王弦

摘 要 當(dāng)前，醫(yī)療欠費(fèi)問(wèn)題是我國(guó)公立醫(yī)院普遍存在的社會(huì)問(wèn)題，在一定程度上會(huì)影響醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)，導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)問(wèn)題日益惡化，長(zhǎng)此以往會(huì)危及醫(yī)院自身的發(fā)展和生存。建立醫(yī)療欠費(fèi)全流程控制體系，將醫(yī)療欠費(fèi)控制在可承受范圍之內(nèi)，這對(duì)于公立醫(yī)院良性發(fā)展具有重要意義。本文就住院欠費(fèi)問(wèn)題進(jìn)行了具體分析，針對(duì)住院欠費(fèi)產(chǎn)生的原因提出了住院欠費(fèi)全流程控制體系的解決方案，從事前、事中、事后各流程中抓住控制點(diǎn)，建立“三橫十縱”管理體系解決住院欠費(fèi)問(wèn)題，以期為公立醫(yī)院更好地發(fā)展提供參考與借鑒。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療欠費(fèi) 公立醫(yī)院 全流程 內(nèi)部控制

一、公立醫(yī)院住院欠費(fèi)產(chǎn)生的原因

（一）醫(yī)患經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的欠費(fèi)

公立醫(yī)院在社會(huì)中扮演著特殊的角色，為了保證社會(huì)安定和人民健康，在發(fā)生災(zāi)情、疫情等危及人民群眾生命安全的情況時(shí)，公立醫(yī)院要承擔(dān)起公益責(zé)任，秉持治病救人，造福社會(huì)的原則為盡其所能社會(huì)提供服務(wù)，減免醫(yī)療費(fèi)用的舉措義不容辭。為了更及時(shí)地?fù)尵任Ｖ鼗颊?，幾乎所有醫(yī)院都開(kāi)通了綠色通道，然而，在病情穩(wěn)定后，部分患者未能及時(shí)支付相關(guān)費(fèi)用，對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)產(chǎn)生了不利影響。

（二）科室管理不善造成的欠費(fèi)

臨床科室管理者往往只關(guān)注醫(yī)療指標(biāo)而忽視經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，認(rèn)為費(fèi)用問(wèn)題都是財(cái)務(wù)部門的事，對(duì)欠費(fèi)問(wèn)題不夠重視。對(duì)費(fèi)用不足的患者沒(méi)有及時(shí)提醒繳費(fèi)，對(duì)已產(chǎn)生欠費(fèi)的患者沒(méi)有積極追繳，甚至還出現(xiàn)出院患者漏記費(fèi)用的情況，造成了后續(xù)催費(fèi)困難，尤其是外地患者欠費(fèi)追討難度更大。隨著科技發(fā)展，新醫(yī)療新技術(shù)、新材料及新特藥在臨床上的使用大幅增加，然而這些大都是非醫(yī)保項(xiàng)目，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加，間接刺激了欠費(fèi)的產(chǎn)生。

（三）醫(yī)?；乜畈患皶r(shí)造成的欠費(fèi)

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率已高達(dá)95%以上，醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用占醫(yī)院醫(yī)療收入的60%以上。按現(xiàn)行醫(yī)保政策，醫(yī)?；颊叱鲈航Y(jié)算時(shí)只需繳納自付部分，統(tǒng)籌部分均由醫(yī)院先行墊付，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核后再向醫(yī)院回款。然而，醫(yī)?；乜畈患皶r(shí)以及醫(yī)保超額部分醫(yī)院自行承擔(dān)導(dǎo)致醫(yī)院產(chǎn)生大量應(yīng)收醫(yī)療款及壞賬，影響了醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)，制約了公立醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展。

二、控制住院欠費(fèi)的意義

醫(yī)療欠費(fèi)是公立醫(yī)院普遍遇到的問(wèn)題，不但影響了醫(yī)療收入的準(zhǔn)確性，降低了資金周轉(zhuǎn)率，同時(shí)也影響了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，制約了醫(yī)院的發(fā)展?？刂坪米≡呵焚M(fèi)，不但有利于維護(hù)醫(yī)院自身的合法權(quán)益，保障醫(yī)院能夠正常運(yùn)行，也有利于維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，有利于創(chuàng)造和諧的醫(yī)療環(huán)境。

