鄭丁炤 吳心虹 王自景

[摘要] 目的 觀察余氏通督活絡(luò)湯治療急性期腰椎間盤突出癥的療效，并通過檢測治療前后血清炎性因子的變化探討其療效機制。 方法 收集2017年1月～2019年6月在我院就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例腰椎間盤突出癥急性期患者，隨機分為對照組30例和實驗組30例。對照組予西藥治療+常規(guī)理療，實驗組予余氏通督活絡(luò)湯治療+常規(guī)理療，均連續(xù)治療2周。觀察兩組患者療效、治療前、治療1周后、治療2周后、治療后4周VAS及M-JOA評分的變化，比較兩組治療前后腰臀腿紅外熱成像值的變化以及外周血清白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-6 （IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平的變化。 結(jié)果 治療2周結(jié)束時，兩組患者臨床總療效無明顯差異;兩組患者經(jīng)治療后VAS疼痛評分都逐步下降（P<0.05），但實驗組下降較對照組顯著，尤其是在治療2周結(jié)束時，實驗組VAS疼痛評分明顯低于對照組;治療1周后兩組M-JOA評分均明顯升高，即均有顯著療效，但實驗組療效遜于對照組。而在治療2周結(jié)束時，實驗組M-JOA評分升高更顯著，表現(xiàn)出更好的療效，療效優(yōu)于對照組;治療2周結(jié)束時，兩組患者的腰椎與周邊溫度差、雙側(cè)臀部溫度差均明顯下降。與對照組相比，實驗組下降更明顯;治療2周結(jié)束時，兩組患者血清 IL-1β、IL-6、TNF-α 水平均較治療前明顯降低，且實驗組降低幅度大于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 余氏通督活絡(luò)湯對急性期腰椎間盤突出癥的臨床療效確切，能穩(wěn)定而持久地緩解患者的疼痛、改善患者腰部活動等功能，其機制與有效降低血清炎性因子水平有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 腰椎間盤突出癥;急性期;中藥治療;紅外熱成像;炎性因子

[中圖分類號] R681.5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）12-0154-05

[Abstract] Objective To observe the effect of Yu's Tongdu Huoluo decoction in treating acute lumbar disc herniation， and to explore its mechanism by detecting changes in serum inflammatory factors before and after treatment. Methods A total of 60 patients with acute lumbar disc herniation who met the inclusion criteria and were treated in our hospital from January 2017 to June 2019 were randomly divided into a control group and study group， with 30 cases in each group. The control group was treated with western medicine+conventional physiotherapy， and the study group was treated with Yu's Tongdu Huoluo decoction+conventional physiotherapy， and both groups were treated continuously for 2 weeks. The changes in visual analogue scale（VAS） and Japanese Orthopaedic Association（M-JOA） scores before and after 1 week， 2 weeks and 4 weeks of treatment in the two groups were observed， and the changes in infrared thermal imaging values of the waist， buttocks， and legs and the changes of serum interleukins-1β（IL-1β）， interleukin-6（IL-6） and tumor necrosis factor-α（TNF-α） levels were compared between the two groups. Results At the end of 2 weeks of treatment， there was no significant difference in the total clinical efficacy of the two groups. After treatment， the VAS scores of both groups gradually decreased（P<0.05）， but the decline in the study group was more significant than that in the control group; especially at the end of 2 weeks of treatment， the VAS score of the study group was significantly lower than that of the control group; after 1 week of treatment， the M-JOA scores of both groups significantly increased， namely both groups had significant effects， but the study group was less effective than the control group. At the end of 2 weeks of treatment， the M-JOA score of the study group increased more significantly， showing better efficacy than the control group. At the end of 2 weeks of treatment， the temperature difference between the lumbar spine and the surroundings， and bilateral hip temperature difference was significantly reduced; the decrease in the study group was more significant than that in the control group. At the end of 2 weeks of treatment， the serum levels of IL-1β， IL-6， and TNF-α in the two groups were significantly lower than those before treatment， and the reduction in the study group was greater than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Yu's Tongdu Huoluo decoction has definite clinical effect on acute lumbar disc herniation. It can stably and lastingly alleviate the pain of patients and improve the functions of patients' waist movement. The mechanism is related to the reduction of serum inflammatory factor levels.

