史 航，王 瑩，劉平羽，孫新華，李 歆，4，5

1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211166；2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 南京 210011；3.啟東市衛(wèi)健委醫(yī)政處，江蘇 啟東 226200；4.南京醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，5.全球健康中心，江蘇 南京 211166

基本藥物制度及基本藥物的概念最先由世界衛(wèi)生組織（WHO）在20 世紀(jì)70年代提出，即不可或缺的、最基本的、最重要的、全部居民及衛(wèi)生保健所必需的藥品［1］。國家基本藥物制度是國家藥物政策的核心，我國自2009年開始推進(jìn)國家基本藥物制度的實(shí)施［2］，2013年底基本藥物制度已在全國所有政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及80%以上的村衛(wèi)生室得以落實(shí)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2000年我國65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎匾呀?jīng)超過了7%，正式步入老年型社會［3-4］?！吨袊丝谡雇?018）》指出，2017年老年人口將達(dá)到1.6 億（占比11.4%），2033年左右將突破3 億（占比21.0%）”［5］。《我國老年慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢的報(bào)告》顯示，60 歲及以上人群慢性病的總患病率為54.0%，平均每年住院日為27.43 天，每次平均住院總費(fèi)用為2 618.16 元［6］。慢性病死亡占總死亡人數(shù)的83.0%，是城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因［7-8］。2010年我國慢性病防治花費(fèi)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重達(dá)到69.98%，占GDP 比重的3.22%。值得關(guān)注的是，占我國總?cè)丝?3.32%的60 歲以上人群卻消耗了近一半（48.84%）的慢性病費(fèi)用。2014年，我國慢性病在疾病負(fù)擔(dān)中占比超過70%［9］。而我國老年人享有醫(yī)療保障的總體水平不高，尤其是農(nóng)村老年人，家庭和個人負(fù)擔(dān)了主要的醫(yī)療費(fèi)用［10］。老年人口增多造成的疾病負(fù)擔(dān)加劇，給正處在發(fā)展中的中國帶來了巨大的挑戰(zhàn)。

全額保障老年患者公平享有、合理使用基本藥物，是指在現(xiàn)有國家基本藥物制度的基礎(chǔ)上，通過增加專項(xiàng)財(cái)政投入，全額保障老年患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用基本藥物的費(fèi)用，縮小老年人在基本醫(yī)療服務(wù)可及性上的差距，是保證老年人健康，提高老年人福利，增強(qiáng)社會幸福感的重大舉措［11］。江蘇省啟東市從2015年起，對在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的低保、五保戶及農(nóng)村70 周歲以上老年患者實(shí)行基本藥物全額保障，老年住院患者可免費(fèi)使用10元以下注射劑和20 元以下口服劑型的藥品。為進(jìn)一步完善基本藥物政策，提高藥品的可及性，完善國家藥物政策，本文定性和定量分析啟東市針對農(nóng)村老年患者實(shí)施的基本藥物全額保障政策，評價該政策在減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和促進(jìn)老年患者利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等方面的實(shí)施效果，分析其存在的問題和不足，試圖通過實(shí)證研究，為我國基本藥物全額保障制度建設(shè)提供優(yōu)化策略，以促進(jìn)藥品公平獲得，保障人人享有基本醫(yī)療服務(wù)。

一、資料和方法

（一）定量資料

以江蘇省啟東市為調(diào)查現(xiàn)場，從市醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫提取政策實(shí)施前1年與后3年的70歲以上新農(nóng)合患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等）的住院記錄明細(xì)，對所獲取數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和描述性統(tǒng)計(jì)分析，對患者次均自付費(fèi)用、次均補(bǔ)償比例等數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，總結(jié)政策實(shí)施取得的成果。

對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物全額保障政策實(shí)施前1年與實(shí)施后3年，即2014年和2015、2016、2017年的受益老年人群的平均每月出院人次、次均費(fèi)用、次均新農(nóng)合醫(yī)保補(bǔ)償、患者自付比以及次均住院費(fèi)用的比較采用統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。利用Excel和SPSS 20.0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，如數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；如數(shù)據(jù)不呈正態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（二）定性資料

收集啟東市制定的相關(guān)政策配套措施，開展關(guān)鍵知情人訪談，分析配套措施中的核心要素，評價措施在促進(jìn)全額保障基本藥物合理使用、杜絕浪費(fèi)方面發(fā)揮的作用。