建立完善醫(yī)療欠費(fèi)管理?xiàng)l例，有利于完善我國(guó)醫(yī)療救助保障體系，可以保障醫(yī)院更好地完成疾病應(yīng)急救助工作。為了解決困難患者就醫(yī)問(wèn)題，國(guó)務(wù)院及相關(guān)部門于2013年出臺(tái)了《關(guān)于建立疾病應(yīng)急救助制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》、《疾病應(yīng)急救助基金管理暫行辦法》，初步建立了我國(guó)疾病應(yīng)急救助制度，確定了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救”的基本原則。但是針對(duì)救助后的醫(yī)療欠費(fèi)法律政策則較為分散，不利于開(kāi)展工作。2017年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委制定了《疾病應(yīng)急救助工作指導(dǎo)規(guī)范（試行）》，對(duì)救助具體細(xì)節(jié)做了進(jìn)一步規(guī)范。疾病應(yīng)急救助制度雖然確定了因患者無(wú)力支付而產(chǎn)生的急救費(fèi)用的基本補(bǔ)助原則，但是未從根本上解決醫(yī)療欠費(fèi)管理問(wèn)題，公立醫(yī)院欠費(fèi)負(fù)擔(dān)過(guò)重嚴(yán)重影響了應(yīng)急救助能力。醫(yī)療救助是國(guó)家對(duì)沒(méi)有經(jīng)濟(jì)能力就醫(yī)的群眾，提供的專項(xiàng)幫扶救助。醫(yī)療欠費(fèi)制度的實(shí)施一定程度上緩解了經(jīng)濟(jì)困難患者看病貴的問(wèn)題，進(jìn)而在一定程度上緩解了醫(yī)療欠費(fèi)問(wèn)題帶給政府、社會(huì)以及醫(yī)院的壓力。

三、醫(yī)療欠費(fèi)內(nèi)部控制體系的構(gòu)建措施

結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，將醫(yī)療欠費(fèi)內(nèi)部控制分為事前防范、事中控制和事后監(jiān)督三個(gè)環(huán)節(jié)。事前防范應(yīng)側(cè)重于相關(guān)體系制度建立、預(yù)警信息建立等。事中控制主要體現(xiàn)在保障診療合理性和欠費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)控制。事后控制則注重?fù)p失挽回及預(yù)防。

本文圍繞整個(gè)住院流程的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，初步建立了醫(yī)院醫(yī)療欠費(fèi)管理全流程控制的三縱十橫管理體系，明確全流程中院方、各臨床科室及財(cái)務(wù)部門權(quán)責(zé)，以達(dá)到加強(qiáng)內(nèi)控、控制欠費(fèi)的目的。

（一）事前控制

事前控制旨在醫(yī)院履行治療服務(wù)之前就要執(zhí)行的控制程序，著眼于審核患者信息，注重防止欠費(fèi)現(xiàn)象發(fā)生注重防止欠費(fèi)現(xiàn)象發(fā)生，可以起到事半功倍的效果。包含病人入院身份核查和預(yù)繳費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)兩個(gè)層面。事前控制體系的建立，對(duì)于醫(yī)院可能發(fā)生的醫(yī)療欠費(fèi)具有十分重要的防范作用。

1.制度建設(shè)。首先，公立醫(yī)院需要建立一套嚴(yán)格的醫(yī)療欠費(fèi)內(nèi)控規(guī)章制度，建立合理的醫(yī)療管理權(quán)責(zé)體系，明確規(guī)定住院費(fèi)用管理原則，綠色通道啟用原則。形成各科室、各崗位相互監(jiān)督、相互制約的格局。其次，設(shè)立嚴(yán)格的授權(quán)批準(zhǔn)制度，明確審批人對(duì)綠色通道的授權(quán)批準(zhǔn)方式、權(quán)限、流程、責(zé)任和相關(guān)監(jiān)控措施，明確經(jīng)辦人的職責(zé)范圍和工作要求，并嚴(yán)格執(zhí)行審批流程。同時(shí)明確各科室職責(zé)范圍，避免欠費(fèi)行為發(fā)生后科室之間互相推諉責(zé)任的情況發(fā)生。

