深圳市中醫(yī)院放射影像科(廣東 深圳 518033)

劉 楊 趙波灃 李主鏡 李欣蓓 曾衛(wèi)珊

腦卒中是人類致殘的主要原因之一，運動功能障礙大大降低了患者的日常生活質(zhì)量[1]，給家庭和社會帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)?；坠?jié)區(qū)缺血性腦卒中是腦卒中常見的一種類型，顱內(nèi)深穿支動脈管腔堵塞而形成腦梗死時，皮質(zhì)脊髓束受累，肢體運動功能障礙，患者常表現(xiàn)為偏癱、偏盲、偏身感覺障礙的三偏綜合征[2]。針刺聯(lián)合中藥辯證的藥物治療具有改善腦梗死患者的肢體功能及生活質(zhì)量的作用已被較多的臨床研究所證實[3]，但臨床上缺乏對該病的程度、預(yù)后、治療效果評價的特異性手段，中藥干預(yù)治療缺血性腦卒中患者后期腦部功能變化的影像學(xué)研究也很少。功能磁共振成像DTI是一種實時動態(tài)成像，將纖維束結(jié)構(gòu)完整性和連通性可視化，利于顯示其結(jié)構(gòu)的微觀變化，通過對神經(jīng)解剖進(jìn)行定位來揭示腦功能的成像方法[4]。為此文本研究通過DTI技術(shù)追蹤觀察基底節(jié)區(qū)缺血性腦卒中患者采用針刺聯(lián)合藥物治療前后的功能成像、各向異性值(FA)及ADC值的變化關(guān)系，以探討針刺的臨床療效，為其療效評價提供可靠的可視化及可量化的依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 一般資料 選擇2017年12月～2019年12月本院基底節(jié)缺血性腦卒中患者58例，使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和研究組。對照組29例，男14例，女15例，年齡40～75歲，平均年齡(60.27±6.37)歲。研究組29例，男16例，女13例，年齡45～72歲，平均年齡(61.35±5.14)歲。兩組的一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義具有可比性(P＞0.05)，本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014版》[5]中推薦的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過頭顱CT或MR掃描診斷為缺血性腦梗死患者；并符合以下條件：①初次發(fā)病或既往發(fā)作但未接受手術(shù)或溶栓治療；②梗死灶位于或累及基底節(jié)區(qū)；③存在肢體運動功能障礙，但無認(rèn)知障礙、能理解簡單指令并遵照執(zhí)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他能引起運動功能障礙的疾病(如帕金森病、腦腫瘤、肝豆?fàn)詈俗冃缘?；②有出血傾向或伴有出血者；③合并重要器官衰竭、房顫、肺栓塞等；④卒中后嚴(yán)重失語者或意識昏迷、癡呆者；⑥無法完成磁共振檢查者(如心臟起搏器植人、體內(nèi)金屬植入者)；⑦具有針灸禁忌癥者；⑧對治療藥物過敏者。

1.2 方法 對照組進(jìn)行常規(guī)西醫(yī)治療：靜滴甘露醇注射液，每次200mL，每日2次?？诜j(luò)活喜(苯磺酸氨氯地平片)，每次2片，每日一次。口服倍他樂克(酒石酸美托洛爾片)，每次1片，每日2次。研究組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行針刺聯(lián)合中藥治療。針刺穴位及操作方法：選取上肢穴位合谷、外關(guān)、手三里、曲池、肩髃：下肢穴位解溪、血海、足三里、陽陵泉、三陰交、環(huán)跳、梁丘：外加病灶側(cè)顳三針。使用一次性針灸針直刺患側(cè)，捻轉(zhuǎn)得氣后留針30分鐘，每日一次，每周五次。藥物治療：自擬方中風(fēng)一號(本院中藥房熬制)辯證治療，根據(jù)癥狀加減，兩組均連續(xù)治療2周。

