曾色葵 劉維

【摘要】? ?近年來，隨著我國醫(yī)改的不斷深入，公立醫(yī)院管理體制和運行機制都發(fā)生了深刻的變化。公立醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)最重要的提供者，如何充分利用寶貴的醫(yī)療資源為社會公眾提供更好的醫(yī)療健康保障和公共衛(wèi)生服務(wù)，已成為公立醫(yī)院管理者面臨的主要問題。文章針對公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理存在的問題，以S醫(yī)院為例，探討了公立醫(yī)院如何實施全面預(yù)算管理。

【關(guān)鍵詞】? ?醫(yī)改背景;公立醫(yī)院;全面預(yù)算管理

【中圖分類號】? ?F234? ?【文獻標(biāo)識碼】? ?A? ?【文章編號】? ?1002-5812（2020）11-0081-03

《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號）中首次提到公立醫(yī)院全面預(yù)算管理，并將全面預(yù)算管理作為醫(yī)院運營管理的有效工具和手段。公立醫(yī)院全面預(yù)算管理是指所有員工參與到公立醫(yī)院日常經(jīng)營管理活動中去，其實質(zhì)是調(diào)動一線醫(yī)護人員、醫(yī)輔科室、醫(yī)技和其他行政部門一起參與到醫(yī)院的年度財務(wù)預(yù)算方案的編制工作，以確保預(yù)算方案中的所有業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)指標(biāo)內(nèi)容能夠比較全面地覆蓋公立醫(yī)院的內(nèi)部所有職能科室和業(yè)務(wù)科室日常經(jīng)營活動。財務(wù)部門只有真正地了解業(yè)務(wù)，服務(wù)業(yè)務(wù)部門，并爭取業(yè)務(wù)部門的積極參與，才能真正實現(xiàn)業(yè)財一體化，實現(xiàn)預(yù)算編制中各項數(shù)據(jù)的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。全面預(yù)算管理工作是公立醫(yī)院管理的核心出發(fā)點，如何建立起以全面預(yù)算管理為抓手，以資金管控為核心，以過程控制為重點的內(nèi)控體系，是深化體制機制改革，為民眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的重要內(nèi)容。

一、目前公立醫(yī)院全面預(yù)算存在的主要問題

（一）公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系不完善

當(dāng)前公立醫(yī)院預(yù)算體系建設(shè)還不夠完善，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）預(yù)算組織不完善。目前國內(nèi)很多公立醫(yī)院沒有設(shè)置全面預(yù)算管理委員會或類似機構(gòu)，大部分預(yù)算管理工作都是財務(wù)部門在做，其他職能部門不參與或很少參與，業(yè)務(wù)科室參與度更低，導(dǎo)致全面預(yù)算管理難以落實。（2）公立醫(yī)院全面預(yù)算管理流程設(shè)計不合理。許多公立醫(yī)院預(yù)算管理采用“自上而下”的信息傳遞方式，除財務(wù)部門以外的職能部門和一線業(yè)務(wù)部門參與度較低，各職能部門預(yù)算編制交叉嚴(yán)重，因為管理職責(zé)區(qū)分不清晰、歸口管理范圍劃分不準(zhǔn)確，職能部門相互推諉現(xiàn)象嚴(yán)重，預(yù)算管理實施效果不明顯。（3）在預(yù)算編制方法上，公立醫(yī)院在編制年度預(yù)算時沒有充分考慮年度經(jīng)營目標(biāo)與醫(yī)院長遠發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃的關(guān)系，最終導(dǎo)致預(yù)算編制缺乏系統(tǒng)性、連續(xù)性和導(dǎo)向性，沒有實現(xiàn)預(yù)算管理在醫(yī)療資源優(yōu)化配置中的作用。（4）預(yù)算評價與考核體系不完善。公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行結(jié)果沒有指導(dǎo)醫(yī)院下一年經(jīng)營管理目標(biāo)的制定，也不與科室績效考核、評優(yōu)直接掛鉤，最終導(dǎo)致職能科室和業(yè)務(wù)科室不重視預(yù)算管理工作。

（二）公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層全面預(yù)算管理意識較差

新的醫(yī)改模式下，政府對公立醫(yī)院的投入模式由過去的以醫(yī)護人員人數(shù)為基數(shù)的差額撥款模式改為“以事定費”的政府購買服務(wù)的模式。部分醫(yī)院的管理層缺乏全面預(yù)算管理意識，重業(yè)務(wù)發(fā)展輕管理現(xiàn)象嚴(yán)重，沒有真正認(rèn)識到全面預(yù)算管理的重要性和必要性，最終導(dǎo)致全面預(yù)算實施形式化，預(yù)算管理工作難以順利開展。

