鞠雷

[摘要] 目的 探討在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中羅哌卡因局部麻醉對減輕術(shù)后疼痛的應(yīng)用。 ?方法 于2017年3月～2018年9月在盤錦市中心醫(yī)院行腹腔鏡闌尾切除手術(shù)患者96例，隨機分成對照組和觀察組，對照組未做任何止痛處理，觀察組應(yīng)用羅哌卡因注射液于切口下局部麻醉，比較兩組術(shù)后切口的疼痛情況、下床活動情況、不良反應(yīng)等。 結(jié)果 觀察組在術(shù)后6、12、24h的疼痛評分分別為（4.3±1.0）分、（3.5±1.2）分、（3.0±1.5）分，對照組在術(shù)后6、12、24 h的疼痛評分分別為（5.2±1.1）分、（6.3±2.1）分、（6.0±1.8）分，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后下床活動時間（8.7±2.3）h、排氣時間（10.7±2.1）h，對照組術(shù)后下床活動時間（11.3±2.1）h、排氣時間（12.7±2.3）h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在術(shù)后不良反應(yīng)上，觀察組中出現(xiàn)胃腸功能障礙3例，聯(lián)合止痛藥物治療2例，對照組中出現(xiàn)胃腸功能障礙10例，聯(lián)合止痛藥物治療9例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 利用羅哌卡因在切口下局部麻醉可以減輕腹腔鏡闌尾切除術(shù)后切口疼痛。

[關(guān)鍵詞] 急性闌尾炎;腹腔鏡闌尾切除;羅哌卡因;術(shù)后切口疼痛

[中圖分類號] R656.8 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）12-0057-04

[Abstract] Objective To investigate the application of ropivacaine for local anesthesia during laparoscopic appendectomy to relieve postoperative pain. Methods 96 cases of laparoscopic appendectomy were performed at Panjin Central Hospital from March 2017 to September 2018. They were randomly divided into control group and observation group. The control group was not given any analgesic treatment， and the observation group was given ropivacaine injection under local anesthesia under the incision. Postoperative incision pain， off-bed activity， and adverse reactions were compared between the two groups. Results The pain scores in the observation group at 6 hours， 12 hours， and 24 hours after surgery were （4.3±1.0） points， （3.5±1.2） points， and （3.0±1.5） points. The pain scores in the control group at 6 hours， 12 hours， and 24 hours after surgery were （5.2±1.1） points， （6.3±2.1） points， and （6.0±1.8） points. The observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. In the observation group， the off-bed activity time was（8.7±2.3） hours， and the exhaust time was（10.7±2.1） hours. The off-bed activity time in the control group was （11.3±2.1） hours and the exhaust time was （12.7±2.3） hours. The differences were statistically significant（P<0.05）. In terms of postoperative adverse reactions， there were 3 cases of gastrointestinal dysfunction and 2 cases of combined analgesic medication in the observation group， and there were 10 cases of gastrointestinal dysfunction and 9 cases of analgesic medication in the control group. The differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Local anesthesia with ropivacaine under the incision can reduce incision pain after laparoscopic appendectomy.

