居海艷 奚廣軍 張志紅 吳 婕 張敏敏 蔡英華

深靜脈血栓形成是指血液在機(jī)體深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)造成的靜脈血流障礙性疾病，下肢發(fā)生率較高，如血栓脫落可造成肺動(dòng)脈栓塞，從而危及患者生命安全[1]。下肢深靜脈血栓形成具有易反復(fù)、致殘及高發(fā)病率等特點(diǎn)，為住院患者常見的一種疾病。腦卒中患者是深靜脈血栓發(fā)生的高危人群，與患者年齡較大，合并冠心病、高血壓、糖尿病、感染等疾病，凝血-抗凝系統(tǒng)不平衡，靜脈內(nèi)膜受損、血液高凝狀態(tài)，活動(dòng)量下降等多種因素有關(guān)[2]。如早期對(duì)高?；颊哌M(jìn)行識(shí)別，采取針對(duì)性的措施，能夠有效降低深靜脈血栓形成的發(fā)生幾率。但由于深靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)相對(duì)隱匿，易出現(xiàn)漏診或者誤診。因此，準(zhǔn)確有效的對(duì)腦卒中患者進(jìn)行下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是實(shí)施有效干預(yù)的關(guān)鍵[3]。Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)模型是一種專門針對(duì)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的量表，由美國學(xué)者Caprini團(tuán)隊(duì)研發(fā)創(chuàng)作，在歐美等發(fā)達(dá)國家已經(jīng)作為主要工具用于深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，取得了滿意效果[4]。本研究分析Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)腦卒中患者下肢深靜脈血栓形成預(yù)防效果，旨在為減少下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年1月～12月我院收治的40例腦卒中患者納入對(duì)照組。將2018年1月～12月我院收治的40例腦卒中患者納入研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院后均經(jīng)MRI、CT檢查確診，并符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)患者精神智力及表達(dá)能力均正常；(3)患者及家屬自愿參與，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期使用抗凝藥并對(duì)肝素過敏；(2)合并嚴(yán)重心肝腎病變、骨折或者惡性腫瘤等其他嚴(yán)重疾?。?3)既往有血栓病史或者嚴(yán)重周圍血管病變。研究組男性26例，女性14例；年齡47～78歲，平均(65.28±6.74)歲；疾病種類：腦梗死29例，腦出血11例；吸煙史18例，飲酒史11例；合并癥：高脂血癥27例，高血壓24例，糖尿病22例。對(duì)照組男性25例，女性15例；年齡45～79歲，平均(65.14±6.96)歲；疾病種類：腦梗死31例，腦出血9例；吸煙史16例，飲酒史10例；合并癥：高脂血癥25例，高血壓21例，糖尿病19例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。研究組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估[6]，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。