1.3 MRI檢查 使用GE Discovery MR750w 3.0T超導(dǎo)型MRI掃描儀進(jìn)行fMRI檢查，采用三十二通道頭顱線圈，對患者的頭部進(jìn)行DTI掃描并使用機(jī)器自帶軟件進(jìn)行DTI成像[4]。常規(guī)掃描包括：橫斷位T1WI、T2WI、T2WI-FLAIR、擴(kuò)散加權(quán)成像。功能像掃描包括DTI影像與結(jié)構(gòu)像。DTI掃描采用單次激發(fā)回波平面成像(coplanar imaging，EPI)技術(shù)，掃描參數(shù)為：層厚5mm；無間隔；視野240mm×240 mm，矩陣128×130， 體素大小為1.9mm×1.8mm×5mm；層數(shù)70；在15個方向施加擴(kuò)散梯度的采集，其中b=1000s/mm2。T1結(jié)構(gòu)像數(shù)據(jù)是利用3D BRAVO序列采集。主要成像參數(shù)如下：TR/TE=7.5/2.8 ms；層厚1.0mm；視野240 mm×240mm，矩陣220×256；橫斷位采集層數(shù)156；體素大小為0.9mm×0.9mm×1.0mm；翻轉(zhuǎn)角=15°，翻轉(zhuǎn)時間=300～450ms。掃描方案：⑴三平面定位(3-pl Loc)；⑵校準(zhǔn)掃描；⑶橫斷面三維T1FSPGR/BRAVO掃描；⑷橫斷面DTI掃描。

圖-12 患者，男，66歲，頭暈頭痛，右側(cè)肢體乏力麻木10天，入院頭顱MR示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞。圖1-4 治療前常規(guī)MR檢查序列；圖5-8 DTI圖像所示，左側(cè)基底節(jié)區(qū)FA值0.113，右側(cè)0.260；ADC值左側(cè)為3.9×10-3mm/s，右側(cè)為2.6×10-3mm/s。圖9-12 示經(jīng)過針刺治療后，F(xiàn)A值有所升高，左側(cè)0.152，右側(cè)0.379；ADC值左側(cè)為2.8×10-3mm/s，右側(cè)為2.2×10-3mm/s。DTI纖維束圖左側(cè)較對側(cè)明顯減少，治療后神經(jīng)重塑即恢復(fù)比治療前增多。

1.4 數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用GE Healthcare Advantage Workstation處理軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)及圖像處理。進(jìn)入DTI后處理界面，利用Apply correction糾正圖像變形，然后調(diào)閾值，用Compute計算得到FA圖像，完成后處理過程。在FA圖像的相應(yīng)區(qū)域選擇感興趣區(qū)(region of interest， ROI)，然后復(fù)制對側(cè)鏡像粘貼，即可測量患者雙側(cè)FA值，即平均值與標(biāo)準(zhǔn)差。同樣方法在Average DC圖像測得ADC值。在FA圖像的相應(yīng)區(qū)域，點擊Set Seed ROI、Tracking，即能追蹤白質(zhì)纖維束，纖維束前后走行為綠色，左右走行為紅色，上下走行為藍(lán)色；最后再Selection即可實現(xiàn)3D T1解剖結(jié)構(gòu)圖像與白質(zhì)纖維束之間的融合。選擇設(shè)置不同著色的白質(zhì)纖維后將ROI放在指定的解剖位置進(jìn)行白質(zhì)纖維束追蹤，比如腦干、胼胝體、內(nèi)囊或扣帶回等，即可得到全腦的完整的纖維束走行結(jié)構(gòu)圖。

表1 對比兩組的臨床療效(n，%)

表2 對比兩組的肢體功能情況(n，)

表2 對比兩組的肢體功能情況(n，)

注：a、b、c、d表示與治療前比較P＜0.05。

組別 肌力分級(分) Barthel指數(shù)(分) 治療前 治療后 治療前 治療后對照組(n=29) 3.03±0.38 4.21±0.48a 63.48±7.65 74.22±8.06c研究組(n=29) 3.09±0.36 4.89±0.66b 63.65±7.67 86.45±9.44d t 0.617 4.487 0.085 5.306 P P＞0.05 P＜0.05 P＞0.05 P＜0.05

