曹衛(wèi)剛 楊振林

[摘要] 目的 探討以問題為導(dǎo)向（PBL）-病例為基礎(chǔ)（CBL）的教學(xué)模式在乳腺外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果。 方法 選取2018年1月～2019年6月濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院乳腺外科臨床實(shí)習(xí)生66名，依據(jù)隨機(jī)雙盲法將其分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組33名。實(shí)驗(yàn)組使用PBL-CBL教學(xué)法，對照組運(yùn)用傳統(tǒng)教學(xué)法。實(shí)習(xí)結(jié)束后，兩組進(jìn)行理論、技能操作考試。比較兩組專業(yè)知識、病史采集、乳腺查體、影像閱片、鑒別診斷、診療方案、體位及手術(shù)部位選擇、消毒及局部麻醉、手術(shù)操作評分。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的乳腺查體、鑒別診斷、影像閱片、診療方案、總成績高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;兩組的專業(yè)知識、病史采集、術(shù)前準(zhǔn)備成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;實(shí)驗(yàn)組學(xué)習(xí)興趣、臨床能力、臨床思維、學(xué)習(xí)能力、對教學(xué)模式認(rèn)同度高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。 結(jié)論 基于慕課的PBL-CBL教學(xué)模式在乳腺外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 慕課;PBL-CBL教學(xué);乳腺外科;臨床教學(xué)

[中圖分類號] G434? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（b）-0027-04

Application of PBL-CBL teaching model based on massive open online course in clinical teaching of breast surgery

CAO Weigang? ?YANG Zhenlin

Depatment of Thyroid and Breast Surgery， Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical University， Shandong Province， Yantai? ?264100， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of problem-based learning （PBL）-case-based learning （CBL） teaching model in clinical teaching of breast surgery. Methods Sixty-six clinical interns in breast surgery from January 2018 to June 2019 in Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical College were selected. According to the randomized double-blind method， they were divided into experimental group and control group， with 33 in each group. Experimental group was used the PBL-CBL teaching method， and control group was used traditional teaching methods. After the end of the internship， two groups were tested on theory and skill operation. The scores of professional knowledge， medical history collection， breast examination， image reading， differential diagnosis， diagnosis and treatment plan， body position and surgical site selection， disinfection and local anesthesia and clinical skills operation were compared between the two groups. Results The scores of breast examination， differential diagnosis， image reading， diagnosis and treatment plan and total scores of experimental group were higher than those of control group， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. There were no statistical differences in professional knowledge， medical history collection， preoperative preparation scores between two groups （P > 0.05）. The scores of learning interest， clinical ability， clinical thinking， learning ability and recognition of teaching model of experimental group were higher than those of control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Conclusion The effectiveness of the PBL-CBL teaching model based on massive open online courses in clinical teaching of breast surgery is better than traditional teaching methods， which is worthy promotion.

[Key words] Massive open online course; PBL-CBL teaching; Breast surgery; Clinic teaching

乳腺外科是普外科的重要分支，因其自身的特殊性，教學(xué)過程中患者隱私度高，臨床教學(xué)具有挑戰(zhàn)性。如何提高臨床學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深理論知識的認(rèn)識，提高乳腺外科的教學(xué)質(zhì)量，是值得探討的問題。為此，筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)及參觀交流，總結(jié)出新的臨床教學(xué)模式，研究其在臨床教學(xué)中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年6月濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院乳腺外科臨床本科實(shí)習(xí)生66名為研究對象，按照隨機(jī)雙盲法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組33名。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)講授（LBL）教學(xué)模式。課前：根據(jù)教學(xué)大綱要求，說明學(xué)習(xí)重點(diǎn)及難點(diǎn)，學(xué)生自行預(yù)習(xí)。課堂：帶教老師依據(jù)大綱要求，應(yīng)用多媒體輔助進(jìn)行授課，按照教學(xué)大綱要求進(jìn)行講授，理論知識講解后進(jìn)行臨床技能操作練習(xí)。課后：學(xué)生復(fù)習(xí)課堂知識，不能理解問題，向帶教老師求教。實(shí)驗(yàn)組采用以問題為導(dǎo)向（PBL）-病例為基礎(chǔ)（CBL）的教學(xué)模式。課前：根據(jù)教學(xué)大綱內(nèi)容，帶教老師精心設(shè)計(jì)講課流程，提出幾個(gè)重要問題，學(xué)生課前通過慕課（MOOC）自學(xué)。課堂：提出乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的途徑問題，探討乳腺癌的發(fā)生機(jī)制及病理生理機(jī)制。結(jié)合CBL教學(xué)法，為學(xué)生提供真實(shí)的臨床案例，解決臨床實(shí)際問題。課后：對課堂知識進(jìn)行鞏固、強(qiáng)化，拓展知識面，利用網(wǎng)絡(luò)與教師、同學(xué)進(jìn)行充分的討論、學(xué)習(xí)及交流。兩組學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束后，進(jìn)行理論、技能操作考試。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組理論知識儲備比較? 滿分50分，包括專業(yè)知識25分、病史采集5分、乳腺查體5分、影像閱片5分、鑒別診斷5分、診療方案5分;考試內(nèi)容由臨床帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱內(nèi)容及臨床教學(xué)內(nèi)容協(xié)商并出題，由教育處審核后進(jìn)行考試。

