林飛良，鐘國(guó)連，湯玉敏，鐘思思，張小康

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 質(zhì)量與安全管理辦公室，江西 贛州 341000)

新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)疫情防控期間，因病房減容、疫情支援、隔離排查等，科室業(yè)務(wù)收入減少[1]，防護(hù)用品等支出加大，科室績(jī)效分配、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作等面臨巨大壓力。為引導(dǎo)職工勇于抗“疫”，積極防控，同時(shí)保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院堅(jiān)持“以患者為中心，以員工為核心”的管理理念，疫情防控期間，在開(kāi)展醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作中進(jìn)行了有益的探索。

1 醫(yī)院現(xiàn)行質(zhì)量與安全管理體系

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院實(shí)行全院大質(zhì)控的管理模式，由院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，質(zhì)量與安全管理辦公室(質(zhì)管辦)直接對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)。以院長(zhǎng)為第一負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與安全管理戰(zhàn)略目標(biāo)、總體思路等；設(shè)質(zhì)量與安全管理辦公室，負(fù)責(zé)擬定質(zhì)量與安全管理方案，統(tǒng)籌各部門(mén)工作及體系建設(shè)，召開(kāi)研討會(huì)議，培訓(xùn)考核科室質(zhì)控員，整理和分析質(zhì)量數(shù)據(jù)，督導(dǎo)落實(shí)各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理任務(wù)，對(duì)醫(yī)務(wù)科等職能部門(mén)及各臨床醫(yī)技科室履行審核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能；強(qiáng)化醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)監(jiān)管功能，設(shè)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、行政后勤等8方面的質(zhì)量與安全管理分委會(huì)，各分委會(huì)職責(zé)和權(quán)限清晰，共同參與質(zhì)量與安全管理，制訂臨床醫(yī)技考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和督查方案，制定各職能部門(mén)培訓(xùn)計(jì)劃；對(duì)各臨床醫(yī)技科室履行質(zhì)量與安全管理方案、部門(mén)考核標(biāo)準(zhǔn)等情況的抽查與指導(dǎo)，共同參與科室培訓(xùn)檢查計(jì)劃的制定和落實(shí)。

質(zhì)管辦每月根據(jù)考核結(jié)果，發(fā)布《質(zhì)量與安全管理通報(bào)》，涵蓋全院主要指標(biāo)運(yùn)行情況，如平均住院日、均次費(fèi)用、藥占耗占等；各科室DRGs評(píng)價(jià)、業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)和疑難病例治療能力評(píng)價(jià)；各科室手術(shù)、切口感染、輔助用藥收入占比等其他三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)；各臨床醫(yī)技科室醫(yī)療組質(zhì)控檢查通報(bào)；護(hù)理質(zhì)量日常檢查通報(bào)；不良事件及醫(yī)院感染通報(bào)；行政部門(mén)及后勤保障服務(wù)檢查通報(bào)；三單不符、臨床路徑、單病種管理等獎(jiǎng)懲通報(bào)。每月考核結(jié)果要求做到全面匯總、及時(shí)反饋。考核結(jié)果與科室每月績(jī)效考核、科主任目標(biāo)管理考核、科室評(píng)先評(píng)優(yōu)等掛鉤，體現(xiàn)結(jié)果運(yùn)用與導(dǎo)向性有機(jī)結(jié)合。

2 疫情防控期間質(zhì)量與安全管理存在的挑戰(zhàn)

2.1人員嚴(yán)重不足贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院派出6批次共計(jì)109人支援湖北疫情防控，醫(yī)院通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程視頻會(huì)議，為當(dāng)?shù)蒯t(yī)院提供診療方案及防控管理經(jīng)驗(yàn)，全力以赴保障隨州人民的生命健康和安全。支援湖北的同時(shí)也要保障省內(nèi)疫情防控工作，根據(jù)江西省衛(wèi)健委《關(guān)于加強(qiáng)新型冠狀病毒感染的肺炎病例醫(yī)療救治省級(jí)專(zhuān)家會(huì)診指導(dǎo)工作的通知》要求，贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院負(fù)責(zé)會(huì)診指導(dǎo)贛州市、吉安市醫(yī)療機(jī)構(gòu)疫情防控，我院選派3名兒科醫(yī)務(wù)人員援助贛州市第五人民醫(yī)院(傳染病專(zhuān)科醫(yī)院)、派遣由院感科和醫(yī)務(wù)科組成的督導(dǎo)小組奔赴興國(guó)開(kāi)展督導(dǎo)工作、赴石城等縣級(jí)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行新冠肺炎院感知識(shí)培訓(xùn)及專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)。為保證完成抗“疫”任務(wù)，我院呼吸內(nèi)科、重癥ICU人員嚴(yán)重不足，職能部門(mén)也抽調(diào)人員支援湖北。其次，因疫情初期形式嚴(yán)峻，我院檢出多個(gè)陽(yáng)性患者，多名醫(yī)務(wù)人員與陽(yáng)性患者有密切接觸，需隔離觀察。再加上疫情期間醫(yī)院實(shí)行彈性排班，各部門(mén)、科室均面臨人員不足的壓力。