近些年來，圍手術(shù)期疼痛管理的目標(biāo)始終是圍繞減輕患者痛苦，使其在術(shù)后能夠盡早活動，減少住院時長，讓患者滿意。圍手術(shù)期疼痛的主要原因是組織創(chuàng)傷（如手術(shù)切開、分離、燒灼）所導(dǎo)致的炎癥或直接的神經(jīng)損傷（如神經(jīng)的離斷、牽拉或受壓）。當(dāng)組織受到創(chuàng)傷后，就會在局部釋放許多炎癥介質(zhì)，而這些炎性介質(zhì)會提高損傷周圍區(qū)域?qū)μ弁创碳さ拿舾行裕ㄍ从X過敏），也可以對非傷害性刺激錯誤地產(chǎn)生疼痛感（觸誘發(fā)痛）。導(dǎo)致上述這些痛覺過敏和觸誘發(fā)痛的其他機制還包括：外周疼痛感受器的敏化（原發(fā)性痛覺過敏）以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元興奮性增高（繼發(fā)性痛覺過敏）。通過這個疼痛傳導(dǎo)通路使患者感受疼痛，而臨床上各種類型的鎮(zhèn)痛藥物均是該通路的靶點。近些年隨著術(shù)后快速康復(fù)（ERAS）理念的提出，許多臨床醫(yī)生都對圍手術(shù)期的疼痛管理進(jìn)行了廣泛研究[8]。比如術(shù)后應(yīng)用止痛泵，即靜脈自控鎮(zhèn)痛，雖可以減輕一定程度的疼痛，但惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，且電子鎮(zhèn)痛裝置及配伍藥物費用均較高，無形中增加了醫(yī)療成本。近年也有主張圍手術(shù)期應(yīng)用加巴噴丁和普瑞巴林等藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，這些藥物作用于神經(jīng)遞質(zhì)的活性，可以抑制或增加它們的活性，但是在這些藥物使用后有顯著的鎮(zhèn)靜和頭暈發(fā)生率，并且有益程度不同[9]，尤其老年人聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥可能會出現(xiàn)呼吸抑制[10]，并且像加巴噴丁類藥物也存在濫用可能性[11]。另外針對特定患者（如兒童和難以建立靜脈通路的患者），通過鼻腔和口服氯胺酮可能會有效緩解急性疼痛[12-13]，但在預(yù)防術(shù)后慢性疼痛綜合征方面沒有確切有效的給藥方案和給藥時機。臨床局麻藥直接浸潤皮下組織層，可有效阻斷從表皮和真皮層游離神經(jīng)纖維沖動的傳導(dǎo)，以減少或消除感覺。因此人們想到了應(yīng)用利多卡因注射液局麻藥來對切口進(jìn)行局部浸潤麻醉，但通過臨床觀察，利多卡因注射液雖然起效很快，一般施用1～3 min后即可生效，但鎮(zhèn)痛效果一般只能維持1～3 h，這離人們期待的術(shù)后止痛的理想效果還相差的很遠(yuǎn)。因此找到一種既有效鎮(zhèn)痛又費用較低的方法成為各位臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點。而新型長效麻醉藥的出現(xiàn)，似乎可以成為有效的解決辦法。羅哌卡因就是其中的典型代表藥物，它可以對人體的感覺和運動起到有效的抑制作用[14]，能起到5.5個藥物半衰期的鎮(zhèn)痛作用，對于緩解術(shù)后疼痛效果明顯。羅哌卡因是一種純左旋對映異構(gòu)體的酰胺類局麻藥，通過升高神經(jīng)動作電位的閾值，延緩神經(jīng)沖動的擴布，降低動作電位升高的速度，發(fā)揮阻斷神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)的作用，具有運動與感覺神經(jīng)分離阻滯以及收縮血管等特點。麻醉作用的產(chǎn)生與神經(jīng)纖維的軸徑、髓鞘形成和傳導(dǎo)速度有關(guān)，對心臟毒性作用低，且局部麻醉浸潤的不良反應(yīng)極少[15-16]。局部浸潤羅哌卡因不但可以減輕術(shù)后的急性疼痛，而且也可以大大緩解術(shù)后慢性疼痛，尤其是開刀前進(jìn)行局部浸潤，更可以明顯提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[17]。本研究表明，在切皮前以及關(guān)腹縫合前，分別應(yīng)用1%羅哌卡因注射液在腹腔鏡下闌尾切除手術(shù)的戳孔處局部浸潤，分析患者在術(shù)后6 h、12 h、24 h疼痛情況，可見觀察組的疼痛評分明顯低于對照組，有顯著差異。而在術(shù)后1 h兩組的疼痛評分無明顯差異，考慮與全麻術(shù)后時間較短，患者在全麻清醒恢復(fù)過程中對疼痛刺激反應(yīng)不敏感有關(guān)。而在患者術(shù)后下床活動時間及術(shù)后排氣時間，觀察組明顯早于對照組，有顯著差異。在術(shù)后出現(xiàn)胃腸功能障礙及追加止痛藥的例數(shù)，觀察組明顯少于對照組，有顯著差異。在術(shù)后切口感染的發(fā)生，兩組無明顯差異。

綜上所述，利用羅哌卡因在腹壁戳孔下局部浸潤，對腹腔鏡闌尾切除的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，方法簡單，安全性高，且費用低，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Salminen P，Paajanen H，Rautio T，et al.Antibiotic therapy vs appendectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis the APPAC randomized clinical trial[J]. JAMA，2015，313（23）：2340-2348.