1.3.2 兩組臨床技能操作比較? 滿分50分，包括術(shù)前準(zhǔn)備10分、消毒及局部麻醉10分、體位及手術(shù)部位10分、手術(shù)操作20分;根據(jù)臨床技能操作標(biāo)準(zhǔn)，分步驟進(jìn)行考核，由教育處安排專業(yè)臨床技能考官進(jìn)行統(tǒng)一考試。

1.3.3 兩組教學(xué)質(zhì)量評價(jià)比較? 總分50分，包括學(xué)習(xí)興趣10分、臨床能力10分、臨床思維10分、學(xué)習(xí)能力10分和教學(xué)模式認(rèn)可度10分。通過調(diào)查問卷評估教學(xué)效果，采用匿名調(diào)查，打分為主，同時(shí)問卷留有建議部分供自行填寫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組理論知識成績比較

實(shí)驗(yàn)組乳腺查體、鑒別診斷、影像閱片、診療方案、總成績高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;兩組專業(yè)知識、病史采集評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組臨床技能操作成績比較

實(shí)驗(yàn)組體位及手術(shù)部位選擇、消毒及局部麻醉、手術(shù)操作及總成績均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;兩組術(shù)前準(zhǔn)備評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 兩組教學(xué)質(zhì)量評價(jià)比較

實(shí)驗(yàn)組學(xué)習(xí)興趣、臨床能力、臨床思維、學(xué)習(xí)能力、對教學(xué)模式認(rèn)同度高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表4。

3 討論

乳腺外科學(xué)具有自身獨(dú)立的臨床特點(diǎn)和自成體系的診療方法。乳腺外科臨床教學(xué)特點(diǎn)包括①乳腺外科患者多為女性，享有隱私保密權(quán);②目前國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系極其緊張，患者維權(quán)意識逐漸增強(qiáng)，臨床實(shí)習(xí)、見習(xí)學(xué)生的參與，影響醫(yī)患關(guān)系;③與患者溝通少，缺乏溝通技巧，病史采集思路不清晰;④醫(yī)學(xué)生剛接觸臨床，希望多動(dòng)手，而忽略了臨床的“愛傷”和人文關(guān)懷理念;⑤不注重臨床思維的培養(yǎng)和學(xué)習(xí)，疾病的診療思路不系統(tǒng)、連貫，臨床學(xué)習(xí)質(zhì)量不高。

MOOC是一種不分時(shí)間、地點(diǎn)、空間、大規(guī)模開放自行選擇的在線課程學(xué)習(xí)模式。MOOC的優(yōu)勢[1-2]：①在線學(xué)習(xí);②根據(jù)自己的意愿報(bào)名、學(xué)習(xí)、人人平等;③教育機(jī)會平等;④優(yōu)質(zhì)教育資源共享，不用考進(jìn)名校，在線就能學(xué)習(xí)名師的講課;⑤教育質(zhì)量提高，根據(jù)個(gè)人的興趣和要求學(xué)習(xí)自己想學(xué)的課程，使有限的精力投入到有用的學(xué)習(xí)中。

傳統(tǒng)LBL教學(xué)法又稱“口述教學(xué)法”，教師使用口頭語言集中傳授相關(guān)理論知識的教學(xué)模式。由臨床教師帶領(lǐng)學(xué)生床邊查房，然后病例討論，最后歸納總結(jié)，是以教師“講”和學(xué)生“聽”為主要授課形式[3-4]。這種方式優(yōu)點(diǎn)：①教師占主導(dǎo)作用，講授醫(yī)學(xué)知識系統(tǒng)、連貫;②短時(shí)間內(nèi)傳遞大量醫(yī)學(xué)知識，同時(shí)對多個(gè)學(xué)生講授，效率高。缺點(diǎn)：①單向傳授，學(xué)生缺乏主觀能動(dòng)性;②不能因材施教;③被動(dòng)學(xué)習(xí)，自學(xué)能力差。

