1.四川成都市第二人民醫(yī)院影像科 (四川 成都 610017)

2.四川省成都軍區(qū)總醫(yī)院干五病區(qū) (四川 成都 610017)

3.重慶三峽中心醫(yī)院病理科 (重慶 404000)

張 凌1 范 萍2 梁 娜1段 松3

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者4例，年齡51～68歲，平均(59.41±7.93)歲，發(fā)病時間3～10個月；臨床癥狀：尿頻4例，尿急3例，尿痛2例，血尿1例，夜尿增多2例，排尿困難2例。

1.2 MRI檢查 采用德國西門子Magnetom Symphony 1.5T磁共振成像掃描儀，患者取仰臥位，使用相陣控體部線圈，檢查前2h飲水500 mL充盈膀胱。線圈放置于患者盆部位置，將對應(yīng)于前列腺水平的恥骨聯(lián)合上緣置于背側(cè)線圈三個單元的中央，腹側(cè)線圈的中心對準(zhǔn)恥骨聯(lián)合上緣使腹背側(cè)線圈的中心一致，腹側(cè)線圈施加綁帶固定。指導(dǎo)患者采用胸式呼吸，保持呼吸平穩(wěn)，避免呼吸運(yùn)動偽影。MRI常規(guī)掃描：前列腺軸位FSE-T2WI(TR400ms，TE12ms)，層厚3mm，F(xiàn)OV200mm，矩陣256×256，掃描范圍包括整個前列腺和精囊；前列腺矢狀位和冠狀位FSE-T2WI(TR500ms，TE9.9ms)，層厚3mm，F(xiàn)OV380mm，矩陣256×192，F(xiàn)OV380mm，矩陣256×192。DWI掃描：采用EPI序列(TR2500ms，TE54 ms)，定位與軸位T2WI保持一致，擴(kuò)散敏感系數(shù)分別選擇0s/mm2和800 s/mm2，掃描范圍包括整個前列腺和精囊，掃描時間3～5min。

2 結(jié) 果

診斷情況：(1)3例誤診為前列腺增生。年齡分別為48歲、53歲、56歲，均因尿急、尿頻、尿潴留、排尿困難就診，發(fā)病時間分別為5個月、10個月、6個月，經(jīng)MRI檢查未見前列腺腫瘤病灶，血清前列腺特異性抗原分別為8.4ng/mL、17.2ng/mL、14.3ng/mL，經(jīng)前列腺組織穿刺活檢未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，直腸指診提示前列腺增生。3例患者均接受前列腺切除術(shù)，經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為A期前列腺癌。3例患者均接受根治性手術(shù)，術(shù)后病情好轉(zhuǎn)出院。(2)1例誤診為膀胱癌，年齡50歲，因尿痛、血尿、排尿困就診，發(fā)病時間3個月，經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)突入腔內(nèi)腫塊，膀胱壁局限性增厚，擬診為膀胱癌收治入院。入院后完善各項檢查，血清前列腺特異性抗原為31.7ng/mL。直腸指診發(fā)現(xiàn)前列腺肥大、質(zhì)硬，可以觸及結(jié)節(jié)。再次行MRI檢查可見前列腺外形不規(guī)則增大，突入膀胱內(nèi)，前列腺包膜連續(xù)性中斷。經(jīng)前列腺組織穿刺活檢，證實為前列腺癌累及膀胱。

3 討 論

前列腺癌是發(fā)生在前列腺上皮性惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)為血尿、尿頻尿急等癥狀，其發(fā)病可能與基因、環(huán)境、飲食等因素相關(guān)[5]。早期準(zhǔn)確診斷是前列腺癌早期手術(shù)治療的前提，有助于改善前列腺癌治療效果，提高患者生存率。

目前前列腺癌診斷方法主要包括直腸指診、MRI檢查、前列腺特異性抗原檢測、前列腺穿刺活檢等[6-7]。其中直腸指診早期診斷難度大，前列腺特異抗原測定特異度較低，而經(jīng)直腸前列腺超聲檢查對前列腺癌的定位診斷敏感度較低。MRI具有較高組織分辨率與空間分辨率，可以從多層面、多方位觀察前列腺組織，區(qū)分前列腺不同解剖結(jié)構(gòu)，為前列腺疾病診斷提供無創(chuàng)影像學(xué)依據(jù)。隨著MRI技術(shù)發(fā)展，動態(tài)增強(qiáng)MRI、磁共振波普成像、直腸內(nèi)線圈等技術(shù)應(yīng)用，MRI診斷前列腺癌的準(zhǔn)確性不斷提高[8]。但MRI對微小病灶、中央帶病灶識別能力仍未能完全滿足臨床要求。

