上腺素。(3)如為Forrest分級為b級者，則先注射高滲氯化鈉-腎上腺素，觀察止血后再上止血夾。(4)如為慢性巨大深潰瘍底部出血，則用OTSC包圍壓迫止血。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者有效止血率和有效止血后再出血率；(2)比較兩組患者內(nèi)鏡止血所需時間、輸血量(血紅蛋白<60 g/L時輸血)及住院時間；(3)觀察兩組患者行內(nèi)鏡下止血時吸入性肺炎的發(fā)生情況，以及治療4周內(nèi)的病死率。

1.4 止血效果判斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)內(nèi)鏡下治療出血停止后觀察3 d，患者血流動力學(xué)平穩(wěn)，生命征平穩(wěn)，無嘔血及大量黑便，血紅蛋白無下降，尿量正常，尿素氮持續(xù)下降為有效止血，否則視為內(nèi)鏡治療失敗。有效止血后再出血的判斷依據(jù)[6]：表現(xiàn)為新出現(xiàn)嘔血、黑便、便血癥狀；胃管引流液澄清后又吸引出新鮮血液，伴血壓下降，血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)下降以及內(nèi)鏡下檢查證實再出血。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的有效止血率及有效止血后再出血率比較 床旁氣管插管麻醉組有效止血率為96.8%(60/62)，高于床旁非插管組的76.2%(16/21)(χ2=15.708，P<0.001)；床旁氣管插管麻醉組有效止血后再出血率為5.0%(3/60)，低于床旁非插管組的25.0%(4/16)(χ2=3.887，P=0.048)。

2.2 兩組患者內(nèi)鏡止血所需時間、輸血量及住院時間比較 床旁氣管插管麻醉組患者的內(nèi)鏡止血所需時間、輸血量及住院時間均短于或少于床旁非插管組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者內(nèi)鏡止血時間、輸血量及住院時間比較(x±s)

2.3 兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較 床旁非插管組中有2例患者出現(xiàn)吸入性肺炎，吸入性肺炎發(fā)生率為23.8%(5/21)，而床旁氣管插管麻醉組無患者出現(xiàn)吸入性肺炎。床旁氣管插管麻醉組吸入性肺炎發(fā)生率低于床旁非插管組(χ2=11.784，P=0.001)。

2.4 兩組患者4周內(nèi)病死率比較 治療后4周內(nèi)，床旁氣管插管麻醉組有1例患者死于痛風(fēng)高熱，病死率為1.6%(1/62)；床旁非插管組有4例患者死于失血性休克和(或)多器官功能衰竭，病死率為19.0%(4/21)。床旁氣管插管麻醉組4周內(nèi)病死率低于床旁非插管組患者(χ2=5.625，P=0.018)。

3 討 論

ANVUGIB指食管、胃、胃空腸吻合術(shù)后吻口附近，以及十二指腸、膽胰疾病所致的出血，發(fā)病率較高[4]。研究表明，ANVUGIB發(fā)病率隨著年齡增長而呈上升趨勢[5]。在老年ANVUGIB患者中，以消化性潰瘍、消化系統(tǒng)惡性腫瘤、急性胃黏膜病變及食管炎等導(dǎo)致的出血最為常見[6]，發(fā)病急、出血量大，短時間內(nèi)出血性休克及意識障礙的老年ANVUGIB患者的病死率為12%～35%[7]。目前多數(shù)指南推薦在就診早期應(yīng)盡快行急診內(nèi)鏡下檢查，這既能快速地明確出血病因，還可以立即行內(nèi)鏡下止血治療[1]。由于老年ANVUGIB患者中常伴有骨關(guān)節(jié)病、心腦血管病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，有非甾體抗炎藥、抗凝、抗血小板等藥物使用史，因此臨床上常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行治療效果欠佳，早期行內(nèi)鏡檢查及治療尤為重要[8]。ANVUGIB大出血時循環(huán)及呼吸功能均受到較大影響，需要絕對臥床吸氧、輸血輸液，有時患者經(jīng)液體復(fù)蘇后生命征仍難以維持穩(wěn)定，在轉(zhuǎn)運到內(nèi)鏡中心過程中可能會出現(xiàn)病情惡化而失去治療機會，而且重癥患者需要多種儀器設(shè)備監(jiān)護(hù)，此時將患者搬運到內(nèi)鏡中心進(jìn)行治療的風(fēng)險巨大[9]。因此，本研究探討床旁氣管插管麻醉行急診內(nèi)鏡下治療老年ANVUGIB的療效及安全性。

本研究結(jié)果顯示，床旁氣管插管麻醉組的有效止血率高于床旁非插管組，且有效止血后再出血率低于床旁非插管組，內(nèi)鏡止血所需時間、輸血量、住院時間等指標(biāo)均優(yōu)于床旁非插管組，同時床旁氣管插管麻醉組吸入性肺炎發(fā)生率明顯低于床旁非插管組(均P<0.05)，這與謝建亮等[10]的研究結(jié)果相似，提示床旁氣管插管麻醉后進(jìn)行內(nèi)鏡下止血能提高ANVUGIB的止血成功率。分析其原因可能為：(1)麻醉無痛下行內(nèi)鏡操作可避免患者恐懼躁動及內(nèi)鏡刺激引起的嘔吐嗆咳，能更好地配合內(nèi)鏡檢查，縮短治療時間；(2)患者氣管插管麻醉之后，不僅能保持呼吸道順暢，還能防止胃鏡診療中大量嘔血、沖洗導(dǎo)致液體反流造成窒息或者吸入性肺炎，進(jìn)而讓內(nèi)鏡醫(yī)師更快、更準(zhǔn)確地找到出血點進(jìn)行止血，提高成功止血率[11]。此外，本研究進(jìn)一步比較了兩組患者4周內(nèi)的病死率，結(jié)果顯示床旁氣管插管麻醉組患者4周內(nèi)的死亡率低于床旁非插管組(P<0.05)，其可能原因與床旁氣管插管麻醉后能提高止血效果，縮短止血所需時間，從而降低出血后創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致的腦梗死、心梗等發(fā)生有關(guān)，但本研究的樣本例數(shù)少，此結(jié)論還有待今后進(jìn)一步加大樣本量研究證實。

綜上所述，床旁氣管插管麻醉后行內(nèi)鏡下止血治療老年ANVUGIB患者止血成功率高、并發(fā)癥少、住院時間短，死亡率低，值得在臨床推廣。