唐 蓓，林興建，邵海亞

1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211166；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院教育處，江蘇 南京 210029

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培）是指“醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)”，是從學(xué)生向合格臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)型的必經(jīng)途徑［1］。我國住培工作起步晚，2013年12月國家頒布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，我國住培工作迅速發(fā)展，已從制度建設(shè)階段向以提升培訓(xùn)質(zhì)量為中心的內(nèi)涵建設(shè)階段轉(zhuǎn)變［2］。當(dāng)前我國醫(yī)務(wù)人員承受著巨大的工作壓力和負荷，醫(yī)務(wù)人員崗位猝死的情況時有發(fā)生，加上醫(yī)患糾紛甚至惡意傷醫(yī)、殺醫(yī)事件頻發(fā)，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠已然成為廣泛關(guān)注的問題。住培學(xué)員雖然剛剛踏上工作崗位，但他們不僅要參加各種理論和技能培訓(xùn)，還要承擔(dān)臨床診療、科室值班、住培考核等任務(wù)，長期處于學(xué)習(xí)和工作量超負荷及精神高度緊張的狀態(tài)，也會產(chǎn)生職業(yè)倦怠，影響培訓(xùn)效果甚至影響職業(yè)發(fā)展。然而目前對住培學(xué)員職業(yè)心理狀態(tài)的研究仍較少，精神科作為住培中的緊缺專業(yè)，其學(xué)員的職業(yè)倦怠狀況更應(yīng)該得到足夠的關(guān)注。本研究通過探討精神科住培學(xué)員職業(yè)倦怠現(xiàn)狀，分析人口社會學(xué)因素和住培滿意度對精神科住培學(xué)員職業(yè)倦怠的影響，以期為進一步完善住培制度提供依據(jù)，為提高住培學(xué)員身心健康水平提供參考。

一、對象和方法

（一）調(diào)查對象

2019年5月，整群抽取江蘇省精神衛(wèi)生中心精神科住培學(xué)員，并隨機抽取南京市部分三甲綜合醫(yī)院內(nèi)、外科住培學(xué)員作為調(diào)查對象。共發(fā)放問卷270 份，收回有效問卷228 份，有效率為84.4%，有效問卷中精神科76份，內(nèi)科83份，外科69份。

（二）調(diào)查方法

本研究方案已通過南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院倫理委員會審核。采用李超平教授修訂的職業(yè)倦怠量表［3］（Maslach Burnout Inventory-General Survey，MBI-GS），該量表由三個維度（玩世不恭、情緒衰竭和成就感低落）共計15 項條目構(gòu)成，在人群中具有較高的一致性（分別為0.83、0.88、0.82），并且研究顯示MBI-GS 量表的三因素結(jié)構(gòu)具有很好的效度。量表采用七分等級評分，0 為“從不”，而6 為“非常頻繁”。在三個維度中，得分越高，表示玩世不恭與情緒衰竭越嚴(yán)重，而成就感低落程度越輕。為求研究統(tǒng)計便捷，本研究將成就感低落維度進行反向設(shè)計，從而使得該量表得分越高，職業(yè)倦怠越嚴(yán)重。

（三）相關(guān)因素

進行MBI-GS量表調(diào)查的同時，學(xué)員填寫性別、年齡、婚戀狀況、學(xué)員類別、年級、教育程度等一般資料。采用葉晶晶等［4］編制的住培滿意度調(diào)查表，了解學(xué)員對住培基地條件、保障機制、過程管理、制度設(shè)計、帶教師資、培訓(xùn)效果共計六個維度的滿意程度。該量表共有25 個條目，采用Liken 6 等級評分，0 為“很不滿意”，5為“很滿意”。問卷總體Cronbach’s α系數(shù)為0.956，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.822～0.916，具有較好的信度。探索性因子分析顯示KMO系數(shù)大于0.9，Bartlett’s 球形檢驗達到顯著水準(zhǔn)（P＜0.001），表明該量表在人群中具有較高的效度。

（四）統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計分析運用SPSS 22.0 軟件進行，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間差異比較采用獨立樣本t檢驗或方差分析，采用LSD 法進行兩兩比較。進一步采用Pearson 相關(guān)分析探討住培滿意度與職業(yè)倦怠各維度評分之間的關(guān)系，并對精神科住培學(xué)員職業(yè)倦怠的影響因素采用分層回歸的方法進行分析。在雙側(cè)檢驗的條件下，顯著性水平定義為P＜0.05。

