孟玉金 賀 勛

孤獨(dú)癥譜系障礙(ASD)為一類發(fā)生于兒童早期較為嚴(yán)重的發(fā)育障礙的疾病，其具有刻板行為、社交障礙、交流障礙等特點(diǎn)[1]。其臨床治療仍缺乏特效藥，故采用早期教育行為干預(yù)是延緩病情的主要方式。應(yīng)用行為分析(ABA)即將行為分析得到的結(jié)果進(jìn)行利用，可采取小步驟方式對患兒進(jìn)行行為訓(xùn)練，其已被廣泛運(yùn)用于ASD的早期干預(yù)中，但缺乏患兒家長的參與，且對3歲以下幼兒的干預(yù)不夠，因此對改善患兒發(fā)育水平等效果不夠理想。而以游戲?yàn)榛A(chǔ)促進(jìn)交流與行為的干預(yù)(PCBI)不僅可為3歲以下的患兒提供早期干預(yù)，還考慮家長在兒童生長發(fā)育中的重要性，故超早期干預(yù)可能對改善患兒發(fā)育水平效果更好。本研究探討PCBI對ASD患兒超早期干預(yù)的效果及對其發(fā)育水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2019年3月我院收治的ASD患兒84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒年齡8～30個(gè)月；家長年齡25～45歲；首次發(fā)生ASD；干預(yù)前未接受過正規(guī)教育訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在顱腦外傷；代謝性或遺傳系統(tǒng)疾?。粐?yán)重軀體和神經(jīng)系統(tǒng)疾?。粐?yán)重精神障礙。按簡單隨機(jī)化法分為對照組和觀察組，每組42例。對照組男性30例，女性12例，平均年齡(26.94±1.63)個(gè)月；家長文化程度：初中及以下4例，中專及高中12例，大專及本科15例，研究生及以上11例；家庭月收入：2000元以下18例，2000元及以上24例。觀察組男性27例，女性15例，平均年齡(26.24±2.18)個(gè)月；家長文化程度：初中及以下3例，中專及高中13例，大專及本科16例，研究生及以上10例；家庭月收入：2000元以下15例，2000元及以上27例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意，且所有患兒家長均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)ABA干預(yù)，即由專業(yè)治療師采取小步驟，通過反應(yīng)訓(xùn)練、回合式操作教學(xué)、塑造與提示等方法對患兒進(jìn)行應(yīng)用行為干預(yù)，20min/次，1次/天，5次/周，連續(xù)干預(yù)12周。觀察組給予PCBI超早期干預(yù)，其以家長指導(dǎo)為主，1課/周，1h/課。并將每節(jié)課分3個(gè)階段，每個(gè)階段20min。第一個(gè)階段由家長對上一節(jié)課學(xué)習(xí)的技巧進(jìn)行演示，并對家庭作業(yè)進(jìn)行回顧，治療師及時(shí)提出需要改進(jìn)的建議；第二個(gè)階段由治療師對家長進(jìn)行行為訓(xùn)練及以游戲?yàn)榛A(chǔ)的社交技能訓(xùn)練等相關(guān)知識(shí)技能的講解和演示；第三個(gè)階段由家長對本節(jié)課所學(xué)的相關(guān)技能進(jìn)行操作演示，并由治療師及時(shí)提出反饋指導(dǎo)。同時(shí)，由家長在每天課程結(jié)束后對患兒進(jìn)行自然環(huán)境中的PCBI，2～3h/天。接受指導(dǎo)的家長必需能長期陪伴患兒，且從始至終只能有一位家長，連續(xù)干預(yù)12周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組干預(yù)12周后臨床療效、患兒發(fā)育水平及家長育兒壓力的情況。(1)臨床療效評估：采用孤獨(dú)癥療效評估表(ATEC)對兩組的臨床療效進(jìn)行評價(jià)，包括社交、語言、行為及感知覺4個(gè)方面?？偡譃?79分，分值越高表明臨床癥狀越嚴(yán)重[2]。(2)采用波特奇早期發(fā)育核查表對兩組發(fā)育水平進(jìn)行評價(jià)，包括語言、生活自理、社會(huì)行為、運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知5個(gè)方面?；純好客瓿梢粋€(gè)項(xiàng)目得1分，分值越高表明發(fā)育水平越高[3]。(3)采用簡式育兒壓力問卷(PSI-SF)對兩組家長育兒壓力進(jìn)行評價(jià)，包括育兒愁苦、困難兒童及親子互動(dòng)失調(diào)3個(gè)方面。采用5級評分法，分值越高表明家長育兒的壓力越大[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后ATEC評分的比較，表1

表1 兩組干預(yù)前后ATEC評分的比較 (分，

2.2 兩組干預(yù)前后發(fā)育水平評分的比較，表2

表2 兩組干預(yù)前后發(fā)育水平評分的比較 (分，

2.3 兩組干預(yù)后家長PSI-SF評分的比較

觀察組干預(yù)后PSI-SF評分為(79.01±9.76)分，對照組干預(yù)后PSI-SF評分為(98.82±8.42)分。觀察組PSI-SF評分低于對照組(t=9.960，P<0.001)。

