鄧勇

【中圖分類號】 R575.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】2095-6851（2020）06-056-01

文獻(xiàn)報告，未穿孔闌尾切除術(shù)后發(fā)生切口感染的幾率約為10%，穿孔闌尾切除術(shù)后發(fā)生切口感染的幾率高達(dá)20%以上。闌尾切口感染發(fā)生的危險因素多，一旦發(fā)生，直接影響手術(shù)療效，增加后續(xù)治療難度，不利于病人早日康復(fù)。故此，積極預(yù)防急性闌尾炎切口感染需引起重視。

急性闌尾炎切口感染的危險因素

急性闌尾炎切口感染的危險因素較多，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）病人自身因素。如提問超過38攝氏度、年齡超過60歲、病程超過24小時，伴有腹膜炎體征，或者是伴有其他的慢性病癥，穿孔性闌尾炎;（2）處理方法。例如，手術(shù)操作者的工作年限低于3年、手術(shù)時間超過1個小時、局部麻醉方式、術(shù)中腹腔滲液超過50ml、術(shù)中切口保護(hù)不到位、闌尾逆行切除操作、切口污染但并未處理、術(shù)中抗生素不合理使用以及術(shù)后切口處理不當(dāng)?shù)取?/p>

預(yù)防急性闌尾炎切口感染的措施

一：必須從思想上重視這一問題。急性闌尾炎手術(shù)中，避免出現(xiàn)“搶時間”、“過度追求小切口”的作風(fēng)，也不可將闌尾炎切除手術(shù)看作是“簡單或低級手術(shù)”，而不重視。文獻(xiàn)報道，老年人急性闌尾炎穿孔的發(fā)生率逐年升高，且穿孔時間早，病程比非穿孔僅僅長3小時左右。故此，需早期診斷，采取正規(guī)手術(shù)方法進(jìn)行處理，樹立正確的思想觀念，重視預(yù)防切口感染這一問題，降低切口感染率。

二：做好皮膚準(zhǔn)備工作。經(jīng)備皮，減少皮膚暫住細(xì)菌，降低切口感染發(fā)生機(jī)率。皮膚準(zhǔn)備時，可以選擇肥皂水擦洗，再使用0.1%新潔爾滅或者是碘伏涂擦并晾干，藥液吸附在皮膚表面，形成薄膜，持續(xù)消滅潛藏在腺眼、毛孔、褶紋深處的細(xì)菌，預(yù)防切口感染。對于不會影響手術(shù)的毛發(fā)，無需剔除，避免損傷，增加細(xì)菌入侵可能性。一般來說，皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)時間之間間隔在30分鐘內(nèi)。

三：切口選擇及保護(hù)。急性闌尾炎手術(shù)中，切口的選擇及保護(hù)也是影響切口感染的一個因素。根據(jù)病人的時機(jī)情況，選擇切口，診斷明確的病人建議經(jīng)典麥?zhǔn)锨锌?，術(shù)中需要探查的病人可以選擇右側(cè)中下腹經(jīng)腹直肌探查切口。常規(guī)辦法，貼上皮膚保護(hù)膜，腹膜切開后，用2塊干紗布與6把止血鉗，將腹膜固定住。若是切口較長，可把干紗布縫合于腹膜上面。準(zhǔn)確尋找到闌尾后，再使用1塊紗布纏繞闌尾1圈，保護(hù)切口。理想手術(shù)切口，容易接近病灶，病灶顯示良好，方便操作，可縮短手術(shù)操作時間，減少不必要的暴露，預(yù)防感染。診斷明確的急性闌尾炎，最好選擇麥?zhǔn)锨锌冢笮∵m宜，不可過度強(qiáng)求小切口，而造成組織過度牽拉，加重?fù)p傷。同時，可以根據(jù)壓痛點，在麥?zhǔn)锨锌谏舷逻x擇合適位置作為切口。將腹壁切開，避免進(jìn)行潛行分離，防止術(shù)中的膿性分泌物潛流，造成污染，流入到人工腔隙中。對于皮下出血點，鉗夾，腹膜打開時，再松開，沒有出血則無需結(jié)扎，不可大塊結(jié)扎。嚴(yán)密止血后，減少殘留線結(jié)異物。腹膜切開時，先做小切口，準(zhǔn)備吸引器，若是溢出膿液，及時吸干凈，再將腹膜切口擴(kuò)大。打開腹膜，外翻腹膜切緣，在皮膚巾上面固定。應(yīng)用濕紗布，對切口周圍進(jìn)行保護(hù)，盡量不要逆行切除，預(yù)防切口感染。