二、結(jié) 果

（一）職業(yè)倦怠現(xiàn)狀

精神科住培學(xué)員職業(yè)倦怠得分為情緒衰竭（3.24 ± 0.48）分、玩世不恭（2.56 ± 0.55）分、成就感低落（3.06 ± 0.51）分，精神科、內(nèi)科、外科住培學(xué)員在情緒衰竭、成就感低落上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。經(jīng)LSD 法兩兩比較，精神科住培學(xué)員情緒衰竭、成就感低落較內(nèi)、外科住培學(xué)員更為嚴(yán)重，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 精神科住培學(xué)員與其他科住培學(xué)員的MBI-GS評分比較

（二）人口學(xué)因素對精神科住培學(xué)員職業(yè)倦怠的影響

為了解人口社會學(xué)因素是否影響精神科住培學(xué)員職業(yè)倦怠，進一步分析未發(fā)現(xiàn)職業(yè)倦怠評分在婚姻狀態(tài)、年齡、學(xué)歷層次上存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），而學(xué)員類型、性別、年級在職業(yè)倦怠評分之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。男性精神科住培學(xué)員情緒衰竭、玩世不恭評分較女性學(xué)員更高（P＜0.05或0.01）；經(jīng)LSD法兩兩比較，三年級精神科住培學(xué)員情緒衰竭評分明顯高于低年級住培學(xué)員（P＜0.01）；精神科專碩學(xué)員較其他類型精神科住培學(xué)員在職業(yè)倦怠3個維度均更為嚴(yán)重（P＜0.05或0.01）。

表2 精神科住培學(xué)員職業(yè)倦怠的人口學(xué)差異

（三）住培滿意度對職業(yè)倦怠的影響

精神科住培學(xué)員6 個維度滿意度得分依次為：培訓(xùn)效果（3.72 ± 0.54）分、帶教師資（3.86 ± 0.54）分、制度設(shè)計（3.66 ± 0.65）分、基地條件（3.73 ± 0.71）分、過程管理（3.70 ± 0.63）分、保障機制（3.23 ± 0.79）分。滿意度與職業(yè)倦怠相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，精神科住培學(xué)員的保障機制、培訓(xùn)效果與情緒衰竭、玩世不恭、成就感低落評分均呈顯著負相關(guān)；過程管理、制度設(shè)計與情緒衰竭、玩世不恭均呈負相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或0.01，表3）。

表3 精神科住培學(xué)員滿意度與職業(yè)倦怠的相關(guān)分析（r）

（四）住培滿意度相關(guān)因素對職業(yè)倦怠的回歸分析

應(yīng)用分層回歸法，分析住培滿意度對精神科住培學(xué)員職業(yè)倦怠的預(yù)測作用，第一層引入人口學(xué)變量，第二層引入與職業(yè)倦怠相關(guān)的住培滿意度變量，計算出標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)，計算兩層變量之間R2產(chǎn)生的變化及這種變化的F檢驗值，同時觀察ΔR2是否有可靠的提高，回歸結(jié)果見表4。精神科住培學(xué)員的年級、學(xué)員類型對情緒衰竭有顯著預(yù)測作用；性別、學(xué)員類型對玩世不恭有顯著預(yù)測作用；學(xué)員類型對成就感低落有顯著預(yù)測作用。控制人口學(xué)變量后，住培滿意度因素中的培訓(xùn)效果、過程管理和保障機制對情緒衰竭有負向預(yù)測作用；培訓(xùn)效果和制度設(shè)計對玩世不恭有負向預(yù)測作用；培訓(xùn)效果和保障機制對成就感低落有負向預(yù)測作用。住培滿意度因素可以解釋精神科住培學(xué)員情緒衰竭12.2%的變異，解釋玩世不恭5.8%的變異，解釋成就感低落6.7%的變異。

