成昱　田玉金

[摘要]目的 探討老年急性腦血管病合并吸入性肺炎的臨床特點。方法 根據(jù)2011年1月～2015年5月我院收治老年急性腦血管病患者247例，其中合并吸入性肺炎83例，對其危險因素、并發(fā)癥、病原菌等進行分析。結果 本組病例發(fā)現(xiàn)老年急性腦血管病合并吸入性肺炎常見的危險因素與基礎疾病、高齡、腦血管病病變部位、吞咽功能、意識狀態(tài)等有關，臨床癥狀、體征多不典型，常見致病菌以銅綠假單胞菌、大腸埃希氏菌和肺炎克雷白菌最為多見，且并發(fā)癥多、死亡率高。結論 老年急性腦血管病合并吸入性肺炎患者在積極治療感染的同時對患者誤吸的原因進行有效的防控，重視護理及康復的結合，防止病情反復，改善預后。

[關鍵詞]急性腦血管??；吸入性肺炎；危險因素；臨床特點

[中圖分類號]R743.3 [文獻標識碼]A [文章編號]2095—0616（2016）08—15—05

急性腦血管病的發(fā)病率隨年齡和基礎疾病的增多而增長，相應的并發(fā)癥也多，尤其是吸入性肺炎的發(fā)生，是急性期最常見的并發(fā)癥，也是造成患者病情惡化、預后不良及死亡的重要原因。該病造成老年患者的住院時間延長、醫(yī)療費用增加，影響老年患者后期的康復治療效果及生活質量。本研究旨在對老年急性腦血管病合并吸入性肺炎的年齡、基礎疾病、病因、危險因素、并發(fā)癥、致病菌等方面進行分析，在早期診斷、規(guī)范化治療及預防方面提供參考性建議，力求改善腦血管病患者的預后。

1資料與方法

1.1一般資料

于2011年1月-2015年5月我院收治老年急性腦血管病患者247例，合并吸入性肺炎83例，其中包括腦出血患者13例，腦梗死患者70例。急性腦血管病診斷均符合全國第四次腦血管病學術會議制定的診斷標準，均經(jīng)頭顱CT或MRI明確診斷。其中男32例，女51例，年齡65-98歲，平均（76.5±3.7歲），平均住院27d。

1.2方法

對入選患者的年齡、基礎疾病、發(fā)病原因、危險因素、并發(fā)癥及細菌培養(yǎng)等臨床資料進行回顧性分析。

1.3吸入性肺炎診斷標準

急性腦血管病后有明確誤吸史，胸部影像學檢查發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)進展性肺部炎性病變，同時合并2個以上臨床感染癥狀：（1）發(fā)熱≥380℃；（2）新出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；（3）肺實變體征和（或）濕啰音；（4）外周白細胞≥10×10⁹/L或≤4×10⁹/L，伴或不伴核左移。同時排除與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結核、肺部腫瘤、非感染性間質性肺病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。

2結果

2.1基礎疾病構成比

此組老年人有多種慢性基礎疾病，涉及多系統(tǒng)，病情程度不一，也是影響預后的主要因素。見表1。

2.2吸入性肺炎的發(fā)生時間

在急性腦血管病的7d內發(fā)病率最高。見表2。

2.3常見危險因素構成比

老年急性腦血管病合并吸入性肺炎患者的危險因素有臥床、意識障礙、吞咽困難、口腔衛(wèi)生差、咳痰困難、喂食不當、鼻飼飲食、惡心嘔吐等，同時合并兩種以上的因素更為多見，共39例，約占46.99%。見表3。

2.4臨床癥狀、體征

本組病例中為以發(fā)熱、精神差為首發(fā)癥狀者有56例，占67.47%；有呼吸困難28例，占33.73%；有咳嗽、咯痰者者21例，占25.3%；表現(xiàn)為原有基礎疾病加重者19例，占22.89%；肺部聽診有啰音者34例，占40.96%。