表3 對比兩組的ADCAVG值 及FA值水平(n，)

表3 對比兩組的ADCAVG值 及FA值水平(n，)

注：a、b、c、d表示與治療前比較P＜0.05。

組名 ADCAVG值(×10-3mm2/s) FA值 治療前 治療后 治療前 治療后對照組(n=29) 1.44±0.16 1.15±0.14a 0.39±0.04 0.45±0.05c研究組(n=29) 1.15±0.17 0.92±0.16b 0.38±0.04 0.50±0.06d t 6.690 5.826 0.952 3.447 P P＞0.05 P＜0.05 P＞0.05 P＜0.05

1.5 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組的臨床療效、肢體功能情況、ADCAVG值及FA值水平。臨床療效分為治愈(MIHSS評分減少90%～100%，偏癱、偏盲等癥狀完全改善，肢體功能恢復(fù)正常水平)、有效(MIHSS評分減少46%～89%，偏癱、偏盲等癥狀明顯改善，肢體功能明顯恢復(fù)正常)、無效(MIHSS評分減少低于20%，偏癱、偏盲等癥狀無改善甚至加重，肢體功能較差)三個等級[10]，總有效率=(治愈+有效)÷患者總數(shù)×100%。肢體功能情況分別于治療前和治療后使用Lovett肌力分級標(biāo)準(zhǔn)和Barthel指數(shù)評定量表進(jìn)行評價，Lovett肌力分級標(biāo)準(zhǔn)分為0～5六個等級，分別記為0～6分，分?jǐn)?shù)越高說明肌力越高，Barthel指數(shù)評定量表共10項，總分100分，分?jǐn)?shù)越高說明自理能力越好。ADCAVG值及FA值分別于治療前治療后使用儀器自帶的軟件進(jìn)行計算，ADCAVG值降低及FA值升高說明腦組織的恢復(fù)效果越好。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.00進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，檢驗標(biāo)準(zhǔn)a=0.05；數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，計量資料以()表示，組間比較用t檢驗；分別比較治療前后研究組與對照組的FA均值差異。計數(shù)資料用%表示，統(tǒng)計學(xué)分析用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對比兩組的臨床療效 研究組的總有效率(93.10%)高于對照組(68.96%)，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t＝5.497，P＜0.05)，見表1。

2.2 對比兩組的肢體功能情況 經(jīng)配對t檢驗，治療前兩組的肌力分級和Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t＝0.617，t＝0.085，P＞0.05)；治療后研究組的肌力分級和Barthel指數(shù)均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t＝4.487，t＝5.306，P＜0.05)，見表2。

2.3 對比兩組的ADCAVG值及FA值水平 組內(nèi)比較：經(jīng)配對t檢驗，分別對比兩組患者治療前后患側(cè)FA值及ADC值，治療前兩組的ADCAVG值及FA值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t＝6.690，t＝0.952，P＞0.05)，治療后研究組的ADCAVG值低于對照組，F(xiàn)A值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t＝5.826，t＝3.447，P＜0.05)，見表3。

3 討 論

中醫(yī)傳統(tǒng)針刺聯(lián)合藥物的療法已經(jīng)存在數(shù)千年，并逐漸融入西醫(yī)治療內(nèi)，現(xiàn)在中醫(yī)院已廣泛用于治療腦卒中病人。通過針刺疏通淤阻的經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)的氣血運行，從而促進(jìn)其發(fā)揮正常的生理作用，同時聯(lián)合自擬方中風(fēng)一號，通過辯證加減方藥進(jìn)行輔助治療，起到補氣、活血、通絡(luò)之功效，從而起到治療基底節(jié)腦梗死患者，改善肢體功能的作用。功能磁共振成像是一種新興的神經(jīng)影像學(xué)方式，具有無創(chuàng)傷、無輻射、定位準(zhǔn)確的優(yōu)點，通過利用磁共振造影來檢測神經(jīng)活元活動時所引發(fā)的血液動力改變，能夠從腦灌注、供血血管、腦組織微小結(jié)構(gòu)及生化代謝等多方面動態(tài)綜合的評價腦缺血的損傷程度[6-7]。而DTI應(yīng)用最廣泛的參數(shù)是FA(各向異性分?jǐn)?shù))，與白質(zhì)纖維束的完整性有關(guān)。有學(xué)者[8]為FA值的升高與神經(jīng)重塑、纖維束恢復(fù)關(guān)系密切。

