黃丹

【摘要】隨著人民生活水平的提高及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，我國人均壽命為81.29歲[1]。吸入性肺炎可發(fā)生于任何年齡段，但以老年人居多?，F(xiàn)闡述吸入性肺炎的定義、臨床表現(xiàn)，總結(jié)老年臥床病人發(fā)生吸入性肺炎的常見相關(guān)危險因素，研究其預(yù)防和治療進(jìn)展，降低吸入性肺炎的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 老年臥床;吸入性肺炎;危險因素;防治進(jìn)展

【中圖分類號】 R715 ? ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B ? ? 【文章編號】2095-6851（2020）06-242-01

吸入性肺炎（aspiration pneumonia AP）是老年人常見疾病中發(fā)病率比較高的疾病。在美國每年估計有200 000 例吸入性肺炎患者，死亡人數(shù)可達(dá)15 000[2]。在我國有調(diào)查顯示老年吸入性肺炎患者在住院老年肺炎患者中約占15%～23%， 其病死率高達(dá)40-60%[3.4]，是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病。2020年我國老年人口數(shù)已達(dá)2.48億，老齡化水平達(dá)到總?cè)丝诘?7.17% ，這就意味著老年人口的不斷增多。現(xiàn)將老年臥床病人吸入性肺炎的危險因素及防治進(jìn)展綜述如下。

1 AP 定義

1.1 定義 指口咽部分泌物或胃內(nèi)容物被吸入下呼吸道，到達(dá)肺泡及終末呼吸道所導(dǎo)致的肺部炎癥。誤吸分為顯性誤吸與隱性誤吸，后者更為常見，其與前者的差異是不伴咳嗽、聲嘶等癥狀[5]。一半的健康成年人在睡眠期間會吸入少量的口咽分泌物，由于細(xì)菌量少，加上有力的咳嗽，活躍的纖毛運輸，和正常的體液免疫和細(xì)胞免疫機制等因素，往往不會發(fā)生吸入性肺炎[6.7]，但老年人常合并多種基礎(chǔ)疾病、意識障礙、吞咽困難、咳嗽無力、體位不當(dāng)、免疫力低下或留置鼻飼管、氣管切開、氣管插管、反復(fù)吸痰等因素造成誤吸而罹患肺炎[8.9]。

1.2 臨床特點 具有多樣性，與誘發(fā)因素和機體狀態(tài)有關(guān)。多數(shù)病人吸入異物后常發(fā)生喘鳴劇咳、發(fā)熱。 一般均存在精神萎靡、食欲下降、反應(yīng)遲鈍等情況。神志不清者，吸入 1-2 h 后可突發(fā)呼吸困難，咳漿液性泡沫狀痰，發(fā)生低氧血癥或急性呼吸窘迫綜合征，并可伴二氧化碳潴留和代謝性酸中毒[10]。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)[10] ①大量胃內(nèi)容物從口鼻腔涌出和（ 或） 從患者氣道中吸出。②氣促明顯，肺部啰音增多。 ③血氧飽和度突然下降，心跳加快。

2 AP 危險因素

2.1 吞咽困難 吞咽困難被認(rèn)為是吸入性肺炎最重要的危險因素，常發(fā)生于腦血管疾病及神經(jīng)病變之后，如癡呆癥、帕金森病、腦卒中等。半數(shù)以上急性腦卒中患者會發(fā)生吞咽困難 ，超過50%的吞咽困難患者會發(fā)生誤吸，另外有50%會發(fā)生隱性誤吸[11]。隨著年齡的增加，腦血管意外及退行性神經(jīng)疾病的發(fā)病率相應(yīng)增加[6]，使吞咽困難在老年人中更為常見，使吸入性肺炎的發(fā)病率升高。

2.2 自主咳嗽能力下降 咳嗽是一種保護(hù)性反射，能清除氣道內(nèi)黏液和異物。生理狀態(tài)下，它是氣道重要的防御性反射;而病理狀態(tài)下，咳嗽反射敏感性下降、自主咳嗽力度減弱與吸入性肺炎的發(fā)生密切相關(guān)[12]。從年齡上講，老年人神經(jīng)反射減弱，從而影響咳嗽反射的保護(hù)功能。

