徐國旺

[摘要]目的 探討氯吡格雷聯(lián)合尿激酶溶栓治療ST段抬高心肌梗死患者的臨床效果。方法 選取2015年8月～2019年8月我院收治的ST段抬高心肌梗死患者50例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組（n=25）和觀察組（n=25）。對照組患者給予尿激酶溶栓治療，觀察組患者在尿激酶溶栓治療基礎(chǔ)上聯(lián)合氯吡格雷藥物治療。比較兩組患者的炎性因子水平、心肌功能指標、心肌損傷情況及心血管事件發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者治療后的血清白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、左心室舒張末期容積（LVEDD）水平均降低，左心室射血分數(shù)（LVEF）水平升高，而觀察組患者IL-6、TNF-α、LVEDD水平均低于對照組，而LVEF水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后，兩組患者心肌肌鈣蛋白-T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、腦鈉肽（BNP）水平均降低，而觀察組患者的cTnT、CK-MB、BNP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的心血管疾病總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對ST段抬高心肌梗死患者應(yīng)用氯吡格雷聯(lián)合尿激酶溶栓治療，能夠有效減輕患者的炎性因子，減輕對心肌的損傷，提升心肌功能，同時有效降低再發(fā)心血管疾病發(fā)生率，治療效果安全有效，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]氯吡格雷;尿激酶;ST段抬高心肌梗死;炎性因子;心肌損傷

[中圖分類號] R972? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）5（c）-0059-04

Clinical effect of Clopidogrel combined with Urokinase thrombolysis in the treatment of patients with ST-elevation myocardial infarction

XU Guo-wang

Department of Cardiology， Gaozhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Gaozhou? ?525200， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of Clopidogrel combined with Urokinase thrombolysis in the treatment of patients with ST-elevation myocardial infarction. Methods Fifty patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated in our hospital from August 2015 to August 2019 were selected as subjects. By a random number table method， they were divided into the control group （n=25） and the observation group （n=25）. Patients in the control group were treated with thrombolytic therapy with Urokinase thrombolysis. Patients in the observation group were treated with Clopidogrel combined with Urokinase thrombolytic therapy. The levels of inflammatory factors， myocardial function indicators， myocardial injury and cardiovascular events were compared between the two groups. Results After treatment， the levels of interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， and left ventricular end-diastolic dimension （LVEDD） decreased and the level of left ventricular ejection fraction （LVEF） increased， the levels of serum IL-6， TNF-α， and LVEDD in the observation group were lower than those of the control group， while LVEF level was higher than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of cardiac troponin-T （cTnT）， creatine kinase-MB （CK-MB）， and brain natriuretic peptide （BNP） of patients in the two groups decreased， the levels of cTnT， CK-MB， and BNP in the observation group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The total incidence of cardiovascular disease in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of Clopidogrel combined with Urokinase thrombolysis in patients with ST-segment elevation myocardial infarction can effectively reduce patients′ inflammatory factors and myocardial damage， improve myocardial function， and effectively decrease the incidence of recurrent cardiovascular disease. The therapeutic effect is safe and effective， and it is worth popularizing and applying.

[Key words] Clopidogrel; Urokinase; ST-segment elevation myocardial infarction; Inflammatory factors; Myocardial injury

心肌梗死是指冠狀動脈持續(xù)性缺血缺氧引起患者心肌壞死，而ST段抬高心肌梗死具有持續(xù)20 min以上缺血性胸痛，血清心肌壞死標記物濃度升高并動態(tài)變化心電圖具有典型的ST段抬高的一類疾病[1-2]。此病發(fā)病快，發(fā)病嚴重，病死率較高，患者必須保證得到及時有效的治療，否則嚴重者會危及生命。臨床中治療主要以疏通狹窄閉塞的冠狀動脈血管為主要治療方法。尿激酶作為臨床中常用的溶栓藥物，但較其他溶栓藥物溶栓率偏低，臨床研究表明尿激酶與氯吡格雷聯(lián)合使用具有非常好的疏通血管，恢復(fù)心肌的作用[1]。本研究選取我院收治的ST段抬高心肌梗死患者50例作為研究對象，探討氯吡格雷聯(lián)合尿激酶溶栓治療ST段抬高心肌梗死患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年8月～2019年8月我院收治的ST段抬高心肌梗死患者50例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組（n=25）和觀察組（n=25）。對照組中，男15例，女10例;年齡40～78歲，平均（58.34±2.22）歲;發(fā)病時間2～7 h，平均（2.26±0.72）h;其中合并糖尿病13例，高血脂5例，高血壓7例。觀察組中，男13例，女12例;年齡41～79歲，平均（59.28±2.13）歲;發(fā)病時間2～6 h，平均（2.19±0.91）h;其中合并糖尿病11例，高血脂7例，高血壓7例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意，患者及家屬均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標準

納入標準：經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診為ST段抬高心肌梗死且心絞痛持續(xù)時間≥30 min的患者;心電圖示ST段在相鄰兩個以上胸前導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.2 mV的患者;對本研究藥物無過敏史的患者;發(fā)病至住院時間≤24 h的患者。

排除標準：具有傳染疾病患者;有嚴重心臟、肝腎重大器官疾病患者;有嚴重造血功能障礙患者;妊娠期或哺乳期患者。

1.3方法

兩組患者均給與吸氧、鎮(zhèn)靜、止痛、血壓控制、血脂控制以及口服阿司匹林（河南鳳凰制藥股份有限公司;國藥準字H41023181，生產(chǎn)批號：150616），每天300 mg的常規(guī)治療。