[Key words] Lumbar disc herniation; Acute phase; Chinese medicine treatment; Infrared thermal imaging; Inflammatory factors

腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根等，出現(xiàn)的以腰痛、下肢放射痛為主要表現(xiàn)的一種綜合征。本病是臨床常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的工作和生活。同時，腰椎間盤突出癥作為一種慢性病，往往呈反復(fù)發(fā)作性。在神經(jīng)根受到急性炎性刺激時，表現(xiàn)出以下肢放射痛再發(fā)或加劇、活動困難為癥狀特征的急性發(fā)作期，此時，患者的疼痛表現(xiàn)較為突出，此類患者進(jìn)行疼痛干預(yù)的需求程度極高。

余氏通督活絡(luò)湯是海峽南少林手法醫(yī)學(xué)協(xié)會余氏骨傷流派（福建省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項目—余氏骨傷療法）傳承人，根據(jù)歷代祖?zhèn)鹘?jīng)驗，結(jié)合中醫(yī)古典文獻(xiàn)及現(xiàn)代研究進(jìn)展組方而成，臨床廣泛應(yīng)用40余年，療效確切，但相關(guān)科研缺乏。本課題擬從臨床研究及實驗研究方面，觀察余氏通督活絡(luò)湯治療腰椎間盤突出癥急性期的療效，并探索其機制，為進(jìn)一步臨床推廣提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月～2019年6月在我院就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腰突癥急性期患者60例，隨機分為對照組30例和實驗組30例。治療前兩組病例在性別構(gòu)成、年齡分布、VAS評分、M-JOA評分等一般情況作基線統(tǒng)計學(xué)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

分別從西醫(yī)和中醫(yī)角度，參照《腰椎間盤突出癥》[1]及國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]有關(guān)腰椎間盤突出癥的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。此外，因為本研究重點關(guān)注腰椎間盤突出癥急性期癥狀，因此，擬定的急性期分期標(biāo)準(zhǔn)為：①急性發(fā)病2周以內(nèi)就診者，或首次發(fā)病，或在原有較輕癥狀基礎(chǔ)上急性發(fā)作者;②臨床表現(xiàn)為急性發(fā)病，腰腿痛劇烈，伴有或不伴有下肢放射痛，翻身困難，脊柱側(cè)彎，不能挺直行走，腰部拒按，直腿抬高試驗陽性;③CT或MRI顯示神經(jīng)根水腫;④符合上述的腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]

①符合上述腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及急性期分期標(biāo)準(zhǔn)，首次發(fā)作或臨診時癥狀加重不超過2周者;②年齡18～65歲;③同意并簽署知情同意書者;④近1周內(nèi)未用其他藥物及療法治療者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)[4]

1）已接受其他治療如手術(shù)、藥物等，可能影響本研究的效應(yīng)指標(biāo)觀測者;2）合并腰椎結(jié)核、腫瘤、椎間盤脫出者以及腰椎間盤突出壓迫脊髓及馬尾神經(jīng)導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，或具備手術(shù)指征者;3）其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者;4）妊娠或哺乳期婦女;5）局部皮膚破損或有感染性疾病者;6）合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重危及生命者;7）治療過程中患者無法配合、中斷治療及測試者。

1.5方法

常規(guī)理療（具體為：針刺、電針、拔罐、中頻，每日一次）。使用蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的“東邦牌”針灸針，廣東省汕頭市醫(yī)用設(shè)備廠生產(chǎn)的6805-A電針儀。取穴：主穴為相應(yīng)腰夾脊穴、秩邊、委中等。配穴：太陽經(jīng)型配以承扶、承山、昆侖等，少陽經(jīng)型配環(huán)跳、風(fēng)市、陽陵泉、懸鐘等，混合型者上述穴位適當(dāng)選取，平補平瀉，主配穴接電針2～3組，選連續(xù)波，頻率1.5～3 Hz，強度以患者能耐受為度，留針20 min。中頻使用廣州一康生產(chǎn)的YK-2000B型，2組電極片貼在腰臀腿患處，選擇1號處方，以患者耐受為度，治療20 min。以上每日 1 次，連續(xù)治療2周。