（三）公立醫(yī)院全面預(yù)算編制方法不合理

在全面預(yù)算編制工作中，財務(wù)部門參照上一年度人事科、設(shè)備科、總務(wù)科和科教科等部門有關(guān)經(jīng)濟業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，然后根據(jù)預(yù)算年度的目標(biāo)來完成醫(yī)院的預(yù)算編制工作。因此在全面預(yù)算編制過程中業(yè)務(wù)部門基本上很少參與，導(dǎo)致預(yù)算編制不準(zhǔn)確，財務(wù)與業(yè)務(wù)嚴(yán)重脫節(jié)。另外，由于業(yè)務(wù)科室參與度不高，最終導(dǎo)致預(yù)算編制與預(yù)算執(zhí)行結(jié)果不一致，預(yù)算執(zhí)行率較低。

（四）公立醫(yī)院全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)落后

目前大多數(shù)公立醫(yī)院業(yè)務(wù)規(guī)模較大，龐大的業(yè)務(wù)量產(chǎn)生了海量的數(shù)據(jù)。借助大數(shù)據(jù)可以實現(xiàn)預(yù)算業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的及時傳遞和預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的實時分析，如果存在無預(yù)算或者預(yù)算不足情況也會有預(yù)警功能。但是在實際工作中，公立醫(yī)院并沒有真正建立起預(yù)算信息系統(tǒng)，仍然采用手工編制預(yù)算的方法，耗費了大量人力和時間，預(yù)算準(zhǔn)確性和嚴(yán)肅性得不到保障;部分醫(yī)院啟用了預(yù)算信息系統(tǒng)，但是因為各個部門只考慮自身需要，很少從全局角度考慮，不同系統(tǒng)之間的信息共享十分困難，無法實現(xiàn)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理對醫(yī)院管理資金運營管控的目的。

二、完善公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的實踐——以深圳市S醫(yī)院為例

深圳市S醫(yī)院是一家集醫(yī)療、科研、教學(xué)于一體的現(xiàn)代化綜合醫(yī)院，醫(yī)院定編病床1 000張，全院現(xiàn)有干部職工約2 600人，醫(yī)院年門、急診量達250萬人次，年出院量達4.6萬人次，年醫(yī)療業(yè)務(wù)收入達15億元左右。S醫(yī)院目前有臨床醫(yī)技科室26個，臨床輔助科室7個，社康中心13個。近年來，隨著S醫(yī)院規(guī)模越來越大，管理難度也隨之增加，S醫(yī)院為了適應(yīng)新醫(yī)改工作，作為DRG試點醫(yī)院和全成本核算試點醫(yī)院，財務(wù)部門在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，在全面預(yù)算管理方面進行了改革和嘗試。

（一）建立健全全面預(yù)算管理體系

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系是在整合醫(yī)院人、財、物、信息流等相關(guān)醫(yī)療資源基礎(chǔ)上，構(gòu)建管理層級分明、責(zé)任目標(biāo)清晰的預(yù)算管理體系。

1.S醫(yī)院成立了預(yù)算管理委員會，由院長擔(dān)任預(yù)算管理委員主任，總會計師擔(dān)任副主任委員，由辦公室、財務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科和設(shè)備科等職能部門主任擔(dān)任委員。形成了院—職能部門—業(yè)務(wù)科室的三級預(yù)算管理組織構(gòu)架，設(shè)立全面預(yù)算管理辦公室，日常辦公在財務(wù)科，由總會計師擔(dān)任辦公室主任，財務(wù)科長擔(dān)任副主任。出臺了全面預(yù)算管理辦法，規(guī)范全面預(yù)算管理組織機構(gòu)、預(yù)算內(nèi)容、編制、控制、分析和考評、績效評價等相關(guān)內(nèi)容。

2.重構(gòu)預(yù)算編制流程，將過去單一的“自上而下”方式調(diào)整為“二上二下、上下結(jié)合、分級編制、逐級匯總”方式。一般由財務(wù)部門根據(jù)往年數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃測算出預(yù)算年度目標(biāo)，然后將預(yù)算目標(biāo)自上而下地下達，預(yù)算編制則要自下而上地進行，通過反復(fù)溝通和協(xié)調(diào)后達到一致意見。

