李元宏 代濤 鄭英 朱曉麗

[摘要] 目的 了解縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務(wù)人員專業(yè)協(xié)作的影響因素，為其他地區(qū)完善專業(yè)分工與協(xié)作機(jī)制提供參考。方法 2019年7月22～25日，采用分層隨機(jī)抽樣方法，對安徽省天長市縣域醫(yī)共體內(nèi)不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員479名進(jìn)行問卷調(diào)查，并運(yùn)用探索性因子分析縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務(wù)人員專業(yè)協(xié)作的影響因素。 結(jié)果 調(diào)查發(fā)放問卷520份，回收有效問卷479份，有效回收率為92.1%。通過因子分析，共提取4個公因子為縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務(wù)人員專業(yè)協(xié)作的影響因素，專業(yè)分工與協(xié)作機(jī)制因子是提高專業(yè)協(xié)作水平的核心要素、專業(yè)協(xié)作價值認(rèn)知因子是提高專業(yè)協(xié)作水平的內(nèi)在動因、激勵與約束機(jī)制因子是促進(jìn)專業(yè)協(xié)作的外部動力、跨專業(yè)服務(wù)的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)因子是開展專業(yè)協(xié)作的依據(jù)。 結(jié)論 完善專業(yè)分工與協(xié)作機(jī)制、提高醫(yī)務(wù)人員對協(xié)作價值的認(rèn)知水平、制訂合理的激勵與約束機(jī)制、構(gòu)建跨專業(yè)服務(wù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)是進(jìn)一步提高縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務(wù)人員專業(yè)協(xié)作水平的有效措施。

[關(guān)鍵詞] 專業(yè)協(xié)作;醫(yī)務(wù)人員;因子分析法

[中圖分類號] R192.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（b）-0052-05

The influencing factors of professional collaboration of health workers at county and township levels in Tianchang City of Anhui Province

LI Yuanhong1，2? ?DAI Tao2▲? ?ZHENG Ying2? ?ZHU Xiaoli2

1.Peking Union Medical College， Beijing? ?100730， China; 2.Institute of Medical Information， Center for Health Policy and Management， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing? ?100020， China

[Abstract] Objective To understand the influencing factors of professional collaboration between county and township health workers， while to put forward suggestions for improving the professional division and cooperation mechanism in other regions. Methods From July 22 to 25， 2019， a total of 479 medical personnel of different levels of medical institutions in the county medical community in Tianchang， Anhui Province were conducted a questionnaire survey by stratified random sampling method， while the factors affecting collaboration of medical staff at the county and township levels were analyzed by exploratory factor analysis. Results The survey issued 520 questionnaires and actually recovered 479 valid questionnaires， with an actual effective recovery rate of 92.1%. In this study， a total of 4 public factors were extracted as the influencing factors of professional collaboration between medical personnel at the county and township levels. The factors of professional division of labor and collaboration mechanism were the core elements to improve the level of professional collaboration， and the professional cooperation value recognition factor was the intrinsic motivation to improve the level of professional collaboration， incentive and restraint mechanism factors were external motivations to promote professional collaboration， while norms and standard factors for cross-professional services were the basis for professional collaboration. Conclusion Improving the professional division of labor and collaboration mechanism， enhancing the cognition level of medical staff on the value of collaboration， formulating reasonable incentive and restraint mechanisms， and building cross-professional service norms and standards are effective measures to further improve the level of professional collaboration among medical staff at the county and township levels.