2.2醫(yī)院工作重心轉(zhuǎn)移至疫情防控上疫情期間，醫(yī)院全體員工及時(shí)采取行動(dòng)，努力做到守土有責(zé)、守土盡責(zé)，醫(yī)院工作重心在疫情防控上。1月24日(除夕)起，每日下午4點(diǎn)召開(kāi)全院工作總結(jié)及部署會(huì)議，協(xié)調(diào)各部門(mén)，及時(shí)有效推進(jìn)感染防控工作。隨著醫(yī)院工作重心的轉(zhuǎn)移，質(zhì)管辦、紀(jì)檢、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科均將工作重心轉(zhuǎn)移至醫(yī)院感染防控，每日進(jìn)行督查形成防控日志，醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的落實(shí)存在一定的困難。

2.3疫情防控期間各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理指標(biāo)難以把控根據(jù)《贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新冠肺炎疫情防控期間限期手術(shù)管理暫行規(guī)定(第一版)》要求，患者如有新冠肺炎相關(guān)流行病學(xué)史，術(shù)前住院觀察時(shí)間必須≥14 天；如無(wú)新冠肺炎相關(guān)流行病學(xué)史，術(shù)前住院觀察時(shí)間≥7 天。疫情期間住院時(shí)間、費(fèi)用等均難以把控。

2.4患者出院意愿減弱疫情期間醫(yī)療資源緊張，呼吸內(nèi)科患者較多，并且受疫情恐慌情緒影響，多數(shù)患者出院意愿減弱。再加上贛州部分地區(qū)為落實(shí)防控責(zé)任，嚴(yán)防擴(kuò)散，實(shí)行只出不進(jìn)政策，非城區(qū)患者面臨出院后難以返家的困局?；颊叱鲈簻p弱必將造成住院時(shí)間延長(zhǎng)，造成急診科、呼吸內(nèi)科、重癥ICU等科室患者過(guò)多，而隨著門(mén)診手術(shù)室、腔鏡室、口腔科等科室停診，科室患者數(shù)量不平衡進(jìn)一步拉大，績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)、工作效率、工作質(zhì)量等存在較大差距。為進(jìn)一步規(guī)范診療行為，科學(xué)、合理、規(guī)范的落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際工作情況，重新調(diào)整質(zhì)量與安全管理考核方案，引導(dǎo)職工積極參與疫情防控工作。

3 科學(xué)開(kāi)展醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作

3.1醫(yī)院層面，加強(qiáng)督查及抽查醫(yī)院疫情防控指揮部成立督導(dǎo)督察組，由質(zhì)管辦、紀(jì)檢部門(mén)人員構(gòu)成。紀(jì)檢主要督查紀(jì)律相關(guān)內(nèi)容，質(zhì)管辦督查醫(yī)院質(zhì)量與安全相關(guān)內(nèi)容。疫情期間，每日督查形成日志，每日通報(bào)。落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，對(duì)違反醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度的，在質(zhì)控通報(bào)中進(jìn)行全院通報(bào)，并按規(guī)定進(jìn)行處罰；對(duì)疫情期間表現(xiàn)突出的個(gè)人及科室也按相關(guān)制度進(jìn)行表彰。

3.2各職能部門(mén)認(rèn)真履職，持續(xù)改進(jìn)疫情防控期間各職能部門(mén)工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院感染防控和落實(shí)新冠肺炎診療方案中，但同時(shí)也不能忽略各自質(zhì)量與安全監(jiān)管職責(zé)。院感科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門(mén)人員相對(duì)不足等問(wèn)題可從眼科、口腔科、燒傷科、康復(fù)科等科室人員相對(duì)充足的臨床科室進(jìn)行抽調(diào)，進(jìn)行培訓(xùn)后上崗，同時(shí)也為醫(yī)院培養(yǎng)及儲(chǔ)備了管理人才。在防控工作的同時(shí)，重點(diǎn)監(jiān)管及落實(shí)十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，加強(qiáng)門(mén)診及住院病歷質(zhì)量督查，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量督查。各部門(mén)將督查情況上報(bào)至質(zhì)管辦全院通報(bào)，各臨床醫(yī)技科室持續(xù)改進(jìn)，保證醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊甙踩?/p>