3.在預(yù)算編制過程中，S醫(yī)院形成自己的預(yù)算項目庫，要求所有的業(yè)務(wù)和職能科室必須按照項目庫項目進行編制，并且按照經(jīng)濟業(yè)務(wù)內(nèi)容進行歸類，作歸口管理，例如：進修費用、科研項目、重點?？平ㄔO(shè)費、學(xué)生實習(xí)等歸口到科教科;宣傳、印刷品等歸口到宣教科;一般辦公用品和設(shè)備、小額零星工程、食堂、保安、家具等歸口到總務(wù)科;設(shè)備采購、維修和高值耗材由設(shè)備科負責(zé);工資薪酬由人事科負責(zé)等。改變了過去業(yè)務(wù)科室不參與預(yù)算編制的問題，要求職能科室將具體項目細分到業(yè)務(wù)科室，必須由業(yè)務(wù)科室編制后再由職能科室按項目匯總后統(tǒng)一上報預(yù)算管理辦公室，預(yù)算管理辦公室對各科室報送的預(yù)算進行審查、協(xié)調(diào)、分析后形成預(yù)算草案，最終將預(yù)算草案報預(yù)算管理委員會，預(yù)算管理委員會對預(yù)算草案調(diào)整平衡后再形成正式年度預(yù)算方案，再報主管部門和財政部門通過，最后下達業(yè)務(wù)科室執(zhí)行。

4.強化全面預(yù)算分析和績效評價體系。一直以來，公立醫(yī)院不重視預(yù)算分析和績效評價，導(dǎo)致業(yè)務(wù)科室和職能科室對預(yù)算執(zhí)行結(jié)果不重視，最終導(dǎo)致預(yù)算進度跟蹤變成了財務(wù)部門的一項工作。為了改變這一現(xiàn)象，S醫(yī)院結(jié)合自身業(yè)務(wù)特點，對醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行結(jié)果綜合采用了比較分析法、趨勢分析法等方法進行分析，并為業(yè)務(wù)和職能科室服務(wù)上門，特別是針對業(yè)務(wù)科室詳細分析預(yù)算執(zhí)行結(jié)果不理想的原因，并從財務(wù)的角度和視野為臨床科室提供各種支持和運營的合理建議，為科室的未來發(fā)展、學(xué)科建設(shè)、業(yè)務(wù)發(fā)展指明方向，真正地實現(xiàn)業(yè)財融合、財務(wù)服務(wù)于業(yè)務(wù)。

針對過去只重視預(yù)算編制和執(zhí)行，不重視預(yù)算執(zhí)行結(jié)果，S醫(yī)院將業(yè)務(wù)科室和職能科室預(yù)算執(zhí)行進度和預(yù)算績效評價納入科室考核評價指標(biāo)中，直接與科室主任、護士長和全體成員月度考核、年度考核績效掛鉤。在設(shè)置考核指標(biāo)時又分為財務(wù)考核指標(biāo)和非財務(wù)考核指標(biāo)，財務(wù)考核指標(biāo)主要是從服務(wù)門診人數(shù)、住院病人出院人次、門診次均費用、出院病人費用等方面，要求按照衛(wèi)健委二十二項考核指標(biāo)實施;非財務(wù)考核指標(biāo)主要是從病人滿意度、新技術(shù)開展和運用、科研水平提升（科研立項情況、SCI論文、專利項目等）、學(xué)科建設(shè)水平提升等方面，形成科學(xué)的、實時的、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、動態(tài)的預(yù)算考核體系，以保證S醫(yī)院預(yù)算年度目標(biāo)的實現(xiàn)。S醫(yī)院將預(yù)算執(zhí)行和績效評價結(jié)果作為年度考核的重要指標(biāo)，將考核結(jié)果分為優(yōu)、良、合格和不合格四個層次，針對優(yōu)秀和良好層次的業(yè)務(wù)和職能科室，除了獎金會按一定比例增加外，還會在學(xué)科建設(shè)、設(shè)備采購、人員進修、職稱評聘等方向給予一定的傾斜，并且在下一年度預(yù)算時，會給予政策支持，優(yōu)先保證資金;針對合格和不合格層次的業(yè)務(wù)和職能科室，在干部聘任、職務(wù)評聘、評優(yōu)評先等方面，該科室的全體成員都會受到影響，同時在下年度預(yù)算時，申報新的項目也不予以優(yōu)先考慮。通過預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算績效評價體系，目前該院已經(jīng)形成良好的全面預(yù)算管理文化，業(yè)務(wù)科室和職能科室參與預(yù)算工作的積極性得到很大的提升，也比較重視預(yù)算分析結(jié)果的運用，為醫(yī)院提升管理起到了十分重要的作用。