2.5意識障礙構成比與死亡率

用GLASGOW昏迷量表給此組患者評分，15分為正常，有28例，占33.73%；13～14分為輕度意識障礙，有25例，占30.12%：9～12分為中度意識障礙，有17例，占20.48%；≤8分為重度意識障礙，有13例，占15.66%。腦出血患者13例均有意識障礙；腦梗死患者70例中有42例出現(xiàn)意識障礙，占50.6%。此組統(tǒng)計顯示GLASGOW評分越低，意識障礙越重，死亡率也越高。見表4。

2.6并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率

老年急性腦血管病合并吸入性肺炎的患病率隨年齡的增長而增加，且并發(fā)癥、死亡率也隨之增加，其主要死亡原因為多臟器功能衰竭。見表5。

2.7病原菌構成比

老年急性腦血管病合并吸入性肺炎患者由于吸入物不同，分為胃內容物或口咽部定植菌。病原菌有多種，包括厭氧菌在內的多種病原菌，常見致病菌以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和肺炎克雷白菌最多見，且混合菌較多見。見表6。

3討論

有報道超過65歲的老年腦血管病患者SAP的發(fā)生率隨年齡的增長而增高，每增長1歲，SAP隨之增長2%，本組病例發(fā)現(xiàn)老年急性腦血管病合并吸入性肺炎患者的平均年齡超過70歲，高齡已成為卒中相關肺炎的獨立危險因素。此類老年患者有糖尿病、高血壓病及冠心病等多種慢性基礎疾病，影響患者的糖脂代謝，可明顯降低老年患者的免疫力，導致細胞免疫和體液免疫下降，進而增加患者發(fā)生肺部感染的機會。另外，本組病例中有30.12%的老年患者存在胃食管反流，該疾病是老年人常見的消化系統(tǒng)疾病，老年患者留置鼻飼、氣管插管、存在食管裂孔疝、肥胖、吸煙、飲酒、高脂飲食及服用鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮藥物等致患者意識狀態(tài)改變或咳嗽反射減弱等情況，發(fā)生胃食管反流的幾率明顯增加，從而導致吸入性肺炎的發(fā)生。

吸入性肺炎是發(fā)生在腦血管病中常見的一種肺部并發(fā)癥，也是造成患者病情加重、惡化的主要原因，其原因是由于腦血管病誘導的免疫抑制作用。Prass等認為腦血管病誘導的免疫抑制綜合征（SIDS）產生的機制是腦血管病導致局部發(fā)生缺血、壞死，促炎癥細胞因子增加，激活交感腎上腺髓質系統(tǒng)，導致快速持久的細胞免疫功能抑制。主要表現(xiàn)為單核細胞活性的下降，淋巴細胞減少，Th1/Th2轉換，INF產生減少，進而引起自發(fā)性全身性細菌感染和肺炎。由此可見腦血管病急性期發(fā)生感染的比例高，而此組病例發(fā)現(xiàn)在發(fā)病7d內的感染發(fā)生率最高，除了存在引起誤吸的各種因素外，機體在腦血管病的應激狀態(tài)下神經(jīng)體液調節(jié)也發(fā)揮了重要作用。