2.3 鼻飼及體位 大量研究發(fā)現(xiàn)，精神及意識障礙、吞咽困難，無法自主進(jìn)食者，多采取鼻飼飲食，而鼻飼中采用的不同體位和方式與其吸入性肺炎的發(fā)生具有密切關(guān)系。鼻飼經(jīng)常會發(fā)生誤吸，尤其是氣管插管、氣管切開、合并胃食管反流的患者，而鼻飼體位不正確和胃潴留是其發(fā)生誤吸的主要原因。 由誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎發(fā)生率約為10%～43%[13]。

2.4 口腔衛(wèi)生 在美國，呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）居院內(nèi)感染的第二位， 在機械通氣患者中有10%～25%發(fā)生該病。引起VAP的原因很多， 其中富含細(xì)菌的口咽部分泌物在氣管插管的氣囊周圍積聚， 通過慢性滴漏方式， 進(jìn)入下呼吸道， 引起肺部繼發(fā)感染是VAP發(fā)生的重要因素之一[14]。其次，長期臥床患者多存在營養(yǎng)不良，口腔黏膜和牙齒衛(wèi)生狀況差，口腔自我清潔能力下降等多種問題， 致病菌易在咽部定植，這是 AP 的主要誘因。

2.5 其他 如合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病，一些藥物的使用，如利尿劑、抗膽堿能藥、抗焦慮藥、抗精神病藥、左旋多巴等可以減少口腔唾液量，增加口腔細(xì)菌的濃度，導(dǎo)致吸入性肺炎[11]。

3 老年臥床病人AP 的防治進(jìn)展

3.1 注意老年病人飲食特點及保持口腔衛(wèi)生 大多數(shù)認(rèn)為腦血管意外的患者最適合進(jìn)食泥狀軟食，從而預(yù)防食物嗆入氣管;及時清除口腔內(nèi)食物殘渣和口腔內(nèi)分泌物， 可降低口咽部潛在致病菌定植， 增強咳嗽反射的敏感性， 恢復(fù)吞咽反射[15]， 防止食物和痰液吸入氣管。鼻飼者每日至少進(jìn)行2次口腔清潔（普通病房可用0.12%或;重癥病房可用2%洗必泰、10%聚維酮碘水溶液[14]）， 生活能自理的患者， 每日早、晚各刷牙1次，餐后可漱口。

3.2 體位 鼻飼時將患者的床頭抬高30°～90°， 能有效地減少吸入性肺炎的發(fā)生， 一般認(rèn)為軀干與地面角度>45°最安全。鼻飼后保持該體位30min， 有助于患者消化道的正常生理運行， 利于體內(nèi)的藥液和食物的消化和吸收， 即使是鼻飼前胃排空不佳的患者， 也很少會發(fā)生胃內(nèi)容物反流的現(xiàn)象。該種鼻飼體位可以使患者口部的分泌物向咽部聚集， 刺激患者吞咽， 從而減少誤吸的發(fā)生[13]。

3.3 留置胃管 對于重度吞咽障礙的患者鼻胃管可以保證營養(yǎng)供給， 防止自主進(jìn)食時食物嗆入氣管， Nakajoh等[16]認(rèn)為有嚴(yán)重吞咽困難的卒中患者經(jīng)口進(jìn)食者的肺炎發(fā)生率 （54.3%） 明顯高于鼻飼者 （13.2%） ， 但鼻胃管本身也是吸入的危險因素。臨床上應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否給予胃管鼻飼飲食， 對嚴(yán)重吞咽困難和有誤吸的老年患者建議短期留置胃管。在鼻飼前應(yīng)回抽、檢查胃內(nèi)殘余物， 在鼻飼時和鼻飼后30 min囑患者保持坐位， 每次鼻飼量應(yīng)<300 mL， 30 min內(nèi)灌入量不能超過250 mL，2餐間隔時間4小時可以減少老年腦血管病合并吸入性肺炎患者鼻飼反流發(fā)生率[17]。據(jù)報道50%的吸入在夜間發(fā)生， 機械通氣時平臥位的患者靜態(tài)吸入發(fā)生率估計有80%， 有人建議夜間停止鼻飼， 鼻飼時不能平臥[15]。