（二）提高全員參與全面預(yù)算管理意識

S醫(yī)院多次召開預(yù)算管理專題培訓(xùn)會，對院領(lǐng)導(dǎo)班子、中層和普通職工均有不同的培訓(xùn)內(nèi)容和要求。針對領(lǐng)導(dǎo)班子，主要是在宏觀方面提升管理層的意識，使管理層意識到預(yù)算管理工作在醫(yī)院管理中的核心地位;針對醫(yī)院職能部門管理人員，主要是進行預(yù)算專業(yè)知識的培訓(xùn)，使職能部門參與預(yù)算編制時真正明白預(yù)算內(nèi)容是什么，特別是歸口管理費用預(yù)算的編制，歸口管理部門改變過去只是簡單統(tǒng)計數(shù)據(jù)，并不重視分析業(yè)務(wù)科室預(yù)算申報的合理性和科學(xué)性;針對業(yè)務(wù)部門，主要是讓他們知道與自身專業(yè)相關(guān)的預(yù)算項目主要是什么，預(yù)算的編制一定要與醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃和科室發(fā)展規(guī)劃規(guī)模相匹配，不能多編制預(yù)算或者不做預(yù)算。通過各類培訓(xùn)，使醫(yī)院預(yù)算管理人人參與、人人重視、人人知曉，并形成無預(yù)算不支出、超預(yù)算不支出、調(diào)預(yù)算很嚴(yán)肅的全面預(yù)算管理文化，醫(yī)院職能科室和業(yè)務(wù)科室主任都主動參與預(yù)算編制、調(diào)整、執(zhí)行和分析，而且對預(yù)算編制、執(zhí)行率和執(zhí)行結(jié)果分析十分重視，真正使全面預(yù)算管理對醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展起到引領(lǐng)和“指揮棒”的作用。

（三）完善全面預(yù)算編制方法和預(yù)算調(diào)整的流程

S醫(yī)院在預(yù)算編制方法上改變過去簡單按業(yè)務(wù)量增長同比例調(diào)整預(yù)算的增量預(yù)算的方法，對與業(yè)務(wù)相關(guān)性不大的費用繼續(xù)采用固定預(yù)算，例如：一定業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的外購服務(wù)（安保、食堂、清潔等）、職工工資及五險一金等;與業(yè)務(wù)增長相關(guān)的成本和費用采用彈性預(yù)算方法，例如：藥品、耗材、個人績效等;資本性投入項目則采用零基預(yù)算編寫，提高預(yù)算編寫的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，使預(yù)算編寫既兼顧醫(yī)院的現(xiàn)實情況，又體現(xiàn)醫(yī)院未來發(fā)展的方向，體現(xiàn)“統(tǒng)籌兼顧，突出重點;收支平衡，量入為出;厲行節(jié)約，勤儉辦事”原則，在體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的同時注重經(jīng)濟運營效率。

完善預(yù)算調(diào)整審批程序。過去只要預(yù)算編寫不合理，業(yè)務(wù)或者職能科室就可以向分管院領(lǐng)導(dǎo)提出調(diào)整請示，經(jīng)院長辦公會和黨委會同意后可以直接調(diào)整，預(yù)算調(diào)整比較隨意，無法真正達到通過預(yù)算管控醫(yī)院運營的目的。S醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層發(fā)現(xiàn)這一問題后，出臺了《S醫(yī)院全面預(yù)算管理辦法》，明確規(guī)定全面預(yù)算調(diào)整流程為：每年六月和九月分別有一次預(yù)算調(diào)整時間，業(yè)務(wù)科室提出預(yù)算調(diào)整申請，由歸口職能部門審核后，先由職能部門在內(nèi)部歸口費用大盤中自行調(diào)整，如果調(diào)整不了，則由歸口部門上報至預(yù)算管理辦公室，辦公室接到調(diào)整申請后在綜合考慮醫(yī)院整體預(yù)算的情況下，視調(diào)整事項的重要和緊急程度提出調(diào)整意見并報請預(yù)算管理委員會審批通過后，再由預(yù)算管理辦公室下達調(diào)整后的預(yù)算并重新考核。

（四）強化全面預(yù)算管理信息化建設(shè)