本組病例發(fā)現(xiàn)老年急性腦血管病合并吸入性肺炎患者的危險因素有臥床、意識障礙、吞咽困難、口腔衛(wèi)生差等，以臥床、意識障礙、吞咽困難最為多見，且在以上因素中同時合并兩種以上的因素占46.99%。此組病例中因急性腦血管病臥床的有69例，因該癥導致患者肢體功能障礙、體能下降而臥床，臥床導致患者飲水進食困難、咳嗽無力等，是吸入性肺炎的最常見危險因素。用GLASGOW昏迷量表進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，合并吸入性肺炎患者意識障礙較意識清楚者多，無意識障礙僅28例，占33.73%；輕度意識障礙25例，占30.12%；中度意識障礙17例，占20.48%；重度意識障礙13例，占15.66%。由于意識障礙導致臥床、排痰不暢、口腔及胃內容物誤吸的幾率增加，故意識障礙也是不可避免的高危因素。急性腦血管病合并吸入性肺炎患者多有吞咽困難、咳嗽功能減弱，與文獻報道相符。此組病例中發(fā)現(xiàn)經(jīng)頭顱CT或MRI證實本組病例中新發(fā)基底節(jié)病變者有55例，陳舊性基底節(jié)病變30例，有報道有卒中史患者可能因既往中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，再發(fā)腦梗死導致再次損傷而致發(fā)生吸入性肺炎的風險增加。病變在基底節(jié)的腦血管病患者因上運動神經(jīng)元損害引起的假性球麻痹，表現(xiàn)為構音障礙和吞咽困難，故誤吸的風險極高。另外，老年人由于肺功能、氣管及支氣管的纖毛功能逐漸減退，且大部分老年人咳嗽反射隨年齡增長而減退，造成呼吸道的異物清除困難、咯痰困難，也是造成誤吸的危險因素。吸入性肺炎的誤吸物除胃內容物外，口咽部的定值菌也是潛在的危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)，急性腦血管病患者發(fā)病后只重視專科疾病的診治而忽略了口腔護理，本組病例中43例患者口腔衛(wèi)生差，發(fā)病后未作規(guī)律的口腔清潔護理；37例患者有不同程度的齲齒、牙周炎、口腔黏膜病變；24例患者佩戴義齒，11例患者有定期對義齒清潔、消毒的習慣，以上因素造成口腔內定植細菌增加。口腔唾液的分泌對維持口咽部的菌群平衡起到重要作用，可有效清除口咽部革蘭氏陰性細菌，但由于老年人的清除機制發(fā)生障礙，從而引起口咽部定值菌發(fā)生變化。另外，口咽部正常的定植菌，在正常人誤吸后并不致病，但相同的情況發(fā)生在老年患者身上卻成為明確的致病因素，與老年人機體抵抗力下降有關。老年急性腦血管病患者發(fā)生吸入性肺炎時往往不是單一的一種危險因素，常為多種因素同時存在造成，故后期的醫(yī)療、護理難度也大大增加。

此組病例還發(fā)現(xiàn)，急性腦血管病合并吸入性肺炎患者的癥狀多不典型，首發(fā)癥狀者多表現(xiàn)為發(fā)熱、精神差，占67.47%；其次為呼吸困難及咳嗽、咯痰者；部分患者的癥狀并不典型，僅表現(xiàn)為原有基礎疾病加重或肺部聽診有啰音。之所以吸入性肺炎的癥狀不典型，與誤吸的性質密切相關。此組病例中發(fā)生顯性誤吸的患者有49例，而發(fā)生隱性誤吸的患者有34例。顯性誤吸患者多表現(xiàn)為進食、水后出現(xiàn)刺激性咳嗽、發(fā)紺、呼吸困難等，病情發(fā)展快，呼吸困難為主要癥狀，嚴重者可出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征；而隱性誤吸的患者癥狀多不典型，吸入時常無明顯癥狀，早期常表現(xiàn)為不明原因的基礎疾病的突然加重、精神差、反應遲鈍、食欲減退，多無明顯的咳嗽、咯痰癥狀，常因癥狀不典型而被忽視，但隨著病情進展，誤吸反復出現(xiàn)后癥狀會逐漸明顯。隱性誤吸的患者中有21例存在不同程度的意識障礙，16例有不同程度的吞咽困難，部分老年人雖然沒有明顯的嗆咳，但流涎、進食緩慢、反復吞咽已反映出存在吞咽困難，在進食流質食物后或夜間平臥狀態(tài)下更容易發(fā)生隱性誤吸，由于嗆咳并不明顯，常常被忽視，一旦發(fā)病病情兇險，應予高度重視。所以需要認真詢問病史及查體，注意肺部體征及影像學檢查，盡早診斷，避免漏診及誤診。