二、結(jié) 果

（一）基本藥物全額保障政策對老年患者疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)的影響

政策實(shí)施前后，受益人群的平均每月出院人次、次均新農(nóng)合醫(yī)保補(bǔ)償、次均自付費(fèi)用、患者次均自付比例以及次均住院費(fèi)用的比較結(jié)果見表1。平均每月出院人次由1 590 人次上升到2 068 人次，增加478 人次；次均新農(nóng)合醫(yī)保補(bǔ)償由1 512.67 元上升至1 985.19元，上升472.52元；次均自付費(fèi)用由1 331.37元降低到901.02 元，下降430.35 元；次均自付比例由47.7%下降到32.9%，下降了14.8%；而次均住院費(fèi)用則由2 853.77元上升至2 884.95元，上升31.18元。

表1 政策實(shí)施前后老年人住院就診狀況與就診經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況

（二）基本藥物全額保障政策對老年患者住院病種與住院日的影響

2014年啟東市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)老年患者出院人次為19 418 人次，2015年則上升為24 093 人次，增加了4 675 人次，增長率為24.1%。表2 顯示，取排名前20位住院病種，發(fā)現(xiàn)2015年排名前20位的幾乎所有病種出院人數(shù)和出院者占用總床日數(shù)較2014年均有所增長。結(jié)果表明，基本藥物全額保障政策增加了受益人群的住院利用，釋放了受益人群的醫(yī)療需求。政策實(shí)施后，原本需要住院卻受限于經(jīng)濟(jì)條件而沒有住院的患者，紛紛選擇住院治療，一些癥狀較輕的患者則主動要求住院治療，一定程度上導(dǎo)致出院人數(shù)和出院者占用總床日的增長。

政策實(shí)施前后住院患者病種并沒有太大變化。2014、2015年疾病診斷仍主要分布在循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等，而小腦梗死患者2014、2015年出院人數(shù)比例、出院者占用總床日的比例均居于第一位。說明政策實(shí)施前后，當(dāng)?shù)鼐用竦募膊∽V沒有發(fā)生改變，而患者的就醫(yī)需求和服務(wù)利用一定程度有所上升。

（三）關(guān)鍵知情人對老年患者基本藥物全額保障政策的評價

1.提高了新農(nóng)合報(bào)銷比例，減輕了老年患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人認(rèn)為，基本藥物全額保障政策使受益人群得到很大實(shí)惠，藥品讓利提高了新農(nóng)合的報(bào)銷比例，受益患者的醫(yī)保報(bào)銷比例通常達(dá)到了87%，而非受益人群的的報(bào)銷比例為75%。原啟東市衛(wèi)計(jì)委開展的第三方滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，基層住院患者對藥品使用情況的滿意度逐步提高，對藥價高的投訴逐步減少。全額保障政策對農(nóng)村老年患者，尤其是貧困家庭的老年患者的健康促進(jìn)及預(yù)防保健具有重要意義。以往面對疾病，部分貧困老年患者會自行拒絕治療。政策實(shí)施后，這部分患者會第一時間選擇入院治療，之前有些90 歲左右的患者不愿接受治療，現(xiàn)在都主動積極尋求治療，住院病房中高齡患者的人數(shù)也呈上升趨勢，老年患者應(yīng)住院而未住院的現(xiàn)象有所減少。

表2 政策實(shí)施前后老年人住院病種和出院者占用總床位日情況

有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，該政策有效減輕了受益人群的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其是老年慢病患者受益度較大。政策實(shí)施以來，全市共計(jì)約18 萬老年人受益，為相關(guān)老年患者節(jié)省支出約1 300 萬元，減輕了老年患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。原先有的老年人因經(jīng)濟(jì)原因患病后能拖則拖，往往錯過了疾病的最佳治療時間，疾病的預(yù)后不理想，而此政策實(shí)施后，老年患者的住院率大幅度提升，政策得到了老年人及其家屬的一致好評。

2.增加了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)量

在訪談中某基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人認(rèn)為，政策實(shí)施后，基層醫(yī)院的接診率、輔助檢查數(shù)、住院率等顯著提高，2015年以后甚至出現(xiàn)住院床位一床難求的現(xiàn)象。從受益人群的月平均出院人次以及平均住院費(fèi)用獲得顯著性增長的結(jié)果也可以看出，該政策客觀上促進(jìn)了基層醫(yī)院的業(yè)務(wù)量增加，當(dāng)然，也有可能是基本藥物全額保障政策的實(shí)施導(dǎo)致出現(xiàn)一定程度的藥物資源或醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