本研究中，研究組的總有效率(93.10%)高于對照組(68.96%)(P＜0.05)，諸飛飛[9]人的研究中，治療組總有效率為96.2%，對照組為75.0%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，與本文的研究結(jié)果一致，說明針刺聯(lián)合藥物治療基底節(jié)缺血性腦卒中患者的效果顯著。可能原因是針灸通過刺激相應(yīng)經(jīng)絡(luò)上的腧穴，通其經(jīng)脈、調(diào)其血氣，起到調(diào)整經(jīng)氣的作用，而中藥治療通過多種藥材的共同聯(lián)合作用起到益氣、活血化瘀、舒筋通絡(luò)的效果，從而改善神經(jīng)功能損傷，提高療效的作用[10]。本研究中，治療前兩組的肌力分級和Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療后研究組的肌力分級和Barthel指數(shù)均高于對照組(P＜0.05)，提示針刺聯(lián)合藥物治療能夠促進(jìn)基底節(jié)腦梗死患者肢體功能的恢復(fù)，可能原因：針刺通過刺激患者的中樞神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)受阻時的血液循環(huán)，降低末梢神經(jīng)的興奮，起到調(diào)氣血及消水腫的作用，中藥治療中的方劑具有活血化瘀、通絡(luò)祛風(fēng)、促進(jìn)自由基清除的功效，從而促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)[11-12]。ADC值是反映水分子彌散和毛細(xì)血管微循環(huán)的參數(shù)，正常腦組織中ADC值為0.7～0.9× 10-3mm2/s，在腦梗死中亞急性期及晚期的ADC值會升高。FA值是部分各項異性指數(shù)，表示水分子各項異性成分所占整個彌散張量的比例，F(xiàn)A值下降提示腦功能恢復(fù)差[13-14]。研究中，治療前兩組的ADCAVG值及FA值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療后研究組的ADCAVG值低于對照組，F(xiàn)A值高于對照組(P＜0.05)。說明DTI能夠評價治療前后的效果，顯示神經(jīng)束塑及纖維束恢復(fù)，為針刺聯(lián)合藥物治療提供可視化依據(jù)(如圖1-12)。筆者發(fā)現(xiàn)，針刺聯(lián)合中藥治療組在治療后基底節(jié)區(qū)域FA值顯著提高，說明聯(lián)合針刺治療法較單獨基礎(chǔ)治療更加有效，主要表現(xiàn)在該區(qū)域的局部擴(kuò)散特征的提高。分析原因：針刺治療有助于改善血供，加快側(cè)枝循環(huán)的建立，減輕髓鞘的損傷，并促進(jìn)髓鞘的再生，增加神經(jīng)纖維的可塑性；同時針刺聯(lián)合中藥可促進(jìn)精氣血津液新生，激活神經(jīng)生長因子新生[15]，延緩神經(jīng)纖維變形，促進(jìn)神經(jīng)纖維的完整性的恢復(fù)，并增加患側(cè)白質(zhì)纖維通路的連接[16]，從而為病變的腦組織提供定性、定量的動態(tài)信息。

綜上所述，針刺聯(lián)合藥物治療基底節(jié)缺血性腦卒中患者的效果顯著，促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)，DTI能夠評價其治療前后的效果，為針刺聯(lián)合藥物治療提供客觀的可視化及可量化的影像依據(jù)，具有較高的應(yīng)用價值。