1.2.1深靜脈血栓形成發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分級(jí) Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)模型包含腦梗史、BMI、手術(shù)、年齡、腫瘤史等40個(gè)危險(xiǎn)因素，各項(xiàng)因素依據(jù)危險(xiǎn)程度不同給予1～5分評(píng)價(jià)，將每個(gè)單項(xiàng)的所評(píng)最高分取作評(píng)估時(shí)用分，累積分?jǐn)?shù)相加即總風(fēng)險(xiǎn)因素分值，根據(jù)總分將患者深靜脈血栓形成的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分為低度風(fēng)險(xiǎn)、中度風(fēng)險(xiǎn)、高度風(fēng)險(xiǎn)和極高度風(fēng)險(xiǎn)4個(gè)等級(jí)，分值越高表明風(fēng)險(xiǎn)越大，其中1分為低度風(fēng)險(xiǎn)，2分為中度風(fēng)險(xiǎn)，3～4分為高度風(fēng)險(xiǎn)，5分為極高度風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2護(hù)理措施 (1)對(duì)于低度風(fēng)險(xiǎn)患者，做好患者及家屬的針對(duì)性健康教育，增強(qiáng)患者及家屬對(duì)深靜脈血栓形成的認(rèn)知，包括危害、誘因以及預(yù)防措施等，以提高患者護(hù)理干預(yù)措施依從性；做好肢體運(yùn)動(dòng)，有能力進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)者可以自主進(jìn)行足踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)等；長(zhǎng)期臥床者可協(xié)助其抬腿以及膝、踝伸屈活動(dòng)，并給予肢體按摩。(2)對(duì)于中度風(fēng)險(xiǎn)患者，除了給予健康教育、肢體運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)外，還需要給予藥物干預(yù)，血栓通、銀杏達(dá)莫、疏血通注射液等靜脈滴注，以促使患者通脈舒絡(luò)；對(duì)于伴有糖尿病、高血脂患者，給予阿司匹林常規(guī)應(yīng)用。(3)對(duì)于高度風(fēng)險(xiǎn)患者，在中度風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理基礎(chǔ)上，需要配合物理干預(yù)措施，如穿彈力襪等，指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)穿戴彈力襪的正確方法及注意事項(xiàng)，加壓彈力襪的選擇需符合患者的腿圍大小，松緊適宜，囑患者在穿戴好后應(yīng)對(duì)足跟與彈力襪足跟的貼合情況進(jìn)行檢查，待貼合良好方可撫平襪子。(4)對(duì)于極高度風(fēng)險(xiǎn)患者，可常規(guī)使用低分子肝素鈉，以緩解血液高凝狀態(tài)；用藥期間密切觀察患者牙齦出血等情況。同時(shí),給予間歇性氣泵治療儀輔助治療，患者取平臥位，借助氣壓治療儀減少下肢血液的瘀滯，需注意雙下肢壓力套筒的松緊、壓力調(diào)節(jié)范圍、治療儀的加壓操作程度等，以患者可耐受為度，1～2次/d；且需重點(diǎn)注意套筒部位肢體護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成知識(shí)的認(rèn)知程度、下肢深靜脈血栓形成[7]發(fā)生率、護(hù)理滿意度以及凝血功能。(1)采用本院自行設(shè)計(jì)的下肢深靜脈血栓形成知識(shí)認(rèn)知調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，該調(diào)查表包括10個(gè)條目(下肢深靜脈血栓形成的影響因素、癥狀、并發(fā)癥、預(yù)防等)，采取5級(jí)(1～5分)評(píng)分法，1分為非常不了解，5分為非常了解，分值越高表明認(rèn)知程度越高；該調(diào)查表Cronbach's α系數(shù)為0.809，內(nèi)容效度為0.856，信效度良好。(2)參照文獻(xiàn)[8]中的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)院環(huán)境、護(hù)理人員責(zé)任心、健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理、操作技術(shù)等，滿分為100分， 95分以上為非常滿意，80～95分為滿意，60～79為比較滿意，60分以下為不滿意。(3)分別于護(hù)理前及護(hù)理后抽取患者靜脈血5 ml，離心后通過全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)和凝血酶原時(shí)間(PT)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組預(yù)防下肢深靜脈血栓形成認(rèn)知程度、下肢腫脹及血栓形成發(fā)生率的比較，表1

組別例數(shù)認(rèn)知程度(分)下肢腫脹發(fā)生率血栓形成發(fā)生率 研究組4043.46±2.592(5.00)1(2.50)對(duì)照組4038.19±5.7610(25.00)6(15.00)t/χ2值5.2776.2743.914P值0.0000.0120.048

2.2 兩組護(hù)理前后凝血功能的比較，表2

組別例數(shù)APTT護(hù)理前護(hù)理后PT護(hù)理前護(hù)理后研究組4020.32±2.0937.46±2.9811.58±0.9713.16±1.02對(duì)照組4020.68±2.1248.59±4.2611.53±1.0416.27±1.25t值-0.765-13.5400.222-12.192P值0.0000.0000.8250.000

