李 麗 何 濤 叢 曉 粟全球

內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院急診科(內蒙古 呼和浩特 010010)

急性有機磷中毒發(fā)病率占我國各類急診中毒的第一位，在中毒死亡的患者中有80%以上的患者是因口服有機磷農藥[1]。急性有機農藥中毒會對身體對個臟器造成損傷，主要合并中樞神經系統(tǒng)受到損害的患者病情較重，對生命安全造成了嚴重威脅。救治的方案的制定、治療時機、病情發(fā)展程度均在治療效果中起重要作用，因此，中毒后是否合并中樞神經系統(tǒng)損害是對急性有機磷中毒患者進行早期治療救治與判斷預后的主要指標[2-3]。本文收集了54例有機磷中毒患者的臨床資料，旨在經顱多普勒、顱腦CT檢查在早期有機磷中毒中的臨床應用價值對比，報道內容如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2016年4月～2018年9月收治的有機磷中毒患者54例設為觀察組。入選標準：①患者均符合《職業(yè)性急性有機磷殺蟲劑中毒診斷標準》[4]；②所有患者有機磷中毒均為口服；③排除標準：①發(fā)生腦器質性病變患者；②病情嚴重全身器官衰竭患者；③存在血液系統(tǒng)疾病者。54例有機磷中毒患者中，男性患者31例，女性患者23例，年齡20～70歲，平均年齡(47.51±3.08)歲；患者均以出現(xiàn)嘔吐、呼吸困難、意識障礙、大汗為主要臨床癥狀就診；中毒至到醫(yī)院進行治療時間為10 min～2h；據(jù)診斷標準分為：輕度中毒19例。中度中毒20例，重度中毒15例；有機磷口服種類：樂果12例，敵敵畏21例，甲胺磷11例，馬拉硫磷7例，1605等3例。另選取我院體檢健康人員50例設為對照組，男性患者29例，女性患者25例，年齡20～68歲，平均年齡(48.32±3.15)歲

1.2 檢查方法 多普勒超聲檢查：采用EXPLORER CVS(法國)經顱多普勒超聲診斷儀，患者取仰臥位，檢查前正常進餐及適量的飲水，避免因血液的粘度上升而減低腦血流速度。發(fā)射頻率為5MHz，顳部透聲窗對大腦雙側前中后動脈(ACA、MCA、PCA)進行探測，經枕窗對基地動脈(BA)、雙側椎動脈(VA)進行探測，對選擇的每條血管的最佳信號分別記錄各動脈舒張末期流速(Vd)、收縮期峰值流速(Vp)、平均流速(Vm)、阻力指數(shù)(RI)值、搏動指數(shù)(PI)。

CT檢查：采用飛利浦Neuviz Dual CT機，核對確認患者基本信息后，患者仰臥于檢查床上，進行平掃，掃描范圍：顱底至顱頂。設置參數(shù)：軸位掃描，管電壓120kV，350mA/s，螺距為1.5mm，層厚為7mm，機架轉速0.5s/r。

1.3 圖像分析 掃描完成后，所有患者PCD、CT圖像，由兩名資深放射科醫(yī)師進行獨立分析，得出結果均經2位資深醫(yī)師進行共同討論，當醫(yī)師持不同意見時，最終結論以共同討論結果為準。所有在24h內中毒的患者均行PCD檢查，24h內輕、中度中毒的患者均行腦CT檢查，24h～3d內重度中毒患者行腦CT檢查[5]。

1.4 觀察指標 54例有機磷中毒患者入院3h～7d后分別進行PCD檢查。定量分析指標以MCA為準，因顱內最主要的灌注動脈就是MAC，在腦血液的供應中占據(jù)80%，對發(fā)生血液循環(huán)障礙機率最高的動脈，而且解剖位置是恒定，陡直走形，是對顱內動脈血流速度的變化進行觀察的最佳血管[6]。CT檢查患者有無異常形態(tài)、信號、密度。(1)將54例患者PCD檢測MCA血流參數(shù)進行比較。(2)比較CT、PCD兩種檢查對早期有機磷中毒患者的病情診斷準確性。