四：無菌操作。急性闌尾炎手術(shù)中，無菌操作至關(guān)重要，是預(yù)防切口感染的有效辦法。急性闌尾炎炎癥時，經(jīng)常會有炎性液體滲出到漿膜外，容易將四周組織污染，導(dǎo)致感染擴(kuò)散。故此，急性闌尾炎中，需加強(qiáng)無菌操作。提取闌尾時，一定要細(xì)心，隔離四周。鉗夾與切除闌尾的鉗、刀在使用后都應(yīng)該放在污染盆中，不可重復(fù)應(yīng)用。

五：闌尾細(xì)致處理。闌尾尋找過程中，盡可能不要用手去掏闌尾，而是借助圓鉗，將下移的網(wǎng)膜及腸管推開，順著結(jié)腸，順利找到闌尾。在處理闌尾的時候，一定要小心，先使用1把直鉗鉗夾系膜，再應(yīng)用闌尾鉗鉗夾闌尾。如果闌尾腫脹癥狀明顯，為了防止闌尾破潰將切口及腹腔污染，可以僅僅鉗夾系膜。闌尾系膜以及殘端處理過程中，若是發(fā)現(xiàn)炎癥十分嚴(yán)重，或者是粘連明顯，則要求進(jìn)行逆行切除闌尾，但是，盡可能不要用手直接與闌尾接觸。

六：藥物沖洗。預(yù)防急性闌尾炎切口感染中，藥物沖洗也是重要環(huán)節(jié)之一。通常來說，急性闌尾炎不用灌洗，局部也不需要放置藥物。周圍可見少量渾濁液體的時候，可應(yīng)用紗布吸收液體，配合細(xì)菌培養(yǎng)，無需灌洗腹腔。腹膜外切口縫合之前，可考慮用少量生理鹽水或者是抗生素溶液進(jìn)行沖洗。若是術(shù)中可見腹腔大量膿液，此時需要考慮吸除膿液，并且用生理鹽水或者藥物進(jìn)行局部灌洗，給予抗生素稀釋液。對于壞疽與穿孔性闌尾炎，切除手術(shù)后，切口需藥物灌洗處理，預(yù)防切口感染。

七：科學(xué)引流。急性闌尾炎，一般來說不需要引流，不過，如果急性闌尾炎合并有腹膜炎，有的時候需要引流。術(shù)中，局部不斷滲出少量膿液，腹腔內(nèi)需要引流，然而，這種情況并不多，一般是為了預(yù)防術(shù)中腹腔內(nèi)膿液污染切口選擇引流，但是，若是引流不當(dāng)也可能導(dǎo)致切口感染。

八：合理應(yīng)用抗生素。關(guān)于抗生素，包括兩類，預(yù)防性用藥與治療性用藥。預(yù)防性用藥，通常是在術(shù)前應(yīng)用，旨在預(yù)防切口感染。急診手術(shù)，術(shù)前30分鐘，經(jīng)由靜脈，預(yù)防性應(yīng)用2g第三代頭孢菌素與250ml 0.2%甲硝唑，術(shù)后再應(yīng)用1次，或者是24小時內(nèi)使用。術(shù)后48小時，感染已經(jīng)發(fā)生，再應(yīng)用抗生素，已經(jīng)失去了預(yù)防的意義。急性闌尾炎切口感染，多表現(xiàn)為厭氧菌與大腸桿菌，選擇敏感抗生素，建議選用頭孢菌素及甲硝唑。如果嚴(yán)重闌尾炎伴有局限性或者是彌漫性腹膜炎，需要給予抗生素治療性用藥，根據(jù)病情決定用藥時間及劑量。

九：縫線選擇。急性闌尾炎切口感染與縫線也有一定關(guān)系，可通過選擇合適縫線，預(yù)防切口感染。術(shù)中，根據(jù)不同材質(zhì)縫線及縫合方法，預(yù)防因為縫線所致的切口感染。術(shù)中出血點建議選擇電刀凝血，無需絲線結(jié)扎，應(yīng)用吸收合成線，縫合腹膜、皮膚以及皮下組織，預(yù)防切口感染。

十：術(shù)后切口處理。術(shù)后，隔天換一次切口敷料，換藥的時候，若是發(fā)現(xiàn)早期切口感染征象，如紅腫，需要應(yīng)用5ml利多卡因+8萬U慶大霉素，皮內(nèi)注射用藥，予以封閉療法，配合切口微波照射，加速切口愈合。若是體質(zhì)虛弱的人以及老年人，需要配合營養(yǎng)支持，有助于切口愈合，預(yù)防切口感染。

術(shù)后切口紅腫熱痛，局部皮溫升高，早期伴有硬結(jié)觸痛，繼而伴有波動感，破潰溢膿，而且切口延遲愈合，提示切口感染。急性闌尾炎一旦發(fā)生切口感染，需盡早處理，以免影響手術(shù)效果，早期控制，促使病人早日康復(fù)。