3.3各臨床醫(yī)技科室完善自查自糾醫(yī)院實(shí)行院科兩級(jí)質(zhì)量管理，科主任是科室第一負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，特殊時(shí)期科主任更要作表率作用，進(jìn)一步加強(qiáng)科室管理。落實(shí)科室全面質(zhì)量管理工作任務(wù)與計(jì)劃、考評(píng)細(xì)則、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)。充分發(fā)揮住院總及質(zhì)控員在科室質(zhì)量管理工作中的作用，住院總配合科主任進(jìn)行住院患者診療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)，質(zhì)控員配合科主任落實(shí)質(zhì)量與安全自查工作。鼓勵(lì)科室成員行使自查和互控職責(zé)，做到質(zhì)量從我做起，自我檢查，自我約束， 互相監(jiān)督，提高事前自查力度。防控重點(diǎn)病區(qū)需加強(qiáng)特殊管理，如醫(yī)院隔離病區(qū)、急診科將嚴(yán)格實(shí)行輸液管理，隔離患者、門(mén)診患者輸液需科主任審批同意。各科主任在疫情期間主動(dòng)取消休假，帶頭奮戰(zhàn)在臨床一線，是醫(yī)院防控的中堅(jiān)力量。

3.4科學(xué)調(diào)整質(zhì)量與安全管理考核指標(biāo)因醫(yī)院管理相關(guān)制度變化及患者出院意愿減弱等因素影響，質(zhì)量與安全管理考核指標(biāo)，如：平均住院日、均次費(fèi)用、耗占比、藥占比等均難以把控，各科室原設(shè)定考核指標(biāo)不適宜防控工作實(shí)際情況。如口腔科因門(mén)診停診，出院人數(shù)為個(gè)位數(shù)，各考核指標(biāo)顯著發(fā)生偏倚。為更好的落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作，質(zhì)管辦對(duì)質(zhì)量與安全管理考核進(jìn)行科學(xué)調(diào)整：(1)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量督查及病歷檢查，每日深入臨床進(jìn)行調(diào)查，做到實(shí)際情況與質(zhì)控管理有機(jī)結(jié)合。對(duì)指標(biāo)明顯異常的科室進(jìn)行分析，根據(jù)具體情況調(diào)整獎(jiǎng)懲。(2)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及時(shí)調(diào)整處罰力度，對(duì)所有質(zhì)控扣罰進(jìn)行減半處理，一定程度上緩解醫(yī)務(wù)人員心理應(yīng)急壓力。(3)通知每位科主任扣罰情況，延長(zhǎng)申述期限，讓一線人員結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行申述。(4)質(zhì)管辦深入臨床一線，與科室共同探討指標(biāo)變化對(duì)科室質(zhì)量與安全的影響。

3.5加強(qiáng)績(jī)效管理，落實(shí)防控津貼為提高醫(yī)務(wù)人員積極性，同時(shí)減少科室收入不均衡問(wèn)題。醫(yī)院采用彈性排班，確保收入與工作量相匹配。因急診科、隔離病區(qū)、發(fā)熱門(mén)診、預(yù)檢分診等人員嚴(yán)重不足，抽調(diào)工作量相對(duì)較少科室人員進(jìn)行補(bǔ)充，同時(shí)對(duì)上述防控一線人員落實(shí)防控津貼發(fā)放。休假人員可申請(qǐng)醫(yī)院防控、交通檢疫等志愿者或支援湖北，通過(guò)多途徑、多種方式增加防控工作崗位，加強(qiáng)績(jī)效管理，保障工作人員切實(shí)利益，根據(jù)不同崗位重新調(diào)整績(jī)效方案，引導(dǎo)職工勇于在防控一線工作，為疫情防控貢獻(xiàn)力量。

4 取得的初步成效

4.1醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作取得良好效果醫(yī)院以“患者為中心”，認(rèn)真為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，防控期間(截至2020年2月23日)共收治發(fā)熱患者858例，隔離觀察131例，院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員零感染，門(mén)診住院患者實(shí)現(xiàn)零醫(yī)療糾紛。抽查考核全體醫(yī)務(wù)人員，全員掌握《新型冠狀病毒肺炎診療方案》、《新型冠狀病毒肺炎防控方案》，期間醫(yī)務(wù)人員防控工作到位，診療行為規(guī)范。