3.4 藥物 減少藥物使用的總量，避免使用減少唾液流量的藥物（如抗組胺藥及抗膽堿藥）。如無必要盡量不使用鎮(zhèn)靜藥物。最近的一項研究表明作為胃黏膜保護(hù)劑，硫糖鋁并不升高胃內(nèi)的pH 值，可代替H2 受體阻滯劑或PPI 降低吸入性肺炎的發(fā)生率[19]。胃復(fù)安可以通過止吐減少誤吸從而達(dá)到降低吸入性肺炎的發(fā)生率。ACEI 可以減少高血壓腦卒中患者吸入性肺炎的發(fā)生率并且ACEI 類藥物還可以通過改善吞咽功能來減少腦卒中后肺炎的發(fā)生率。但是在老年人不存在高血壓時并不建議使用ACEI 來常規(guī)預(yù)防吸入性肺炎[11]。另外，P物質(zhì)、辣椒素、多巴胺及金剛烷胺均有報道能有效降低腦梗死患者肺炎的發(fā)生率。

3.5 胃造瘺術(shù) 文獻(xiàn)報道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)或者經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺 （PEG） 及胃空腸管置入術(shù)均不能減少吸入性肺炎的發(fā)生率， Panagiotakis等[18]研究發(fā)現(xiàn)， 直接經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造口術(shù)可顯著減少有高度吸入危險患者的吸入事件和吸入性肺炎的發(fā)生率， Tokunaga等[19]對198例經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)的患者 （平均年齡78歲） 進(jìn)行了回顧性分析， 手術(shù)前60.6%的患者曾有過肺炎， 1個月生存率87.4%， 6個月生存率52.6%， 1年和3年生存率分別為38.1%和22.3%;Cox風(fēng)險模型分析獨立的死亡預(yù)測因子為低蛋白血癥 （<29 g/L） 和既往肺炎史。研究認(rèn)為對反復(fù)吸入性肺炎患者而言PEG并不是首選的治療方法。

3.6 住院期間的護(hù)理、心理及康復(fù)指導(dǎo) ?配合醫(yī)生治療原發(fā)病，并對伴隨癥狀進(jìn)行護(hù)理。嚴(yán)密觀察患者生命體征、意識、痰液、進(jìn)食有無嗆咳等。對于痰多者，陳秀香等認(rèn)為患者應(yīng)少量多次飲水，以幫助濕潤食道，稀釋痰液;指導(dǎo)其深吸氣后屏住氣再用力咳嗽、拍背、翻身，必要時可借助吸痰器排痰[20];有研究表明霧化吸入藥物及給予綜合護(hù)理能有效促進(jìn)痰液排出，提高老年 AP 的治療效果[21]。囑咐患者出院后合理鍛煉，注意保暖，積極預(yù)防呼吸道感染;合理搭配營養(yǎng)，盡量選擇維生素和蛋白質(zhì)含量高的食物，補充葉酸，注射流感疫苗、23價肺炎球菌疫苗及卡介苗[22]，提高患者的機體抵抗力。

3.7 其他措施[11] 在喉返神經(jīng)周圍埋藏電極， 電刺激喉下和舌骨周圍肌肉對重度吞咽障礙可能有效， 需要進(jìn)一步的研究。目前不推薦對吞咽肌肉乏力的患者進(jìn)行肌肉力量訓(xùn)練和電刺激治療， 頑固性吸入的患者可考慮外科手術(shù)治療。

綜上所述，由于2050年我國將進(jìn)入重度老齡化階段，老年人口預(yù)計達(dá)到4.37億，約占總?cè)丝诘?0%以上。AP 是老年臥床病人常見的一種嚴(yán)重危害健康的疾病，其發(fā)生率高，與多種因素有關(guān)，易致患者病情加重，延長住院時間，致殘率、病死率高，增加醫(yī)療費用及家庭負(fù)擔(dān)。因此，在臨床工作、院內(nèi)及家庭護(hù)理等過程中我們應(yīng)積極防范，提高吸入性肺炎的意識，早期發(fā)現(xiàn)，并采取有效的治療措施以減少老年人吸入性肺炎的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，降低死亡率。

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