3 討論

ASD以互動(dòng)和社交溝通障礙為主要特點(diǎn)，在我國的發(fā)病率為1%～1.5%，且逐年升高，已成為我國兒童疾病中致殘率最高的一類神經(jīng)發(fā)育障礙疾病[5]。其病因十分復(fù)雜，可能與遺傳、免疫、神經(jīng)等方面有關(guān)，若不及時(shí)處理將嚴(yán)重影響患兒的發(fā)育。對孤獨(dú)癥譜系障礙患兒實(shí)施引導(dǎo)式教育可改善患兒臨床癥狀，延緩疾病發(fā)展。但以往的ABA干預(yù)忽視了家庭對兒童生長發(fā)育的影響，雖由專業(yè)治療師對患兒進(jìn)行干預(yù)，但其對患兒發(fā)育水平的改善效果達(dá)不到臨床預(yù)期。故本院推出了PCBI超早期干預(yù)，其由專業(yè)治療師對家長進(jìn)行相關(guān)技能講解和演示，再由家長對患兒進(jìn)行以游戲?yàn)榛A(chǔ)的行為干預(yù)，提高家長的參與感，其可能對提高患兒發(fā)育水平，減輕家長育兒壓力的效果更好。PCBI以行為管理和發(fā)展理論為干預(yù)基礎(chǔ)，以家長參與為核心特征，其有三大核心理念，即以適應(yīng)兒童的游戲方式為基礎(chǔ)；強(qiáng)調(diào)親子間言語及非言語的雙向溝通；增加患兒恰當(dāng)行為和減少不恰當(dāng)行為。其課程主要包括以游戲?yàn)榛A(chǔ)的社會(huì)交往技能訓(xùn)練和行為的管理及訓(xùn)練，通過強(qiáng)化關(guān)注正向行為、解決問題行為等加強(qiáng)對患兒家長的指導(dǎo)，從而提高家長對患兒干預(yù)技術(shù)的掌握度。其與ABA干預(yù)相比，不僅重視了家長在患兒發(fā)育中的影響，還節(jié)約了醫(yī)療資源[6]。

ASD患兒常有社交障礙、語言障礙及重復(fù)刻板等表現(xiàn)，ATEC為孤獨(dú)癥療效評估表，其評分結(jié)果可直接反映患兒臨床癥狀的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)12周后 ATEC評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明常規(guī)ABA干預(yù)與PCBI超早期干預(yù)的近期療效相當(dāng)，與封敏等[7]研究結(jié)果相似。分析原因?yàn)镻CBI加強(qiáng)了家長參與度，通過自然環(huán)境下家長與患兒進(jìn)行以游戲?yàn)榛A(chǔ)的雙向親子言語及非言語溝通，并由家長為主導(dǎo)減少患兒的不恰當(dāng)行為，從而加強(qiáng)了患兒社交、語言及感知覺等。但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于本文干預(yù)時(shí)間較短，未對遠(yuǎn)期療效進(jìn)行進(jìn)一步研究。

ASD患兒因交流能力及社會(huì)性方面存在明顯缺陷，對其發(fā)育水平造成了嚴(yán)重影響。波特奇早期發(fā)育核查表包括語言、生活自理、社會(huì)行為、運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知5方面，其評分結(jié)果可直接反映患兒的發(fā)育水平。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)12周后生活自理及運(yùn)動(dòng)評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組語言、社會(huì)行為及認(rèn)知評分高于對照組(P<0.05)。表明與常規(guī)ABA干預(yù)相比，PCBI超早期干預(yù)可有效提高患兒的發(fā)育水平。分析原因?yàn)榛純簩覍僖蕾囆暂^強(qiáng)，其與外界的溝通多通過家長實(shí)現(xiàn)，故對父母進(jìn)行的行為干預(yù)等反應(yīng)更大。PCBI以家長指導(dǎo)為主，同時(shí)家長將學(xué)到的技能以游戲的方式進(jìn)行，提高了患兒學(xué)習(xí)和社交的興趣，并將干預(yù)策略運(yùn)用到日常生活中，使干預(yù)不受時(shí)間及空間的限制，加強(qiáng)了干預(yù)的強(qiáng)度，進(jìn)而有效提高了患兒的發(fā)育水平[8]。

ASD患兒家長因知識(shí)缺乏，不懂如何促進(jìn)患兒溝通交流以及治療過程復(fù)雜等因素往往存在較大的育兒壓力。PSI-SF為簡式育兒壓力問卷，其結(jié)果可直接反映家長的育兒壓力程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后家長PSI-SF評分低于對照組(P<0.001)。表明與常規(guī)ABA干預(yù)相比，PCBI超早期干預(yù)能有效緩解家長的育兒壓力。分析原因?yàn)镻CBI超早期干預(yù)由專業(yè)治療師對家長進(jìn)行內(nèi)容豐富的ASD相關(guān)知識(shí)及干預(yù)技能講解和演練，加強(qiáng)了家長對疾病知識(shí)的了解和干預(yù)技能，從而減輕家長的育兒愁苦，同時(shí)通過親子的雙向溝通，加強(qiáng)了親子互動(dòng)，進(jìn)一步減輕了家長的育兒壓力[9]。

綜上所述，對ASD患兒予PCBI超早期干預(yù)的近期效果與常規(guī)ABA干預(yù)相當(dāng)，但PCBI超早期干預(yù)可有效提高患兒的發(fā)育水平，并減輕家長的育兒壓力。