對照組：常規(guī)理療+西藥治療，連續(xù)治療2周。采用目前常用的西藥治療方案：靜脈滴注20%甘露醇（福州海王福藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H35020496，規(guī)格： 250 mL/袋，1袋/次，1次/d，靜脈滴注，連用5 d后即停用）[5]。同時予塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 J20120059，規(guī)格：0.2 g/粒，1粒/次，2次/d，口服）;鹽酸乙哌立松片（衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133175，規(guī)格：50 mg/片，1片/次，3次/d，口服）;甲鈷胺片（衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030812，規(guī)格：0.5 mg/粒，1粒/次，3次/d，口服）。上述口服藥連用2周。

實驗組：常規(guī)理療+余氏通督活絡(luò)湯治療，連續(xù)治療2周。余氏通督活絡(luò)湯（具體藥物組成為：當(dāng)歸30 g、雞血藤30 g、川芎10 g、赤芍10 g、紅花10 g、大黃6 g、桃仁10 g、三七粉10 g、枳實10 g、香附10 g、茯苓15 g、澤瀉10 g、制草烏6 g），1劑/d，加水 1800 mL，煮取 600 mL?；颊呙看畏?200 mL，3 次/d，連續(xù)服用2 周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 腰椎疼痛及功能評分 ?治療前、治療1周后、治療2周后、治療后4周，分別進(jìn)行VAS及M-JOA評分。疼痛程度依據(jù)視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）評價，0～10分，分?jǐn)?shù)越高則疼痛越劇烈[6]。日本骨科協(xié)會（JOA）腰椎評分量表常用于對于骨科腰腿痛的療效評價，是臨床上常用且簡潔的指標(biāo)[7]。為更符合我國實際情況，采用改良日本骨科學(xué)會下腰痛評分法（M-JOA）[8]，其療效標(biāo)準(zhǔn)選擇與腰椎間盤突出癥關(guān)系最為密切的主觀癥狀與客觀體征、日常生活工作能力三大項目，由重到輕分別計為 0、1、2、3分，共30分。其中主觀癥狀（6分）：包括腰腿痛程度及麻木程度兩個項目;客觀體征（12分）：包括椎旁壓痛程度、肌力、直腿抬高及加強試驗、放射痛部位4個項目;日常生活工作能力（12分）：包括彎腰及提重物、行走距離或時間、每天臥床時間、工作能力4個項目。

1.6.2 紅外熱成像檢測 ?采用重慶產(chǎn)ATIR- M301B型醫(yī)用紅外熱像儀進(jìn)行檢測，參考部分學(xué)者的方法[9]，被檢者安靜休息20 min后進(jìn)行檢查，在室溫保持23℃～25℃，相對濕度40%～60%，無空氣對流、無陽光照射、無強紅外輻射源存在的屏蔽室內(nèi)，受檢者位于距離紅外熱像頭4～5 m處，暴露腰臀部及雙下肢，調(diào)整焦距及探頭方向，掃描腰臀及雙下肢并取像。比較治療前后兩側(cè)腰臀腿相同區(qū)域的平均溫度差值。

1.6.3 外周血清炎性因子 ?采用酶聯(lián)免疫吸附測定法，檢測治療前后患者血清IL-1β、IL-6和TNF-α水平[10]。測定試劑盒均由北京科瑞美有限公司提供。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用百分比作描述性分析，計量資料符合正態(tài)分布以（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，若方差齊者三組組間比較采用單因素方差分析（One-way ANOVA）;不符合正態(tài)分布采用Median（P25，P75）來表示，采用非參數(shù)檢驗;分類資料采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床總療效比較

臨床總療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定[11]。治愈： 臨床癥狀消失，直腿抬高試驗70°以上;顯效：臨床癥狀基本消失，直腿抬高試驗接近70°;有效：腰腿痛減輕，臨床癥狀改善;無效：腰腿痛及相關(guān)癥狀未消失，甚至加重。治療2周結(jié)束時，兩組總有效率無明顯差異。見表2。

2.2 兩組治療前后VAS評分比較

兩組患者經(jīng)治療后VAS疼痛評分逐步下降（P<0.05），但實驗組下降較對照組顯著，尤其是在治療2周結(jié)束后，實驗組VAS疼痛評分明顯低于對照組。見表3。