[Key words] Professional collaboration; Health workers; Factor analytic method

專業(yè)協(xié)作是指不同專業(yè)基于各自的能力、角色、職責(zé)和義務(wù)的分工與協(xié)作[1]?！蛾P(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號）中要求明確不同級別和類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)和功能定位，完善分工協(xié)作機(jī)制，引導(dǎo)縣域醫(yī)共體有序發(fā)展。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的整合協(xié)作是不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的基礎(chǔ)，對構(gòu)建緊密型醫(yī)共體具有重要作用[2]。國外研究多集中在醫(yī)務(wù)人員對協(xié)作認(rèn)知、態(tài)度及機(jī)制探討和效果檢驗(yàn)上，認(rèn)為協(xié)作影響因素包括政策支持、制度建設(shè)、人際相互作用、內(nèi)在認(rèn)同及激勵機(jī)制等。研究對象集中在機(jī)構(gòu)內(nèi)或同一級別機(jī)構(gòu)間協(xié)作，缺少跨機(jī)構(gòu)研究[3]。國內(nèi)研究多從組織和個人層面、跨機(jī)構(gòu)角度探討協(xié)作現(xiàn)狀，缺乏對供方角度的縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務(wù)人員專業(yè)協(xié)作影響因素實(shí)證研究[4]。安徽省天長市作為第一批全國縣級公立醫(yī)院綜合改革示范縣之一，以醫(yī)保支付制度改革為抓手促進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)，是縣域?qū)用嫣剿髡闲歪t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的有益嘗試，對國內(nèi)其他地區(qū)推進(jìn)改革具有借鑒意義[5]。安徽省天長市在醫(yī)共體建設(shè)中注重各級醫(yī)務(wù)人員專業(yè)協(xié)作，主要做法包括業(yè)務(wù)培訓(xùn)、?？坪献骱吐?lián)合病房、專家團(tuán)隊(duì)資源一體化、人員雙派送等，取得一定成效[6]。因此，本研究立足于整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供方角度，選取安徽省天長市醫(yī)共體內(nèi)縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員為調(diào)查對象，利用因子分析法對縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務(wù)人員專業(yè)協(xié)作的影響因素進(jìn)行探討，為安徽省天長市及其他地區(qū)完善專業(yè)分工與協(xié)作機(jī)制提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用分層隨機(jī)抽樣法，于2019年7月選取安徽省天長市2個縣域醫(yī)共體牽頭公立醫(yī)院，各抽取100名醫(yī)務(wù)人員。在每個縣域醫(yī)共體隨機(jī)選取9所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，共抽取320名醫(yī)務(wù)人員。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參與或熟悉縣域醫(yī)共體內(nèi)縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務(wù)人員專業(yè)協(xié)作工作;②在調(diào)查單位工作時間≥1年;③自愿原則，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查期間不在崗位的醫(yī)務(wù)人員。發(fā)放問卷520份，實(shí)際回收有效問卷479份，有效回收率為92.1%。

1.2 方法

在文獻(xiàn)閱讀和專家咨詢的基礎(chǔ)上，結(jié)合課題《一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系理論框架與指標(biāo)體系研究》構(gòu)建的一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系理論框架，以Rainbow模型[7]作為基礎(chǔ)模型，在專業(yè)一體化維度層面（表1），通過量化專業(yè)協(xié)作要素，結(jié)合實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整，遵循系統(tǒng)、科學(xué)、可比及可操作性原則，篩選專業(yè)協(xié)作影響因素，設(shè)計(jì)調(diào)查問卷[1，8]。①醫(yī)務(wù)人員基本信息：性別、年齡、學(xué)歷、職稱等;②專業(yè)協(xié)作主要影響因素，通過文獻(xiàn)分析，提取15個因素：定期開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)與培訓(xùn)（X1）、縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務(wù)人員連續(xù)性服務(wù)提供（X2）、縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務(wù)人員溝通交流（X3）、檢查結(jié)果相互承認(rèn)（X4）、專人組織協(xié)作（X5）、有效的專業(yè)協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制（X6）、縣級與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息共享（X7）、信息平臺獲取患者就診信息完整性（X8）、縣級與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理職責(zé)劃分認(rèn)知（X9）、參與協(xié)作工作量變化（X10）、協(xié)作相關(guān)指標(biāo)納入績效考核管理（X11）、專業(yè)協(xié)作獎懲機(jī)制合理性認(rèn)知（X12）、建立完善專業(yè)協(xié)作服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)（X13）、對參與協(xié)作對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量影響認(rèn)知（X14）、專業(yè)協(xié)作實(shí)施效果滿意度（X15）。采用李克特5分類量表賦值，以1～5分表示，得分越高提示評價越好[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用Epidata 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用雙錄入并對數(shù)據(jù)進(jìn)行清理核查。運(yùn)用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。運(yùn)用探索性因子[10]分析縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務(wù)人員專業(yè)協(xié)作的影響因素。因子分析具體步驟為根據(jù)主成分初始特征值和解釋的總方差確定公因子，再進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn)得到更為清晰的因子載荷矩陣，明確影響縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務(wù)人員專業(yè)協(xié)作的重要因素。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)務(wù)人員基本情況

本研究調(diào)查對象共479名，其中縣級公立醫(yī)院178名，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)301名?？h級與基層醫(yī)務(wù)人員年齡、學(xué)歷和職稱比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.2 基于因子分析法的專業(yè)協(xié)作現(xiàn)狀研究

2.2.1 公因子提取? 采用主成分法提取公因子，首先提出特征值>1的因子，得到3個因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為68.609%。觀察特征值發(fā)現(xiàn)，第4因子的特征值為0.896。故抽取因子固定數(shù)量為4，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為74.580%，即4個因子可解釋原變量74.580%的信息。見表3。