[2] 胡三元，展翰翔.腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與處理[J].國際外科學(xué)雜志，2017，44（4）：272-274.

[3] 尹鷺華.超聲引導(dǎo)下TAP阻滯在腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2018，16（24）：156-158.

[4] Raghvendra KP，Thapa D，Mitra S，et al.Postoperative pain relief following ?hysterectomy：A randomized controlled trial[J].Midlife Health，2016，7（2）：65-68.

[5] Berrios-Torres SI，'Umscheid CA，Bratzler DW，et al.Centers for disease control and prevention guideline for the preventio of surgical site infection[J].JAMA，2017，152（8）：784-791.

[6] 吳迅，劉春，錢皓，等，腹腔鏡闌尾切除術(shù)與開腹闌尾切除術(shù)在闌尾炎治療中的應(yīng)用效果比較[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，（29）：5742-5745.

[7] 姜景衛(wèi)，魯華榮，周召文，等.地佐辛聯(lián)合羅哌卡因局部麻醉預(yù)處理對腹腔鏡下膽囊切除術(shù)男性患者蘇醒期躁動的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2016，13（7）：72-75.

[8] 戴瑜，孫雪冬，劉敬臣.腹橫肌平面阻滯與胸椎硬膜外阻滯對腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的對比研究[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，34（8）：1213-1216.

[9] Fabritius ML，Strom C，Koyuncu S，et al.Benefit and harm of pregabalin in acute pain treatment：A systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses[J].British Journal of Anaesthesia，2017，119（4）：775-791.

[10] Cavalcante AN，Sprung J，Schroeder DR，et al.Multimodal analgesic therapy with gabapentin and its association with postoperative respiratory depression[J].Anesthesia and Analgesia，2017，125（1）：141-146.

[11] Evoy KE，Morrison MD，Saklad SR.Abuse and misuse of pregabalin and gabapentin[J].Drugs，2017，77（4）：403-426.

[12] Yenigun A，Yilmaz S，Dogan R，et al.Demonstration of analgesic effect of intranasal ketamine and intranasal fentanyl for postoperative pain after pediatric tonsillectomy[J].International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology，2018，104：182-185.

[13] Schwenk ES，Viscusi ER，Buvanendran A，et al.Consensus guidelines on the use of intravenous ketamine infusions for acute pain management from the American society of regional anesthesia and pain medicine，the American academy of pain medicine，and the American society of anesthesiologists[J].Regional Anesthesia and Pain Me-dicine，2018，43（5）：456-466.

[14] De Oliveira GS，Castro-Alves LJ，Nader A，et al.Transversus abdominis plane block to ameliorate postoperative pain outcomes after laproscopic surgery：A meta-analysis of randomized controlled trials[J].Anesthesia and Analgesia，2014，118（2）：454-463.

[15] 李秋紅，徐銘軍.婦科手術(shù)患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物及方法的應(yīng)用進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2017，57（3）：104-106.

[16] Ollier E，Heritier F，Bonnet C，et al.Population pharmacokinetic model of free and total ropivacaine after transversus abdominis plane nerve block in patients undergoing liver re-section[J].British Journal of Clinical ?Pharmacology，2015，80（1）：67-74.

[17] Bindra TK，Kumar P，Rani P，et al.Preemptive analgedia by intraperitoneal instillation of ropivacaine in laparoscopic cholecys-tectomy[J].Anesth Essays Res，2017，11（3）：740-744.

（收稿日期：2020-01-02）