2.構(gòu)建患者信用預(yù)警體系。對(duì)不良信用患者提前建立預(yù)警機(jī)制是必不可少的事前防范手段。公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)住院患者信息審核，入院身份核查為減少醫(yī)療欠費(fèi)提供了基礎(chǔ)信息支持。入院采取實(shí)名登記，相關(guān)手續(xù)辦理人員要核實(shí)患者具體信息，這是催繳醫(yī)療欠費(fèi)的基本保證。

除此之外，公立醫(yī)院還應(yīng)建立失信患者檔案，利用信息技術(shù)輔助對(duì)欠費(fèi)患者的甄別，患者辦理入院手續(xù)時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)匹配欠費(fèi)信息;若為前期欠費(fèi)患者，系統(tǒng)主動(dòng)提示，需繳清欠款方可入院。這樣可以有效規(guī)避欠費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)醫(yī)院的合法權(quán)益。該院全面加強(qiáng)住院患者信息審核，入院采取實(shí)名登記，相關(guān)手續(xù)辦理人員核實(shí)患者具體信息，為催繳醫(yī)療欠費(fèi)提供了基本保證。

3.設(shè)置合理預(yù)交金。設(shè)置合理范圍的預(yù)繳金繳納，是進(jìn)一步降低病人拖欠費(fèi)用的基本保障。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及病種類型的增加，傳統(tǒng)的按病區(qū)設(shè)置預(yù)交金繳納下限已不再適用，需要制定新的預(yù)交金收取方案。由對(duì)患者病情最了解的首診醫(yī)師根據(jù)具體病情制定預(yù)交金下限，收費(fèi)人員嚴(yán)格按照限額收取預(yù)交金，可切實(shí)降低患者欠費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)針對(duì)確實(shí)經(jīng)濟(jì)困難或急救等特殊患者申請(qǐng)開(kāi)通綠色通道，審批流程權(quán)限需明晰，在保證醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率的同時(shí)，充分承擔(dān)了公立醫(yī)院的社會(huì)公益責(zé)任。

（二）事中控制

事中控制是住院欠費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院可以采用科學(xué)的方法對(duì)欠費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、分析、應(yīng)對(duì)和監(jiān)控，選擇最佳風(fēng)險(xiǎn)管理措施對(duì)風(fēng)險(xiǎn)予以處理，以保證以較低的成本投入，最大限度地減少風(fēng)險(xiǎn)損失，獲得較高安全保障的過(guò)程。這對(duì)臨床科室及財(cái)務(wù)科室的配合提出了新的要求。

1.注重患者溝通。要從源頭解決醫(yī)療欠費(fèi)問(wèn)題的產(chǎn)生，臨床科室需要與患者充分溝通，溝通的問(wèn)題包括患者病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)保政策。

一方面，科室要注意選擇合理規(guī)范的治療方式，避免過(guò)度診療，在與患者充分溝通病情及治療方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者要求實(shí)施經(jīng)濟(jì)的治療方案，科室須堅(jiān)持經(jīng)濟(jì)原則，并說(shuō)明治療風(fēng)險(xiǎn)。

另一方面，臨床科室應(yīng)充分了解醫(yī)保政策，向患者做好醫(yī)保政策宣傳工作，尊重患者知情權(quán)，對(duì)于治療中必須使用的非醫(yī)保項(xiàng)目給予充分說(shuō)明，使用前簽訂患者知情書(shū)。對(duì)于急危重患者，給予明確的風(fēng)險(xiǎn)提示及費(fèi)用說(shuō)明，避免造成不必要的糾紛。