3.有利于分級診療的實(shí)施

有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，該政策的實(shí)施有利于全市分級診療的實(shí)施，因?yàn)獒槍夏昊颊邔?shí)施的基本藥物全額保障政策，能從新農(nóng)合報(bào)銷比例上拉開基層醫(yī)院、市級醫(yī)院、市外醫(yī)院診療的差距，能促進(jìn)醫(yī)療資源的下沉和分級診療的順利推行，提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的社會效益。然而，基本藥物全額保障政策在促進(jìn)分級診療政策的效應(yīng)上并不明顯，通常新農(nóng)合的報(bào)銷比例為75%，而使用全額保障基本藥物的報(bào)銷比例為87%左右，部分患者經(jīng)濟(jì)條件較好，不會因?yàn)閳?bào)銷比例可以提高12%而去選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，他們更愿意根據(jù)自己的病情選擇效果更好的非基本藥物，甚至直接前往報(bào)銷比例只有40%～50%的上級醫(yī)院就診。

三、討 論

本文數(shù)據(jù)取自全部受益人群（即在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的70 歲以上老年人）的就診記錄，時間跨度為4年，且經(jīng)過實(shí)地調(diào)研訪談，發(fā)現(xiàn)該地區(qū)在這個時間跨度內(nèi)并沒有其他重要的影響這些指標(biāo)的政策同時實(shí)施，因此研究結(jié)果至少可以說明，次均新農(nóng)合醫(yī)保補(bǔ)償增加、次均自付費(fèi)用下降以及次均自付比例下降與基本藥物全額保障政策的實(shí)施具有因果關(guān)系；而平均住院日、平均出院人次、平均住院費(fèi)用3 個指標(biāo)，因?yàn)槭艿蕉喾N因素影響，我們認(rèn)為，可能與基本藥物全額保障政策實(shí)施存在因果關(guān)系。結(jié)合定量資料與定性資料分析結(jié)果，認(rèn)為進(jìn)一步完善基層老年患者基本藥物全額保障政策還需從以下幾個方面入手。

（一）循序漸進(jìn)推進(jìn)老年患者基本藥物全額保障政策的實(shí)施

基本藥物全額保障政策實(shí)施后，老年患者次均自付費(fèi)用與次均自付比例均有不同程度下降，而次均新農(nóng)合醫(yī)保補(bǔ)償金額有一定程度上漲，說明老年患者的疾病負(fù)擔(dān)有所減輕。平均每月出院人次大幅提升，住院服務(wù)利用率有所上升，緩解了老年、貧困患者因經(jīng)濟(jì)原因患病后不敢就醫(yī)最終錯過疾病的最佳治療時間、影響預(yù)后的情況。因此，在我國人口老齡化的背景下，啟東市針對70 歲以上老年患者實(shí)施基本藥物全額保障政策，該政策符合國家基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的建設(shè)目標(biāo)和世界衛(wèi)生組織有關(guān)基本藥物定義的精神，具有較好的現(xiàn)實(shí)意義，且實(shí)施以來，已經(jīng)取得了一定的成效，減輕了目標(biāo)受益人群的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率，在江蘇省和全國具有一定的推廣價值。

目前，啟東市全額保障基本藥物的范圍是以藥品價格（10元以下注射劑和20元以下口服劑型的藥品）為依據(jù)制定的。由于價格較低，當(dāng)前市場可以供應(yīng)的全額保障基本藥物種類較少，容易出現(xiàn)藥品缺貨、與上級醫(yī)院用藥銜接不上的現(xiàn)象，直接影響分級診療、雙向轉(zhuǎn)診政策的實(shí)施。部分藥品生產(chǎn)企業(yè)追求自身市場效益，為了符合全額保障基本藥物的標(biāo)準(zhǔn)，故意改變藥品包裝規(guī)格，化整為零，間接增加了醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)。為進(jìn)一步完善基本藥物全額保障政策，本文認(rèn)為，各地可根據(jù)財(cái)政承受能力，循序漸進(jìn)地?cái)U(kuò)大全額保障基本藥物的范圍，按照當(dāng)?shù)乩夏耆说某Ｒ姴?、多發(fā)病病種確定全額保障基本藥物的品種、劑型等。本研究顯示，住院患者排名前20的疾病主要分布在循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等。因此，可根據(jù)疾病需求，合理采購使用頻率較高的基本藥物，保證全額基本藥物的儲備，加強(qiáng)與上級醫(yī)院藥品品種的銜接，將政策的福利效應(yīng)落到實(shí)處。