目前國內(nèi)很多醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作仍然采用EXCEL表格的方式，信息化程度落后，這嚴(yán)重制約了全面預(yù)算工作的開展。在醫(yī)改背景下，S醫(yī)院積極探索如何推進全面預(yù)算信息化建設(shè)，解決全面預(yù)算系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)、PACS 系統(tǒng)、LIS 系統(tǒng)、RIS 系統(tǒng)等醫(yī)療系統(tǒng)和財務(wù)管理系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、成本管理核算、國有資產(chǎn)管理、薪酬管理等系統(tǒng)的無縫銜接問題。

通過醫(yī)院預(yù)算管理信息化建設(shè)，醫(yī)院所有的運營系統(tǒng)只要涉及資金使用，在項目申請時必須選擇項目是預(yù)算內(nèi)還是預(yù)算外項目，如果是預(yù)算外項目，則必須通過預(yù)算調(diào)整后才可以繼續(xù)申請，否則在流程設(shè)計方面無法繼續(xù)進行，這就改變了過去財務(wù)管控落后于業(yè)務(wù)，無預(yù)算項目也可以發(fā)生，最后業(yè)務(wù)部門和財務(wù)部門相互扯皮的現(xiàn)象;如果是預(yù)算內(nèi)項目，則會顯示出該項目預(yù)算內(nèi)資金是多少，目前還剩余多少資金可供使用，如果項目在做預(yù)算時分了子項目，也可以顯示各子項目剩余資金情況，業(yè)務(wù)科室或者職能科室在做資金使用計劃時可以清楚地知道可使用預(yù)算額度，分管領(lǐng)導(dǎo)在審批時也可以不再去關(guān)注財務(wù)預(yù)算問題，因為系統(tǒng)完全可以提示是否還有預(yù)算額度，這既提高了工作效率，又使預(yù)算資金得到了實時控制。

在報銷時，如果業(yè)務(wù)部門實際支出金額超過預(yù)算額度，系統(tǒng)會自動提示超出預(yù)算，業(yè)務(wù)部門只能按預(yù)算額度內(nèi)的金額填報報銷金額，這就實現(xiàn)了報銷環(huán)節(jié)的實時控制。有些項目，例如差旅費，報銷人只需要填寫個人工號（個人信息與人事信息關(guān)聯(lián)）、出差日期、出差目的地（城市）、交通工具規(guī)格（主要是飛機票）、是否食宿自理，然后只需要輸入交通費用金額和住宿費用金額，系統(tǒng)會自行判斷住宿標(biāo)準(zhǔn)是否超標(biāo)、交通工具級別是否符合規(guī)定，伙食補助和市內(nèi)交通補助全部是自動產(chǎn)生，不需要報銷人自行輸入，在提高效率的同時減少了很多因為標(biāo)準(zhǔn)理解不一致帶來的業(yè)務(wù)部門與財務(wù)部門的矛盾。財務(wù)部門根據(jù)業(yè)務(wù)部門填寫的報銷申請，可以非常清晰地看到預(yù)算執(zhí)行情況及預(yù)算結(jié)余情況，職能部門和業(yè)務(wù)部門可以看到可供使用的預(yù)算金額，大大減少或消除了人為操縱因素，同時也為各職能科室和業(yè)務(wù)科室在資金使用方面提供了清晰的指引，在提高預(yù)算執(zhí)行力的同時也提高了財務(wù)工作效率，保證預(yù)算的剛性、嚴(yán)肅性和權(quán)威性。

三、結(jié)束語

新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院必然會面臨更多的競爭，除了醫(yī)療技術(shù)、人才和設(shè)備競爭，現(xiàn)代化管理水平的提升也是公立醫(yī)院適應(yīng)市場競爭的重要方面，而全面預(yù)算管理則是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的核心組成部分。公立醫(yī)院應(yīng)建立健全全面預(yù)算管理體系，提升預(yù)算管理理念，完善預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整、評價機制，發(fā)揮預(yù)算管理在醫(yī)院管理中“指揮棒”的作用，實現(xiàn)醫(yī)院對資金運營的全程管控，利用有限的醫(yī)療資源更大程度去滿足人民群眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療健康服務(wù)日益增長的需求。

【主要參考文獻】

[ 1 ] 徐鈴茜.基于業(yè)財融合的公立醫(yī)院全面預(yù)算管理模式改進策略[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2019，38（2）.

[ 2 ] 劉彥龍.淺析公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題及對策分析[J].中國管理信息化，2018，（24）.

[ 3 ] 蘇麗娟，白嫻.政府會計制度對醫(yī)院預(yù)算管理的影響及對策[J].商業(yè)會計，2018，（19）.