2.及時(shí)計(jì)費(fèi)催繳。首先，各臨床科室應(yīng)加強(qiáng)費(fèi)用管理，指定專人負(fù)責(zé)住院費(fèi)用的管理工作，做到日查日對(duì)，日清日?qǐng)?bào)，樹(shù)立經(jīng)濟(jì)管理理念，及時(shí)催繳住院預(yù)交金。規(guī)范計(jì)費(fèi)流程，及時(shí)錄入醫(yī)囑，避免漏記費(fèi)用的現(xiàn)象發(fā)生。同時(shí)利用信息系統(tǒng)自動(dòng)提示患者欠費(fèi)信息，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)欠費(fèi)患者并督促其繳費(fèi)。在患者進(jìn)行出院登記時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)稽核患者費(fèi)用是否有誤，各執(zhí)行科室檢查結(jié)果是否都已得到反饋，全部核查無(wú)誤后方可辦理出院。

其次，對(duì)確實(shí)需要資金周轉(zhuǎn)的患者，諸如由于第三方責(zé)任造成住院且后續(xù)資金繳納困難的，可為其辦理中途結(jié)算手續(xù)，不但能解患者燃眉之急，也能降低患者欠費(fèi)可能。

（三）事后控制

事后控制是整個(gè)管理控制體系的最后一道防線，主要著眼于出院手續(xù)辦理控制和催收控制。

1.建立擔(dān)保及事后追繳制度。對(duì)于暫時(shí)確認(rèn)無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用的患者，科室可與患者及其家屬簽訂擔(dān)保協(xié)議，明確擔(dān)保權(quán)限及還款期限。對(duì)于無(wú)正當(dāng)理由超期仍不歸還欠款的患者可以通過(guò)法律手段維護(hù)醫(yī)院的合法權(quán)益，同時(shí)超過(guò)三年仍無(wú)法收回的欠款應(yīng)計(jì)提壞賬準(zhǔn)備。

2.建立績(jī)效考核制度。成立專家組，定期召開(kāi)欠費(fèi)專題會(huì)議，分析欠費(fèi)原因，落實(shí)責(zé)任主體，作出處理意見(jiàn)。對(duì)由于公益項(xiàng)目、急危重?fù)尵鹊仍虍a(chǎn)生的欠費(fèi)，醫(yī)院給予相應(yīng)減免。構(gòu)建各科室績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，對(duì)于因科室管理不善及非正當(dāng)理由造成的欠費(fèi)，應(yīng)與相關(guān)科室績(jī)效考核掛鉤，并輔以相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制，從而提高科室欠費(fèi)管理意識(shí)，切實(shí)提升公立醫(yī)院的欠費(fèi)管理水平。

3.成立專項(xiàng)小組負(fù)責(zé)清欠工作。成立清欠專項(xiàng)小組，針對(duì)欠費(fèi)金額大小不同采取多種催收手段，按時(shí)匯報(bào)催費(fèi)情況，對(duì)于催收過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)欠款及經(jīng)過(guò)多次催繳確實(shí)無(wú)法收回的欠費(fèi)，形成專項(xiàng)報(bào)告上報(bào)。同時(shí)，將清欠工作納入到績(jī)效考核之中，提升清欠小組人員的工作積極性，提升欠款回收的概率。

四、結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，患者數(shù)量、病種的不斷增加，住院欠費(fèi)現(xiàn)象不可避免。通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)控管理體系建設(shè)和提升信息化手段同步執(zhí)行，才能有效控制欠費(fèi)的產(chǎn)生，防止醫(yī)院資金損失。醫(yī)院在遵循社會(huì)效益和公益性質(zhì)的原則下，也需要維護(hù)自身的合法權(quán)益。希望政府能夠加大對(duì)醫(yī)療救助金的投入，加強(qiáng)醫(yī)保體系的信息化建設(shè)，縮短回款時(shí)間，從而加快醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，保障醫(yī)院業(yè)務(wù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

（作者單位為西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

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