2.3 兩組治療前后M-JOA評分比較

入組時對照組和實驗組M-JOA評分無明顯差異。治療1周后，兩組M-JOA評分均明顯升高，即均有顯著療效，但實驗組療效遜于對照組。而在治療2周結(jié)束后，實驗組M-JOA評分升高更顯著，表現(xiàn)出更好的療效，療效優(yōu)于對照組。見表4。

2.4 兩組治療前后紅外熱成像差值比較

治療2周結(jié)束后，兩組患者的腰椎與周邊溫度差、雙側(cè)臀部溫度差均明顯下降。與對照組相比，實驗組下降更明顯。見表5。

2.5 治療前后血清炎性細(xì)胞因子表達(dá)水平比較

治療2周結(jié)束后，兩組血清 IL-1β、IL-6、TNF-α 水平均較治療前明顯降低，且實驗組降低幅度大于對照組（P<0.05）。見表6。

3 討論

腰椎間盤突出癥伴發(fā)腰腿痛的發(fā)生機制是椎間盤突出產(chǎn)生機械性壓迫刺激、炎癥因子釋放和自身免疫反應(yīng)，神經(jīng)根周圍發(fā)生炎癥、充血、水腫，產(chǎn)生根性疼痛[12]。因此，治療關(guān)鍵為消除神經(jīng)根水腫、充血、粘連等無菌性炎癥。

腰椎間盤突出癥急性期，一般指腰腿痛癥狀發(fā)生或加重時間在2周以內(nèi)者[13]。急性期時根性痛癥狀明顯，神經(jīng)根周圍充血水腫嚴(yán)重，血清炎癥因子IL-1β、IL-6 和TNF-α水平也隨著炎性反應(yīng)的增強而迅速增加[14]。國外研究結(jié)果也證實[15]，炎性因子如 IL-1β、IL-6 和TNF-α等與患者的腰腿痛癥狀緊密相關(guān)，白介素和TNF-α的分泌量增加，通過刺激神經(jīng)根，出現(xiàn)下肢放射性疼痛。

對于急性發(fā)作期，目前西醫(yī)治療大多采用脫水消腫（甘露醇常用）、消炎止痛（塞來昔布常用）、營養(yǎng)神經(jīng)（甲鈷胺片常用）、緩解肌緊張（鹽酸乙哌立松片常用）等藥物，并配合理療（如針灸、電針、拔罐、中頻等）、臥床休息等措施，起效快，療效較好，但西藥治療存在胃腸道反應(yīng)等副作用，且停藥后癥狀容易反彈。有關(guān)西醫(yī)治療的實驗研究也已較多開展，大多從降低患者血清炎性因子等方面來闡明療效機制。

中醫(yī)認(rèn)為本病屬于“腰腿痛”、“痹癥”的范疇。在《內(nèi)經(jīng)》及其后的古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，對腰痛的癥狀、性質(zhì)、部位、放射范圍、誘發(fā)因素均作了詳細(xì)論述。祖國醫(yī)學(xué)在腰椎間盤突出癥的病因病機、治則治法、遣方用藥上亦有較深認(rèn)識。采用中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥，簡、便、廉、驗，能減輕患者和社會的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，群眾接受度高。

腰椎間盤突出癥的中醫(yī)藥治療，主要是依據(jù)病情發(fā)展階段，予以辨證分型治療，也有醫(yī)家以經(jīng)驗方統(tǒng)一治療，治法上無外活血化瘀、祛寒除濕、通絡(luò)止痛、補益肝腎等法?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，常用于治療腰椎間盤突出癥的中藥多具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解痙、擴張血管、降低免疫因子的作用。而腰椎間盤突出癥所致急性根性痛又多因免疫炎癥反應(yīng)而產(chǎn)生，改善椎間盤局部微循環(huán)、消除或驅(qū)散局部炎性物質(zhì)是止痛的關(guān)鍵，這為中醫(yī)藥治療急性根性痛提供了理論基礎(chǔ)[16]。近年來有關(guān)中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥急性期的研究，也多圍繞降低患者血清炎性因子等方面來闡明療效。