此組病例急性腦出血合并吸入性肺炎的預后比急性腦梗死要差，腦出血合并吸入性肺炎患者13例中死亡6例，占46.15%；腦梗死合并吸入性肺炎患者68例中死亡14例，占20.59%。其原因考慮與腦血管病后發(fā)生意識障礙有關，腦出血患者均出現(xiàn)意識障礙，而腦梗死只有50.6%的患者出現(xiàn)意識障礙。其中評分≤8分提示重度意識障礙，死亡率最高，占65%。意識障礙導致患者吞咽反射減退，加之老年人本身咽部感覺遲鈍，口腔內殘留物、咽部分泌物、胃內反流物等不能吞咽或吞咽困難，分泌物誤吸進入氣管及肺部導致肺炎。由此可見有無意識障礙、意識障礙的程度、持續(xù)時間與吸入性肺炎病情演變呈正相關。

由于老年患者本身已存在多種慢性疾病，臟器功能不同程度減退，在治療的同時并發(fā)癥也隨之增加，如多器官功能衰竭、脫水、休克等。據(jù)統(tǒng)計，由于高齡以及多種基礎疾病的同時存在，老年肺炎患者的死亡率較青年人高3～5倍，在所有因下呼吸道感染死亡的患者中，90%為大于65歲的老年人。本組病例發(fā)現(xiàn)合并多器官功能衰竭者有32例，占38.55%，且并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率隨年齡增長而增加。此組病例中共有20例死亡者，因急性腦血管病直接導致死亡者有2例，占死亡總數(shù)的20%，而因合并吸入性肺炎導致多器官功能衰竭死亡者有18例，占死亡總數(shù)的80%，這與老年患者機體免疫力差、臟器功能減退、護理難度大等有直接關系。本組病例還發(fā)現(xiàn)有22例患者因吸入性肺炎同時合并血壓下降、急性肺水腫、血氧飽和度下降，其中13例患者因上述并發(fā)癥導致死亡，其原因考慮誤吸后胃酸刺激導致氣道痙攣，同時破壞肺泡上皮細胞、毛細血管壁，而誘發(fā)肺水腫造成血氧飽和度下降：肺部感染后機體代謝率增加，加重心臟負荷，心肌耗氧量增加，大部分老年人有心血管的基礎疾病，心功能處于代償階段，故肺部感染易誘發(fā)或加重原有心功能不全，嚴重者出現(xiàn)心源性休克；嚴重的肺部感染也可導致血壓降低，甚至感染性休克。提示三者的出現(xiàn)為預后不良的指標，也是腦血管病合并吸入性肺炎死亡的重要原因。

吸入性肺炎的主要病原菌是革蘭陰性菌和厭氧菌，此組病例痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌、大腸埃希氏菌和肺炎克雷白氏菌最多見，分別占46.99%、31.33%、22.89%，菌種類型與有關報道一致；混合細菌感染共37例，占44.58%，有報道也發(fā)現(xiàn)吸入性肺炎中混合感染可達41.7。老年急性腦血管病合并吸入性肺炎患者的治療與普通肺炎相比相對復雜，可能與造成誤吸的原因如嗆咳、意識障礙、鼻飼飲食、多種基礎疾病、護理難度大、多重用藥等相關因素未得到解決有關，故病情時有反復。本組病例統(tǒng)計，應用抗生素治療在7～10d者共49例，11～21d者共28例，21d以上者共6例。由于吸入性肺炎的病原菌多變，易出現(xiàn)多重耐藥，本組病例的藥敏試驗發(fā)現(xiàn)24例患者發(fā)生多重耐藥。因抗炎時間長、抗菌素級別較高，易合并真菌感染，此組病例中合并真菌感染者4例，占4.82%，真菌感染患者均為較長時間或聯(lián)合應用抗菌藥物造成，與菌群失調密切相關。以上因素均導致住院時間延長、醫(yī)療費用增加、疾病預后差。