2.3 兩組護(hù)理滿意度的比較，表3

表3 兩組護(hù)理滿意度的比較

注：χ2=4.114,P<0.05

3 討論

臨床中，腦卒中患者發(fā)生深靜脈血栓形成與多種因素有關(guān)。普遍多見于年齡較大老年患者的血液粘稠度較高，下肢靜脈血液回流緩慢；甚至多合并冠心病、糖尿病、高血壓、心力衰竭等基礎(chǔ)疾病，易引起血管壁損傷、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、靜脈功能障礙、血小板功能異常等，導(dǎo)致管腔變窄，血流阻力增加，引起血栓形成；另外，尤其對(duì)于腦卒中后偏癱患者，癱瘓肢體的肌力明顯下降，可減慢血液循環(huán)，引起深靜脈血栓；患者持續(xù)保持一個(gè)體位長(zhǎng)期臥床，影響了血液的正常回流，易誘發(fā)血栓形成；腦卒中患者處于水腫高峰期時(shí)，當(dāng)給予脫水藥物治療時(shí)容易造成血容量不足、血流瘀滯，引起血液處于高凝狀態(tài)，亦可引發(fā)血栓；可見，血液高凝狀態(tài)、血管壁損傷、血流瘀滯是導(dǎo)致深靜脈血栓形成的重要危險(xiǎn)因素[9，10]。但因受多種因素影響，評(píng)估深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)時(shí)具有一定難度，若不及時(shí)治療可誘發(fā)截肢，甚至增加肺栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重危及患者生命安全。因此，加強(qiáng)深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并結(jié)合其進(jìn)行預(yù)防具有重要意義。

目前，臨床上多給予按摩、肢體鍛煉、氣壓干預(yù)等常規(guī)的護(hù)理方法進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，但該護(hù)理方式缺乏針對(duì)性，尤其對(duì)無發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)與極高風(fēng)險(xiǎn)的患者運(yùn)用相同護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理，存在一定護(hù)理盲目性[11]。目前，我國對(duì)于深靜脈血栓的預(yù)防已經(jīng)得到了越來越多的重視，并且采用一些模型對(duì)患者深靜脈血栓形成發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，按照風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)給予針對(duì)性的干預(yù)。臨床中，對(duì)住院患者下肢深靜脈血栓形成發(fā)生的高危因素進(jìn)行正確識(shí)別，不僅有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還能夠使護(hù)理預(yù)防做到有的放矢，從而使深靜脈血栓形成的發(fā)生能夠從源頭上降低[12]。Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)模型自我國引進(jìn)后，廣泛運(yùn)用于住院患者，并在不同科室進(jìn)行了評(píng)價(jià)與驗(yàn)證，進(jìn)行了大量的回顧性研究。該量表是Caprini等在進(jìn)行大量文獻(xiàn)查詢、臨床觀察、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合多項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素研制而成，已成為目前較為完善的評(píng)估個(gè)人深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的體系[13]。隨著對(duì)深靜脈血栓形成臨床危險(xiǎn)因素以及病理生理學(xué)研究不斷深入，Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)模型亦不斷更新，該模型要求醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的病情做到非常熟悉，且對(duì)患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果做到了然于心，當(dāng)出現(xiàn)危險(xiǎn)因素變化時(shí)，可重新評(píng)估，對(duì)評(píng)分進(jìn)行及時(shí)更新。近年來，經(jīng)過多個(gè)人群研究證實(shí)，Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)模型在預(yù)測(cè)深靜脈血栓形成方面應(yīng)用價(jià)值較高[14]。

本研究結(jié)果顯示，研究組下肢腫脹、下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。表明在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，借助Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估可以提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)靜脈血栓發(fā)生的預(yù)測(cè)能力，并有針對(duì)性地給予護(hù)理干預(yù)，避免了盲目護(hù)理，尤其是對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)程度較高的患者，更利于采取重點(diǎn)防護(hù)措施進(jìn)行積極干預(yù)，可針對(duì)性地給予穿戴彈力襪、氣壓治療儀等干預(yù)，從而更利于降低腦卒中患者下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，與臨床相關(guān)研究結(jié)果[15]相近。研究組護(hù)理后APTT和PT均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。表明通過Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估后給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)有助于改善腦卒中患者的凝血功能。同時(shí)，研究組下肢深靜脈血栓形成知識(shí)的認(rèn)知程度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。表明給予腦卒中強(qiáng)化健康教育能夠提高患者對(duì)于下肢深靜脈血栓形成的認(rèn)知程度，從而在一定程度上有助于降低下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，通過Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估可提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)靜脈血栓發(fā)生的預(yù)測(cè)能力，并結(jié)合血栓風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)分給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，更利于降低腦卒中患者下肢腫脹及深靜脈血栓形成的發(fā)生率，且提高了患者護(hù)理滿意度，值得臨床重視。