余氏骨傷是國家中醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)設(shè)立的海峽南少林手法醫(yī)學(xué)協(xié)會骨傷流派之一，在福建閩西南地區(qū)具有40余年的歷史和深厚的群眾口碑。對于腰椎間盤突出癥的診治，余慶骨傷傳承人根據(jù)余氏歷代祖?zhèn)鹘?jīng)驗，結(jié)合中醫(yī)古典文獻(xiàn)及現(xiàn)代研究進(jìn)展，延續(xù)拓展了補腎治腰的治則，認(rèn)為腎虛內(nèi)因是發(fā)病的基本要素，補肝腎、培元氣、壯筋骨為治療之根本。當(dāng)急性發(fā)作時，則屬本虛標(biāo)實，多為瘀血阻滯，肝腎虧虛，治則實則瀉之，治法用行氣活血通絡(luò)，并輔以行氣、除濕等。針對腰椎間盤突出癥的西醫(yī)及中醫(yī)病機，以抗炎、消水腫、抗氧自由基和溫經(jīng)活血、行氣通絡(luò)、祛風(fēng)除濕的藥物，組成了“余氏通督活絡(luò)湯”（具體藥物組成為：當(dāng)歸30 g、雞血藤30 g、川芎10 g、赤芍10 g、紅花10 g、大黃6 g、桃仁10 g、三七粉10 g、枳實10 g、香附10 g、茯苓15 g、澤瀉10 g、制草烏6 g）。方中當(dāng)歸、雞血藤溫經(jīng)活血為君;川芎、赤芍、紅花、大黃、桃仁、三七、郁金、元胡、枳實、香附活血理氣通絡(luò)均為臣藥;茯苓、澤瀉瀉膀胱經(jīng)之實為佐;制草烏溫經(jīng)止痛制大黃之寒為使藥。本方應(yīng)用當(dāng)歸、雞血藤兩藥入肝經(jīng)，性溫，活血祛瘀不傷正，為瘀阻之腰痛首選藥。兩藥功效類似六味地黃丸三通三補，既補血活血，適合標(biāo)本兼顧。經(jīng)筋之病入肝經(jīng)之藥且能溫通為最佳選擇，因此重用兩藥為君，理由所在。整方通而不留，祛而不補，表現(xiàn)了急則治其標(biāo)的思想。

余氏通督活絡(luò)湯方中藥物，現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為此類藥物多具有抗炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)血液循環(huán)、提高機體免疫力、降低免疫反應(yīng)作用;其作用與消炎止痛藥及甘露醇相當(dāng)，但中藥治療相對副作用較小，同時，中藥治療患者可自行完成，故而有一定優(yōu)勢。正是由于腰椎間盤突出癥病因病理的雙重性，化學(xué)性刺激因素在腰椎間盤突出癥病程亦起重要作用，而余氏通督活絡(luò)湯針對化學(xué)性刺激因素確有療效，為治療上提供了多種可能。本研究結(jié)果，余氏通督活絡(luò)湯（實驗組）治療腰椎間盤突出癥急性期，臨床總療效與脫水消腫、消炎止痛、營養(yǎng)神經(jīng)、緩解肌緊張西藥聯(lián)用組（對照組）相當(dāng)。治療中期（治療1周時），實驗組VAS評分及M-JOA評分改善略遜于對照組，而在治療后期（治療2周），實驗組VAS評分及M-JOA評分改善則優(yōu)于對照組，說明中藥治療后發(fā)效應(yīng)更優(yōu)。治療療程結(jié)束后，實驗組患者的腰椎與周邊溫度差、雙側(cè)臀部溫度差下降較對照組明顯，進(jìn)一步說明中藥組療效穩(wěn)定而持久。進(jìn)一步實驗室檢測發(fā)現(xiàn)，治療療程結(jié)束后，實驗組和對照組患者血清 IL-1β、IL-6、TNF-α 水平均明顯降低，實驗組降低幅度大于對照組，檢測結(jié)果與VAS及M-JOA評分、紅外熱成像觀測結(jié)果一致，從而也驗證了實驗組臨床療效與降低血清炎性因子水平有關(guān)。

通過本課題研究，證實了余氏通督活絡(luò)湯治療腰椎間盤突出癥急性期臨床療效確切，能穩(wěn)定而持久地緩解患者的疼痛、改善患者腰部活動等功能，其機制與有效降低血清炎性因子水平有關(guān)。該方作為治療腰椎間盤突出癥急性期的一個經(jīng)方驗方，值得推廣。

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（收稿日期：2019-11-22）