表4 住培滿意度對精神科住培學(xué)員職業(yè)倦怠的回歸分析 （回歸系數(shù)）

三、討 論

（一）精神科住培學(xué)員職業(yè)倦怠現(xiàn)狀分析

臨床醫(yī)生作為救死扶傷的一線工作者，工作壓力大、任務(wù)重、責(zé)任強且情感付出較多，極易出現(xiàn)職業(yè)倦?。?］。相關(guān)研究表明，雖然住培學(xué)員剛剛踏上工作崗位，但職業(yè)倦怠狀況不容樂觀［6］。本組研究結(jié)果顯示，精神科及其他專業(yè)的住培學(xué)員均存在不同程度的職業(yè)倦怠，但精神科住培學(xué)員的成就感最為低落，情緒衰竭程度也更重，出現(xiàn)這種結(jié)果的原因可能有：①病種的特殊性，精神科封閉式病房相對壓抑，住培學(xué)員的社交領(lǐng)域較為局限，加之他們需要經(jīng)常面對具有病態(tài)思維和行為并且難以溝通的精神病患者，學(xué)員承擔(dān)的風(fēng)險和壓力更大，實際工作中付出的情感、體力和智慧更多，出現(xiàn)情緒衰竭的可能性更大；②精神科疾病發(fā)病原因復(fù)雜，治愈率不高，患者往往需要長期服藥，一定程度上使得患者及其家屬的依從性變差，疾病的復(fù)發(fā)率也更高，住培學(xué)員作為醫(yī)療工作者的成就感也隨之降低；③有學(xué)者對精神醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生就業(yè)吻合度開展了調(diào)查，結(jié)果顯示，精神醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生仍然從事精神醫(yī)學(xué)相關(guān)崗位的比例僅為43%，而他們選擇留在本專業(yè)的原因主要是沒有其他更好的選擇，由于職業(yè)發(fā)展前景差、工資待遇水平低等原因［7］，我國精神科衛(wèi)生人才隊伍存在總量不足、人員結(jié)構(gòu)分布不均、高級人才稀缺以及資源配置失衡等現(xiàn)狀［8］。精神科從業(yè)人員緊缺造成工作負荷加重，住培學(xué)員剛剛參加工作，獲得的社會支持相對較少［9］，再加上對自身專業(yè)認同度不高，付出高而回報低導(dǎo)致其情緒衰竭最嚴(yán)重、成就感最低落。

（二）精神科住培學(xué)員職業(yè)倦怠社會人口學(xué)影響因素剖析

在性別上，精神科男性住培學(xué)員的情緒衰竭和玩世不恭兩項指標(biāo)得分更高。究其原因，無外乎中國傳統(tǒng)文化賦予了男性在事業(yè)上更多的責(zé)任和要求，在醫(yī)療一線中，男性也肩負著更多的使命，在面對精神失常、情緒異常、難以正常溝通的患者，男性精神科住培學(xué)員承擔(dān)的工作和心理壓力更大，情緒衰竭水平更為嚴(yán)重，更容易出現(xiàn)冷淡麻木等不良情緒。

從年級來看，三年級精神科住培學(xué)員相較其他年級，其情緒衰竭水平是最高的。實際工作中，大家普遍認為年級越高，能獨立規(guī)范承擔(dān)診療工作的能力就越強，因此，帶教老師分配的醫(yī)療工作任務(wù)自然會同步增加，而相應(yīng)的工作要求也會大幅提高。此外，三年培訓(xùn)結(jié)束后，精神科住培學(xué)員即將面臨結(jié)業(yè)考核，考核結(jié)束后，專碩及社會化學(xué)員還要面臨就業(yè)的問題，多重壓力下自然更容易產(chǎn)生倦怠。

從學(xué)員類型來看，精神科專碩三個維度職業(yè)倦怠更為嚴(yán)重，究其原因，主要是專碩具備研究生及住培學(xué)員雙重身份，三年內(nèi)需完成為期33個月的臨床輪轉(zhuǎn)以及研究生課程學(xué)業(yè)、學(xué)位等任務(wù)，學(xué)業(yè)、工作壓力較大。有研究顯示，“雙軌合一”后，專碩不僅表現(xiàn)出生理和行為壓力，情緒和精神壓力也較大，學(xué)員發(fā)生了心悸、頭痛、急躁、易怒、遲到、拖延、記憶下降、情緒低落等癥狀［10］。另外，專碩除了醫(yī)院每月發(fā)放500元的助研津貼，學(xué)校每年補助8 000元的學(xué)業(yè)獎學(xué)金以外，沒有其他收入，不能滿足其物質(zhì)和精神上的需求。專碩與其他類別的學(xué)員同工不同酬的現(xiàn)象，很大程度上加深了其職業(yè)倦怠水平。

（三）精神科住培學(xué)員職業(yè)倦怠與住培滿意度相關(guān)因素研究

本研究表明，住培過程管理、制度設(shè)計滿意度與學(xué)員玩世不恭、情緒衰竭顯著負相關(guān)。住培工作在全國各地如火如荼地開展，但是不同學(xué)員對住培制度的認識和理解程度并不一致。相關(guān)研究表明，學(xué)員對住培制度的了解程度，尤其是對國家開展住培工作的重要性和必要性的理解，可以有效消除或降低住培工作帶來的消極情緒［11］，科學(xué)規(guī)范的住培過程管理，將使得培訓(xùn)效果更加理想化。當(dāng)住培學(xué)員對制度設(shè)計和過程管理比較了解認同時，可能會以更積極的心態(tài)和精力投入到學(xué)習(xí)和工作中，從而在培訓(xùn)中獲得更強的臨床診療能力和成就感。相反，當(dāng)住培學(xué)員對制度設(shè)計或過程管理覺得不合理時，可促使負面情緒爆發(fā)，在工作中出現(xiàn)麻木冷漠、身心疲憊、消極倦怠的狀態(tài)［12］。