受疫情影響，醫(yī)院各運(yùn)行指標(biāo)詳見(jiàn)表1，門(mén)急診及出院人次較2019年2月同比分別減少56.38%、56.94%，業(yè)務(wù)指標(biāo)明顯下降。質(zhì)控指標(biāo)偏離醫(yī)院控制值較大，但醫(yī)院通過(guò)科學(xué)調(diào)整質(zhì)量與安全管理考核指標(biāo)，2月CMI值仍保持1.04，2月質(zhì)控獎(jiǎng)勵(lì)同比僅下降34.36%。通過(guò)深入分析，適當(dāng)減免扣款，2月質(zhì)控扣款僅為22 025.94元，同比下降81.84%。“穩(wěn)”獎(jiǎng)勵(lì)才能穩(wěn)軍心，“免”扣款減免了醫(yī)務(wù)人員焦慮情緒，同時(shí)通過(guò)加強(qiáng)督查，保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。

4.2疫情防控期間質(zhì)量與安全管理工作模式初步形成疫情防控期間，通過(guò)系統(tǒng)性的質(zhì)量與安全管理工作，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，出版了國(guó)內(nèi)首本為醫(yī)務(wù)工作者編印的疫情防控圖書(shū)—《贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎防控工作手冊(cè)》(電子版網(wǎng)址：https://mp.weixin.qq.com/s/lM7X9rraWfqYN2s9afbUgQ)，初步形成了疫情防控期間質(zhì)量與安全管理工作模式。為兄弟醫(yī)院規(guī)范醫(yī)院內(nèi)質(zhì)量與安全管理和疫情防控工作提供寶貴經(jīng)驗(yàn)。

4.3醫(yī)院職能部門(mén)工作人員管理能力得到提升疫情防控期間，各職能部門(mén)密切配合，認(rèn)真履職，充分溝通協(xié)調(diào)，高效完成各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理工作，各職能部門(mén)工作人員得到錘煉，管理能力顯著提升。

表1 疫情防控期間醫(yī)院運(yùn)行各項(xiàng)指標(biāo)與上年度同月比較

5 建議與思考

5.1更加注重落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度疫情防控期間，除堅(jiān)決落實(shí)疫情防控責(zé)任，杜絕醫(yī)院交叉感染外，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度務(wù)必放在重要位置。對(duì)于疑似患者早診斷、早救治，對(duì)于確診患者盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至傳染病專(zhuān)科醫(yī)院，積極配合多學(xué)科會(huì)診，降低死亡率[2]。在對(duì)疑似患者診療期間，首診負(fù)責(zé)制、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、會(huì)診制度、信息安全管理制度更是重中之重，特別是患者信息安全，為防止疫情引起的恐慌情緒，確診患者信息報(bào)送一定要規(guī)范處理。

5.2利用信息系統(tǒng)加強(qiáng)督查及各項(xiàng)檢查防控任務(wù)重，人員緊張是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的主要問(wèn)題，科學(xué)調(diào)配相關(guān)人員，重點(diǎn)培養(yǎng)儲(chǔ)備人才，充分發(fā)揮績(jī)效“指揮棒”的作用，積極引導(dǎo)，解決人員不足的問(wèn)題。督查方面要發(fā)揮信息系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)電子信息系統(tǒng)、監(jiān)控等現(xiàn)代化設(shè)備，實(shí)行遠(yuǎn)程督查，減少人員聚集現(xiàn)象。

5.3加強(qiáng)培訓(xùn)，增強(qiáng)防控及患者安全意識(shí)疫情期間，較多人員崗位發(fā)生調(diào)整，從事工作發(fā)生變化，這就要求職能部門(mén)積極、多次培訓(xùn)，時(shí)常抽查考核，確保防控知識(shí)熟練掌握。醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)利用閑暇時(shí)間多學(xué)習(xí)，科室多分享學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。培訓(xùn)到位，意識(shí)增強(qiáng)，才能確保診療規(guī)范，保障患者安全。

疫情防控期間，完善的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作順利運(yùn)轉(zhuǎn)的重要保障。各部門(mén)通力協(xié)作、認(rèn)真履職，臨床醫(yī)技科室規(guī)范診療行為是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的具體內(nèi)容。職能部門(mén)督查，臨床醫(yī)技科室自查自糾是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作持續(xù)改進(jìn)的動(dòng)力。