2.2.2 因子分析結(jié)果? 對提取的15個觀測變量建立原始載荷矩陣，旋轉(zhuǎn)前各個因子典型變量并不突出，對因子載荷矩陣進(jìn)行方差最大正交旋轉(zhuǎn)。旋轉(zhuǎn)后變量與所屬因子之間關(guān)系進(jìn)一步明確，依據(jù)因子載荷≥0.5原則，變量分為4類并命名。公因子F1在變量X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7、X8載荷較大，提示專業(yè)分工與協(xié)作具體情況，故該因子命名為專業(yè)分工與協(xié)作機(jī)制因子。公因子F2在變量X9、X12、X14、X15載荷較大，提示醫(yī)務(wù)人員對協(xié)作配套措施及效果的主觀評價，故命名為專業(yè)協(xié)作價值認(rèn)知因子。公因子F3在變量X10、X11載荷較大，提示參加專業(yè)協(xié)作對醫(yī)務(wù)人員利益影響，故命名為激勵與約束機(jī)制因子。公因子F4在變量X13上有較大載荷，提示是否建立起協(xié)作服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，故命名為跨專業(yè)服務(wù)的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)因子。見表4。

3 討論

3.1 公因子與專業(yè)協(xié)作要素基本一致

根據(jù)課題前期構(gòu)建理論框架，專業(yè)協(xié)作作為專業(yè)一體化維度的重要內(nèi)容，有4個基本要素，分別是專業(yè)分工與協(xié)作、專業(yè)激勵與約束機(jī)制、跨專業(yè)服務(wù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)價值與文化相容[1]。本研究結(jié)果顯示，在理論框架基礎(chǔ)上結(jié)合天長實(shí)際情況選取15個指標(biāo)衡量專業(yè)協(xié)作影響因素，利用因子分析法提取4個公因子，從專業(yè)分工與協(xié)作機(jī)制、專業(yè)協(xié)作價值認(rèn)知、激勵與約束機(jī)制、跨專業(yè)服務(wù)的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)4個方面對影響縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務(wù)人員專業(yè)協(xié)作進(jìn)行概括和解釋，與課題前期構(gòu)建理論框架中專業(yè)一體化的核心內(nèi)容一致，提示專業(yè)一體化維度要素選擇合理。同時，根據(jù)方差貢獻(xiàn)率判斷影響專業(yè)協(xié)作水平4個基本要素的重要程度，針對性采取合理措施，進(jìn)一步推動協(xié)作發(fā)展。

3.2 專業(yè)分工與協(xié)作機(jī)制是提高專業(yè)協(xié)作水平的核心要素

因子分析結(jié)果顯示，專業(yè)分工與協(xié)作機(jī)制因子累積貢獻(xiàn)率達(dá)到31.040%，是影響專業(yè)協(xié)作的核心要素。該因子在定期開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)與培訓(xùn)（X1）、縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務(wù)人員連續(xù)性服務(wù)提供（X2）、縣級與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息共享（X7）上載荷較大，提示醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為持續(xù)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)與培訓(xùn)、兩級之間定期的協(xié)同服務(wù)與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的建設(shè)對專業(yè)分工與協(xié)作有較大影響。分析具體原因：對醫(yī)務(wù)人員而言，業(yè)務(wù)上定期交流與學(xué)習(xí)、協(xié)同為患者提供服務(wù)有助于增進(jìn)彼此熟悉和信任，建立長效、穩(wěn)定的協(xié)作關(guān)系[11];此外，完善的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺是協(xié)作的技術(shù)支撐，由雙向轉(zhuǎn)診管理、遠(yuǎn)程會診、醫(yī)學(xué)影像管理、病案管理等多個系統(tǒng)組成的信息化平臺能夠有效地確保醫(yī)療信息共享，為協(xié)作實(shí)現(xiàn)提供平臺[12]。因此，加強(qiáng)縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員協(xié)作的緊密程度，大力發(fā)展區(qū)域衛(wèi)生信息化和智慧醫(yī)療，完善專業(yè)分工與協(xié)作機(jī)制，是提高專業(yè)協(xié)作水平的關(guān)鍵。