（二）加強(qiáng)配套措施的實(shí)施，杜絕浪費(fèi)現(xiàn)象

不可否認(rèn)，基本藥物全額保障政策背景下，存在部分患者主動過度尋求醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)象，導(dǎo)致基本藥物資源被不合理使用。因此，基本藥物全額保障政策需要制定相應(yīng)的配套制度對實(shí)施過程進(jìn)行干預(yù)，防止浪費(fèi)，確保全額保障基本藥物能夠被合理利用。通過藥品集中采購、規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥以及用藥信息公示等手段，實(shí)現(xiàn)藥品注意和合理用藥宣教［12］。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對目標(biāo)人群的合理用藥宣教工作，提高人群合理用藥的知識水平。

（三）設(shè)立有效的籌資渠道是基本藥物全額保障政策實(shí)施的關(guān)鍵

啟東市采取的是基于基本醫(yī)療保險基金的單獨(dú)籌資方式，即全額保障基本藥物資金由醫(yī)療保障部門城鄉(xiāng)居民保險基金統(tǒng)一劃撥，設(shè)立基本藥物集中采購結(jié)算賬戶，籌集經(jīng)費(fèi)作為結(jié)算專用資金，最終實(shí)現(xiàn)基本藥物保障基金預(yù)算管理［13］。該籌資模式專項(xiàng)資金充足，作為政策執(zhí)行者的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及受益人群的積極性和配合度均很高。但同時也存在過多占用醫(yī)?；?，容易導(dǎo)致醫(yī)?；鹁o張的風(fēng)險。因此，在兼顧減輕地方財(cái)政壓力與醫(yī)?；饓毫Φ幕A(chǔ)上，可通過地方財(cái)政支付與醫(yī)保籌資相結(jié)合的方式，具體方案為：70 歲以上老年人在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診后，參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的老年人可繼續(xù)執(zhí)行原來的報(bào)銷政策，剩余的費(fèi)用則由衛(wèi)生行政部門建立的基本藥物使用資金管控部門進(jìn)行二次報(bào)銷。這種籌資模式不需要從現(xiàn)有醫(yī)?；鹬袆澇龌舅幬锏墓?yīng)保障基金，避免了對醫(yī)?；鸬母蓴_，并且能夠充分利用醫(yī)保原有的信息化管理平臺，極大地減少成本投入。同時，也不需要政府兜底全額保障基本藥物資金，有效減輕了政府的財(cái)政壓力。在政策實(shí)施的初始階段，這種混合模式具有較強(qiáng)的可操作性。

本文運(yùn)用實(shí)地調(diào)研、定性訪談等方法，對啟東市老年患者基本藥物全額保障政策進(jìn)行效果評價。該政策實(shí)施后，老年患者疾病負(fù)擔(dān)顯著下降，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率得以提高，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療資源下沉和分級診療制度實(shí)施。然而，政策實(shí)施取得一定成效的同時，也存在藥品缺貨，與上級醫(yī)院銜接不足，部分藥企故意改變藥品包裝、化整為零以及部分患者過度尋求醫(yī)療服務(wù)造成資源浪費(fèi)等方面的不足。因此，一方面可根據(jù)疾病需求，合理采用使用頻率較高的藥品，保證基本藥物的儲備，加強(qiáng)與上級醫(yī)院的藥品銜接。另一方面，制定相應(yīng)的配套制度對實(shí)施過程進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師行為，加強(qiáng)老年患者宣教，防止浪費(fèi)，確?；舅幬锬軌虮缓侠砝谩１疚牡木窒扌允?，影響基層老年患者自付費(fèi)用、住院費(fèi)用以及出院人次等指標(biāo)的因素眾多，需進(jìn)一步分析數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，探究各個指標(biāo)在政策實(shí)施前后變化的深層次原因，為完善基本藥物全額保障政策提供更有說服力的建議。