本研究還顯示住培保障機制、培訓(xùn)效果滿意度與職業(yè)倦怠的三個維度均呈負相關(guān)。既往研究顯示，培訓(xùn)期間的福利待遇等保障水平往往是學(xué)員參加住培的重要考慮因素［13］，因此需要進一步關(guān)注學(xué)員對住培保障機制的滿意度。住培學(xué)員的職業(yè)倦怠水平與其衣食住行等基本物資保障水平、自身對工作待遇的認知程度有密切聯(lián)系［14］。良好的住培保障機制可提高學(xué)員滿意度，從而降低其職業(yè)倦怠水平。另外，在培訓(xùn)效果評價中，精神科住培學(xué)員對培訓(xùn)效果越滿意，其職業(yè)倦怠水平越低，也就是說，學(xué)員通過參加培訓(xùn)，對自我醫(yī)德素質(zhì)、理論水平、專業(yè)能力、溝通水平、教學(xué)科研能力的評價越高，其職業(yè)倦怠水平越低。

總之，精神科住培學(xué)員職業(yè)倦怠較內(nèi)、外科學(xué)員更為嚴(yán)重，其職業(yè)倦怠水平在不同性別、年級、學(xué)員類型中存在差異，并且與住培滿意度中的培訓(xùn)效果、制度設(shè)計、過程管理、保障機制四個維度密切相關(guān)。建議從住培學(xué)員個人、培訓(xùn)基地、政府部門三個層面多策并舉，預(yù)防和緩解精神科住培學(xué)員職業(yè)倦怠。①精神科住培學(xué)員要發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，利用掌握的心理學(xué)知識，正確認識職業(yè)倦怠，以積極的心態(tài)和方式應(yīng)對各種壓力，適度的壓力可以激發(fā)人的行為動機，成為推動力，實現(xiàn)自我超越［15］。精神科學(xué)員應(yīng)學(xué)會接納適度壓力、緩解過度壓力，學(xué)會解決問題。同時，在日常工作中應(yīng)注意勞逸結(jié)合，積極參加體育鍛煉，建立良好的學(xué)習(xí)、工作、生活習(xí)慣，不斷提升自我專業(yè)技術(shù)水平和心理素養(yǎng)。②培訓(xùn)基地應(yīng)建立科學(xué)的住培管理制度，加強過程管理，注重人文關(guān)懷，加強與學(xué)員的溝通和交流，及時了解并幫助其解決在工作和生活中遇到的問題，為學(xué)員提供良好的工作環(huán)境、培訓(xùn)氛圍和薪資待遇。同時，培訓(xùn)基地應(yīng)在住培學(xué)員入院時，第一時間組織開展崗前教育和職業(yè)生涯規(guī)劃，明確培訓(xùn)目標(biāo)，安排科學(xué)合理的培訓(xùn)方法，提高培訓(xùn)效率和質(zhì)量。培訓(xùn)過程中，做好過程控制，充分利用精神科專業(yè)優(yōu)勢，根據(jù)住培學(xué)員這一階段的心理特點，有針對性地開展心理健康教育課程、心理干預(yù)疏導(dǎo)、團體互助、巴特林小組等活動，不斷提升學(xué)員的心理素質(zhì)。③衛(wèi)生和教育行政部門應(yīng)通力協(xié)作，進一步優(yōu)化和宣傳住培制度，提高住培工作的社會認可度和學(xué)員參與度，著力完善保障機制，加大財政投入，拓寬住培資金來源，健全和完善薪酬分配制度［16］，尤其針對精神科專碩與其他類別學(xué)員同工不同酬的問題，完善待遇的公平性問題，保障培訓(xùn)的同質(zhì)化水平。同時要加大對精神科這一緊缺專業(yè)的扶持力度，建立健全鼓勵激勵措施，加大對精神科住培學(xué)員的招收培養(yǎng)力度，在專業(yè)培養(yǎng)、就業(yè)等方面一定程度上向該類學(xué)員傾斜，從而提升學(xué)員對精神醫(yī)學(xué)專業(yè)認同感和思想穩(wěn)定性，降低其職業(yè)倦怠水平。

本研究的不足之處主要體現(xiàn)為兩個方面：一是樣本略有不足，取樣范圍較為局限，可能限制了結(jié)果的普遍性；二是本研究采用現(xiàn)況調(diào)查的方法，研究結(jié)論未能體現(xiàn)研究因素對職業(yè)倦怠的長期影響。這些不足之處有待在今后的研究中予以改善。