3.3 對專業(yè)協(xié)作價值的正確認(rèn)知是提高專業(yè)協(xié)作水平的內(nèi)在動因

專業(yè)協(xié)作價值認(rèn)知因子累計(jì)貢獻(xiàn)率為24.604%，是實(shí)現(xiàn)專業(yè)協(xié)作的內(nèi)在動因。其中專業(yè)協(xié)作實(shí)施效果滿意度（X15）載荷最大，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對協(xié)作的重視。醫(yī)務(wù)人員對協(xié)作效果越滿意，參與協(xié)作積極性越高。同時，協(xié)作目標(biāo)之一是為患者提供連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員對專業(yè)協(xié)作價值認(rèn)知水平不僅是協(xié)作可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，還影響協(xié)作是否能滿足患者真正需求[13]。目前，部分醫(yī)務(wù)人員參與協(xié)作屬于完成工作要求，對“以人為本”的價值認(rèn)知不足，僅依靠行政命令推動協(xié)作落實(shí)效果不理想，需要醫(yī)務(wù)人員提升對協(xié)作的認(rèn)同感，管理層面重視專業(yè)協(xié)作價值，更好地為居民提供覆蓋全生命周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[14]。

3.4 激勵與約束機(jī)制是促進(jìn)專業(yè)協(xié)作的外部動力

激勵與約束機(jī)制因子貢獻(xiàn)率為11.874%，是促進(jìn)專業(yè)協(xié)作的外部動力。包含參與協(xié)作工作量變化（X10）、協(xié)作相關(guān)指標(biāo)納入績效考核管理（X11）兩個變量，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員對激勵與約束機(jī)制的關(guān)注。這與一些學(xué)者[8-11]研究結(jié)果相似，適當(dāng)?shù)募钆c約束機(jī)制是不同利益相關(guān)方能夠持續(xù)分工與合作的基礎(chǔ)。對參與協(xié)作的醫(yī)務(wù)人員而言，增加了額外的工作負(fù)擔(dān)，上級醫(yī)生既要對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)支持，又要完成自身醫(yī)療工作，如果缺乏合理的激勵約束機(jī)制，容易出現(xiàn)積極性不高、協(xié)作流于形式等問題[15]。因此，促進(jìn)兩級醫(yī)生專業(yè)協(xié)作，必須根據(jù)協(xié)作情況及利益相關(guān)方需求，科學(xué)合理地設(shè)計(jì)與個人薪酬、職業(yè)發(fā)展、崗位聘用等方面相關(guān)的激勵政策和對協(xié)作定期監(jiān)督、問責(zé)的約束政策[16]。

3.5 跨專業(yè)服務(wù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)是開展專業(yè)協(xié)作的依據(jù)

跨專業(yè)服務(wù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)因子僅包含1個變量，貢獻(xiàn)率為7.062%，提示醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為跨專業(yè)服務(wù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)是開展專業(yè)協(xié)作的主要依據(jù)，高質(zhì)量、有據(jù)可循的臨床診療指南和路徑能夠保障不同專業(yè)醫(yī)務(wù)人員協(xié)同提供連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[17]。目前，我國標(biāo)化臨床服務(wù)路徑和轉(zhuǎn)診會診標(biāo)準(zhǔn)尚未確立，影響連續(xù)性服務(wù)的提供。因此，應(yīng)構(gòu)建跨專業(yè)服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)務(wù)人員在協(xié)作時遵循統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范診療行為，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)[18-19]。

4 研究局限性

本研究局限性主要有兩點(diǎn)：①調(diào)查范圍針對安徽省天長市縣域醫(yī)共體醫(yī)務(wù)人員，由于不同地區(qū)協(xié)作模式與政策的差異，所得影響因素是否適用其他地區(qū)有待進(jìn)一步論證;②本研究為橫斷面研究，缺少協(xié)作縱向變化資料，下一步考慮對協(xié)作進(jìn)行長期跟蹤評價，建立一套科學(xué)、合理的專業(yè)協(xié)作評價工具。

5 結(jié)論

在整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建中，加強(qiáng)縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務(wù)人員協(xié)作是為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、連續(xù)性服務(wù)的重要舉措和關(guān)鍵環(huán)節(jié)[20-21]。本研究根據(jù)實(shí)證研究提取出4個專業(yè)協(xié)作的影響因素，提示安徽省天長市及其他地區(qū)在提供整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，應(yīng)建立以專業(yè)分工與協(xié)作機(jī)制為核心、專業(yè)協(xié)作價值正確認(rèn)知為內(nèi)在動因、激勵與約束機(jī)制為外部動力、跨專業(yè)服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)的多元聯(lián)合、有機(jī)互動的協(xié)作模式，提高專業(yè)協(xié)作水平。

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（收稿日期：2020-02-06? 本文編輯：王曉曄）