我院2014年3月至2017年3月共診斷82例前列腺癌，其中4例經(jīng)MRI檢查誤診，誤診率為4.9%。信號方面：正常前列腺組織在T1WI上呈現(xiàn)為均勻等信號結(jié)構(gòu)，增生組織在T2WI上呈低信號[9-10]。 前列腺癌主要依靠T2WI呈現(xiàn)，正常外周帶在T2WI上呈均勻高信號，如前列腺癌發(fā)生于外周帶，則T2WI表現(xiàn)為孤立低信號，如前列腺癌發(fā)生于移行帶或中央帶，MRI檢查存在一定難度，較難與前列腺增生區(qū)分[11-13]。 定位方面：前列腺腫瘤病灶一般局限于薄膜內(nèi)，包膜完整因此在T2WI上呈環(huán)狀低信號；當(dāng)包膜受侵犯時，在T2WI上呈現(xiàn)為環(huán)狀低信號中斷；精囊侵犯時，在T2WI上呈現(xiàn)為局限性低信號；膀胱侵犯時膀胱頸出現(xiàn)不規(guī)則增厚，在T2WI上呈現(xiàn)為膀胱肌層低信號不規(guī)則變薄或中斷。臨床誤診類型有A期前列腺癌和前列腺癌累及膀胱癌。前列腺癌根據(jù)組織與病理形態(tài)差異可分為A、B、C、D等4期，A期前列腺癌通常難以發(fā)現(xiàn)，也被稱為前列腺偶發(fā)癌，術(shù)前常規(guī)檢查多診斷為前列腺增生等良性前列腺疾病，在前列腺切除術(shù)標(biāo)本病理檢查中偶然發(fā)現(xiàn)[14-16]。其余3期均可臨床確診為前列腺癌，DWI上擴(kuò)散受限。A期前列腺癌常與前列腺增生同時發(fā)生，腫瘤病灶多發(fā)源于移行帶與中央帶，直腸指診無法觸及，極易被誤診為前列腺增生。本組中3例A期前列腺癌患者在MRI檢查中未能正確檢出腫瘤病灶，加之前列腺穿刺活檢未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，導(dǎo)致誤診為前列腺增生。1例在右側(cè)移行帶可見前列腺癌，腫瘤體積1.1cm3，經(jīng)病理組織學(xué)證實為浸潤性低分化癌。另外2例為移行細(xì)胞癌，1例在中央帶發(fā)現(xiàn)前列腺癌，腫瘤體積0.7cm3，1例在右側(cè)移行帶可見前列腺癌，腫瘤體積0.8cm3。而前列腺癌累及膀胱癌，中老年男性常伴有膀胱刺激癥狀，部分甚至出現(xiàn)排尿困難、血尿等，與前列腺癌尿頻、尿急、夜尿增多等癥狀相似[17]。本組1例誤診為膀胱癌患者在MRI上發(fā)現(xiàn)膀胱頸及后側(cè)壁局部隆起，而血尿與膀胱內(nèi)占位常被作為膀胱癌的診斷依據(jù)，導(dǎo)致臨床醫(yī)師診斷時誤診為膀胱癌。該病例入院收治完善檢查時，懷疑前列腺癌可能，再次行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)前列腺腫瘤病灶向膀胱內(nèi)突出，判定為前列腺癌累及膀胱。因此本研究進(jìn)一步分析MRI誤診原因為：(1)MRI對A期前列腺癌診斷準(zhǔn)確率較低，主要由于病灶組織微小，超出MRI分辨率能力，或因其他原因造成外周帶呈彌漫性低信號，影響前列腺癌診斷。另外MRI對于局限于中央帶的前列腺癌，也缺乏較好診斷能力，不易與前列腺增生區(qū)分。(2)MRI檢查對微小病灶與中央帶病灶識別能力差，直腸指診早期診斷難度大，前列腺特異抗原測定特異度較低。本研究中3例前列腺癌誤診為前列腺增生病例，均發(fā)生穿刺活檢未檢出腫瘤組織的情況，可能與選取穿刺部位有關(guān)。(3)醫(yī)師個人主觀因素也可能導(dǎo)致前列腺癌誤診或漏診的發(fā)生。本組1例前列腺癌誤診為膀胱癌患者在MRI上發(fā)現(xiàn)膀胱頸及后側(cè)壁局部隆起，診斷時帶來先入之見，未對膀胱與前列腺毗鄰關(guān)系作出準(zhǔn)確分析，作出膀胱癌誤診，忽略前列腺癌可能性。

本研究對誤診經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，本研究認(rèn)為，MRI診斷前列腺癌雖存在一定局限性，但仍是目前前列腺癌診斷最佳影像學(xué)方法，可通過引入直腸內(nèi)線圈等技術(shù)完善前列腺M(fèi)RI檢查，參考其他輔助檢查手段減少前列腺癌誤診發(fā)生。穿刺盲區(qū)是前列腺穿刺活檢公認(rèn)缺陷，目前尚無可靠解決方案，但可通過增加穿刺點等手段在一定程度上提高前列腺癌診斷準(zhǔn)確率。同時臨床醫(yī)師對發(fā)生疼痛癥狀而無泌尿系癥的老年患者應(yīng)提高警惕，應(yīng)考慮到前列腺癌轉(zhuǎn)移可能性，進(jìn)行病史詢問、體格檢查，補(bǔ)充直腸指診、血清前列腺特異性抗原、前列腺穿刺活檢等前列腺檢查，確認(rèn)有無前列腺癌可能性。另外前列腺癌是中老年男性常見惡性腫瘤，對此類患者不能過分依賴影像學(xué)檢查，應(yīng)充分考慮有無侵犯或轉(zhuǎn)移情況，提高對前列腺癌相關(guān)特點認(rèn)識，擴(kuò)大臨床知識面，減少前列腺癌誤診或漏診發(fā)生。

綜上，MRI是前列腺癌診斷重要影像學(xué)檢查手段，但也存在一定誤診率，通過參考其他輔助檢查方法，提高醫(yī)師對前列腺癌相關(guān)特點認(rèn)識，充分考慮前列腺癌侵犯與轉(zhuǎn)移情況，有助于減少前列腺癌誤診發(fā)生。