4預防與治療

加強基礎護理，關鍵在于有效的排痰。腦血管病急性期的患者應協(xié)助其翻身、定期叩背助排痰，盡量減少臥床時間，保持氣道通暢。昏迷患者可采取頭低及側臥位，必要時作氣管插管或氣管切開。發(fā)生嗆咳、誤吸時，及時清除及引流氣道內異物，避免在鼻飼后半小時內吸痰，吸痰要徹底，必要時應用纖支鏡或氣管插管將異物吸出。因部分急性腦血管病患者有腦水腫或心功能不全，故應用脫水藥物或利尿劑治療時應注意痰液的黏稠度，必要時霧化稀釋痰液，促進痰液引流。

對于急性腦血管病患者，尤其是臥床、吞咽困難、飲水進食嗆咳者，應避免流質食物的喂食，盡早進行院前評估，對存在球麻痹的患者應盡早留置鼻飼。部分老年人存在胃食管反流，尤其是鼻飼患者胃食管反流發(fā)生率更高；鼻飼管還可造成口腔及呼吸道分泌物的增加，使咽反射進一步減退，導致誤吸的機率增加；鼻飼喂食的食物溫度過高或過低、喂食速度快、一次喂食量大、喂食時體位不當?shù)葎t更易造成反流及誤吸，故結合病情可考慮留置空腸管。鼻飼時注意抬高床頭30°～45°，同時定期抽吸胃內容物了解有無潴留，必要時加用胃腸動力藥物，避免反流及誤吸的發(fā)生。

急性腦血管病患者急性期會出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、癲癇等癥狀，極易造成誤吸，留置鼻飼管或空腸管的患者必要時需將胃內容物抽出，癲癇發(fā)作頻繁者需積極控制抽搐，必要時可暫禁食，以減少誤吸的機率。

對急性腦血管病患者的口腔護理應予重視，尤其是意識障礙者，有牙齒、黏膜、腺體的感染應積極控制。每日定期進行口腔護理，保持口腔的清潔。

吸入性肺炎常為混合性細菌感染，老年患者合并多種并發(fā)癥，故應盡早經(jīng)驗性治療，如β-內酰胺類、甲硝唑及萬古霉素。同時完善痰培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)藥敏結果選用敏感藥物，必要時聯(lián)合用藥。需要特別注意的是老年人應用抗生素要根據(jù)肝、腎功能情況調整劑量，病情好轉及時停藥?？股氐氖褂弥荚诳刂聘腥荆唤ㄗh預防性治療，因可能會產生耐藥菌株，且不能減少繼發(fā)感染的發(fā)生。

積極治療原有慢性基礎疾??；通過腸內營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)支持治療保證能量供給，改善患者的營養(yǎng)狀況；吸氧改善低氧血癥，在緊急情況下，應立即給予高濃度氧吸入，必要時應用呼吸機糾正呼吸衰竭，改善通氣功能；糾正水電解質紊亂、酸堿平衡失調及其他并發(fā)癥的對癥治療。

老年患者由于有多種慢性疾病，服用多種藥物，部分藥物可導致誤吸后感染的風險增加，故在急性腦血管病患者的藥物治療中，醫(yī)師應盡量避免使用可能會造成吸入性肺炎風險的藥物，如鎮(zhèn)靜劑可抑制呼吸、減弱咳嗽反射；H₂受體阻滯劑抑制胃酸分泌而促進細菌繁殖；Ca離子拮抗劑可增加胃食管反流機率；抗膽堿藥物可使唾液分泌減少而影響吞咽等。

重視腦血管病吞咽功能的評估，醫(yī)護及家屬有效的配合康復治療，加強基礎護理，祛除誤吸的誘因，促進疾病的康復，預防病情的反復。

醫(yī)護人員及家屬在為患者檢查、護理、醫(yī)療操作時，嚴格遵循操作常規(guī)，減少醫(yī)源性感染的發(fā)生，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生的消毒，避免外源性感染。