1.5 統(tǒng)計分析 本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計，計量資料采用()描述，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05表示為具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 比較54例患者PCD檢測MCA血流參數(shù) 54例有機磷中毒的患者，顱內血流速度均發(fā)生不同的改變與重度的病情程度有直接關聯(lián)，大部分觀察組患者BV、AV、MCA、PCA、ACA的血流速度均出現(xiàn)減慢狀態(tài)，重度中毒的患者表明最為明顯，PI、RI均表現(xiàn)為不同程度的增高，觀察組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 CT與TCD對有機磷中毒病情分型診斷準確性 CT掃描對輕度中毒的診斷準確率為26.31%(5/19)，TCD掃描對輕度中毒的診斷準確率為84.21%(16/19)；CT掃描對中度中毒的診斷準確率為35.00%(7/20)，TCD掃描對中度中毒的診斷準確率為90.00%(18/20)，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；CT掃描對重度中毒的診斷準確率為66.66%(10/15)，TCD掃描對重度中毒的診斷準確率為93.33%(14/15)，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

3 討 論

有機磷農藥中毒，主要毒性對神經系統(tǒng)的乙酰膽堿酯酶活力起到抑制的作用，所有膽堿能神經傳導部位的神經遞質-乙酰膽堿出現(xiàn)大量蓄積，導致中毒反應的出現(xiàn)，而膽堿能神經系統(tǒng)的出現(xiàn)、功能絮亂與膽堿能受體相關[7]。中樞神經系統(tǒng)之間的沖動傳導受到乙酰膽堿大量積聚所影響，使中樞神經功能出現(xiàn)失調狀況[8-9]。而腦組織也會因在有機磷中毒后出現(xiàn)能量代謝障礙，使得細胞膜的通透性受到改變，在細胞內的鈉離子增加導致滲透壓出現(xiàn)增高，細胞內有液體進入，出現(xiàn)細胞內水腫癥狀，導致最終出現(xiàn)腦水腫、顱內壓增高的癥狀[10]。有研究表明[11]有有機磷中毒導致水腫的部分原因也與腦組織內無淋巴管對液體無法進行大量運輸相關，在進行治療時抗利尿激素分泌較多，大量輸入液體，等等多方面原因所致。

表1 比較54例患者PCD檢測MCA血流參數(shù)()

組別 例數(shù) Vd Vp Vm RI PI對照組 50 0.48±0.07 0.94±0.15 0.57±0.11 0.47±0.11 1.02±0.24觀察組 54 輕度中毒 19 0.62±0.08 1.06±0.17 0.68±0.12 0.43±0.12 0.86±0.24中度中毒 20 0.41±0.09 0.81±0.17 0.43±0.09 0.57±0.11 0.98±0.22重度中毒 15 0.28±0.12 0.51±0.16 0.35±0.12 0.75±0.86 1.07±0.23 F - 48.83 38.79 32.94 3.27 2.80 P - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.024 0.043

表2 CT與TCD對有機磷中毒病情分型診斷準確性比較[n(%)]

有機磷中毒患者會因為不同的中毒程度，同時對腦造成損害的程度也會不相同，腦水腫、顱內壓的臨床表現(xiàn)升高程度均會不相同，也會相應的對腦動脈血流、腦內影像造成改變，出現(xiàn)不同程度的絮亂，影像學通過對個參數(shù)值、頻譜變化進行聯(lián)合分析，可對患者的治療效果、病情變化程度、預后判斷進行評估[12-14]。 在本研究中，54例有機磷中毒患者在24h進行的多普勒檢查均有異常的表現(xiàn)，與健康正常組比較其血流速度均出現(xiàn)不同程度的下降，而輕度中毒的19例患者較中、重度中毒的35例患者血流速度相對較快，Vd、Vp、Vm明顯增高，中、重度患者則Vd、Vp、Vm下降明顯，血流速度會明顯減慢，PI、RI值則會明顯升高，表明中毒的程度與其升高、降低是正相關關系。且中、重度中毒的患者在多普勒掃描是完全符合顱內壓增高而引發(fā)的多普勒頻譜改變的第一個過程相一致[15]。并與進行臨床分級相同，能夠為早期中毒患者進行脫水降低顱內壓、提供神經細胞營養(yǎng)物質的治療方案提供可靠依據(jù)。并在進行CT、多普勒掃描分期準確率比較，多普勒對診斷的準確率明顯高于CT掃描。CT掃描的結果只有重度中毒的15例患者其腦圖像才表現(xiàn)出異常的表現(xiàn)，腦灰白質分界模糊、腦溝裂變淺、腦室狹小的腦水腫癥狀，其余輕、中度中毒的39例患者均未出現(xiàn)異常圖像。其CT掃描的診斷準確率較低，考慮為患者入院24h進行檢查時，腦中水腫的表現(xiàn)癥狀不明顯。

綜上所述，多普勒檢測、顱腦CT分別在一定程度上反映有機磷中毒患者腦血流動力學改變、腦實質改變，為患者的治療及預后評估提供更多信息。