PBL教學(xué)法于1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows HS在加拿大麥克馬斯特大學(xué)創(chuàng)立，是一種以臨床問題激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)并引導(dǎo)學(xué)生掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法[5-8]。實(shí)質(zhì)是以患者問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心的小組討論式教學(xué)。PBL特點(diǎn)：①以學(xué)生為中心，自主學(xué)習(xí);②培養(yǎng)解決問題能力，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作;③培養(yǎng)查閱文獻(xiàn)、鑒別信息和自主思考、分析問題的能力。CBL教學(xué)法是以真實(shí)病例為基礎(chǔ)，利用典型案例討論、剖析及具體解決的思路，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思考、自主分析學(xué)習(xí)的教學(xué)模式[9-11]。CBL特點(diǎn)：①以臨床真實(shí)案例為基礎(chǔ)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣;②授課方式更靈活，調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)能動(dòng)性;③理論知識與現(xiàn)實(shí)病例相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維及分析、解決問題的能力。總之，PBL教學(xué)能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，查閱文獻(xiàn)能力，主觀能動(dòng)性增強(qiáng)[12-14];CBL教學(xué)能夠培養(yǎng)學(xué)生系統(tǒng)的臨床診療思維，臨床案例真實(shí)剖析，鞏固知識點(diǎn)[15-18]。

本研究采用基于MOOC為基礎(chǔ)的PBL-CBL教學(xué)方法來對實(shí)習(xí)生進(jìn)行乳腺疾病教學(xué)。PBL教學(xué)法采用的是將問題作為教學(xué)的中心，在教學(xué)的過程中教師提出相關(guān)的問題，讓學(xué)生自主對問題進(jìn)行思考，通過MOOC進(jìn)行相關(guān)知識學(xué)習(xí)和思考，采用分組討論的方法，教師對學(xué)生的答案進(jìn)行解析并結(jié)合知識點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)充。CBL教學(xué)法主要是通過臨床真實(shí)案例進(jìn)行教學(xué)，教師逐層講解案例中的知識點(diǎn)，使臨床案例和理論知識點(diǎn)相結(jié)合。學(xué)生能夠?qū)⒗碚摵蛯?shí)踐相結(jié)合，提高其自主思考的能力，課下可以通過MOOC與教師或同學(xué)之間共同探討，從而提高了學(xué)習(xí)的興趣。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組乳腺查體、鑒別診斷、影像閱片、診療方案、總成績高于對照組，實(shí)驗(yàn)組體位及手術(shù)部位選擇、消毒及局部麻醉、手術(shù)操作及總成績均高于對照組（均P < 0.05）?；贛OOC的PBL-CBL教學(xué)模式提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和課堂的互動(dòng)性，學(xué)生的認(rèn)可度明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)模式（P < 0.05）。可能是因?yàn)镻BL-CBL教學(xué)模式，學(xué)習(xí)方式更靈活，讓學(xué)生主動(dòng)參與學(xué)習(xí)中，更容易獲得成就感;通過MOOC講解乳腺知識，學(xué)生更容易接受，多媒體輔助講解更生動(dòng)，印象更深刻，學(xué)習(xí)興趣更高。

PBL-CBL教學(xué)模式靈活多變，適合不同層次的學(xué)生，PBL-CBL模式的結(jié)合讓臨床學(xué)生更感興趣，學(xué)習(xí)積極性更高，明顯提高學(xué)習(xí)效率，同時(shí)，學(xué)生對PBL-CBL模式認(rèn)可度較高[19-23]。目前，還沒有一種教學(xué)模式，能夠完美地完成臨床見習(xí)教學(xué)工作。PBL-CBL教學(xué)模式需要帶教老師充分的備課及案例選擇和設(shè)計(jì)，因材施教，利用教學(xué)評估，根據(jù)同學(xué)反饋意見，不斷改進(jìn)。

總之，對于乳腺外科臨床的教學(xué)，帶教老師必須有豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，重視見習(xí)教學(xué)。加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)生入科教育，講解保護(hù)患者隱私的方法。課前與患者充分溝通，避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生。以MOOC為基礎(chǔ)的PBL-CBL教學(xué)模式為臨床實(shí)習(xí)生提供了更自由、更快捷的學(xué)習(xí)方式，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加強(qiáng)師生間溝通，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，提高學(xué)生提出問題、分析問題、解決問題的能力，提高了臨床教學(xué)質(zhì)量。

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（收稿日期：2019-12-09? 本文編輯：劉明玉）