對照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給與尿激酶（開封康諾藥業(yè)有限公司;國藥準字H41021707，生產(chǎn)批號：150831）溶栓治療，將1.5萬U/kg的尿激酶注入100 ml的0.9%的氯化鈉溶液給患者靜脈滴注，滴注時間調(diào)整到30 min左右。滴注12 h后注射肝素5000 U，持續(xù)治療6周。

觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上同時口服氯吡格雷（惠州信立泰藥業(yè)有限公司;國藥準字H20000541，生產(chǎn)批號：150422），首次負荷劑量300 mg，符合劑量之后，氯吡格雷維持劑量75 mg/d，阿司匹林改為100 mg/d，持續(xù)治療6周。

1.4觀察指標

①比較兩組患者的炎性因子水平、心肌功能指標情況。②比較兩組患者治療后的心肌損傷情況。③比較兩組患者治療后的心血管疾?。ㄔ侔l(fā)心絞痛、再發(fā)梗死、心力衰竭、猝死）發(fā)生率。采用酶聯(lián)免疫吸附法通過患者空腹肘靜脈血進行檢測，測定患者血清白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的水平，采用心臟彩超對左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末期容積（LVEDD）進行測定。采用全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定心肌損傷情況指標，包括心肌肌鈣蛋白-T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、腦鈉肽（BNP）水平。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學(xué)分析;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后炎性因子水平、心肌功能指標的比較

治療前，兩組患者的炎性因子水平及心肌功能指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療后的IL-6、TNF-α、LVEDD水平均降低，LVEF水平升高，而觀察組患者的IL-6、TNF-α、LVEDD水平均低于對照組，而LVEF水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后cTnT、CK-MB、BNP水平的比較

治療前，兩組患者的cTnT、CK-MB、BNP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的cTnT、CK-MB、BNP水平均降低，而觀察組患者的cTnT、CK-MB、BNP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療后心血管疾病總發(fā)生率的比較

觀察組患者的心血管疾病總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

ST段抬高心肌梗死患者其病理基礎(chǔ)是冠脈斑塊損傷的基礎(chǔ)上誘發(fā)的急性閉塞性血栓[3-4]。大部分患者的冠脈內(nèi)可見粥樣斑塊基礎(chǔ)上有血栓導(dǎo)致管腔堵塞?；颊甙l(fā)病前期會感到乏力、胸部不適、心悸、煩躁、心絞痛等癥狀，發(fā)病時會出現(xiàn)持續(xù)劇烈的胸骨后疼痛、心肌酶活性增高、心電圖動態(tài)變化而引起心律失常、心源性休克以及心力衰竭導(dǎo)致死亡[5-6]。臨床中的治療原則為盡快恢復(fù)心肌血液灌注，防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍，及時處理各種嚴重并發(fā)癥，保護心臟功能，防止猝死[7-8] 。其主要的治療方式為經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)與藥物溶栓治療。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)收到患者自身條件及時間等影響，無法在第一時間得到治療，且其手術(shù)技術(shù)要求極高，在基層醫(yī)院很難被普及。而藥物溶栓其治療操作簡單，費用成本較低，較容易被醫(yī)院及患者接受。

藥物溶栓主要是通過對纖溶酶原激活，促進血栓溶解及而疏通閉塞血管。臨床研究表明[9-10]，心肌梗死發(fā)生后，IL-6、TNF-α等大量炎性因子被釋放，從而破壞心肌功能，增加左心室舒張末期容積，降低左心室射血分數(shù)，從而增加心臟前負荷。IL-6炎性因子可加快心肌細胞粘附，從而對心肌細胞造成傷害。TNF-α則具有破壞已粥樣斑塊穩(wěn)定，損傷內(nèi)皮細胞抑制凝血功能的作用[11-12]。尿激酶是臨床中常用的溶栓藥物，是從人腎組織中培養(yǎng)出來的雙鏈絲氨酸酶蛋白，可以將血液中纖溶酶原分解，降低凝血因子，開通堵塞血管縮小心肌梗死面積。但研究表明[13]，單一的用尿激酶治療時，不能迅速改善心肌酶異常，而會激活血小板，會引發(fā)繼發(fā)性血管閉塞，降低治療效果[14]。因此在尿激酶治療的同時應(yīng)配合氯吡格雷聯(lián)合治療。氯吡格雷是一種新型抗血小板藥物，此藥物通過與血小板表面的ADP受體結(jié)合，從降低血小板糖蛋白活性，從而抑制血小板的聚集，有效防止冠狀動脈狹窄發(fā)生。氯吡格雷其起效快，首次口服1 h內(nèi)可以達到濃度峰值，2 h即可感受到藥效，3～7 h就可起到抑制作用[15]。本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組患者的炎性因子水平及心肌功能指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療后的IL-6、TNF-α、LVEDD水平均降低，LVEF水平升高，而觀察組患者的IL-6、TNF-α、LVEDD水平均低于對照組，而LVEF水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組患者的cTnT、CK-MB、BNP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的cTnT、CK-MB、BNP水平均降低，而觀察組患者的cTnT、CK-MB、BNP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的心血管疾病總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示尿激酶聯(lián)合氯吡格雷能夠有效改善血液黏稠度，降低患者出院后心血管疾病再發(fā)生率。同時尿激酶靜脈溶栓對于治療發(fā)病時間<12 h，90 min冠狀動脈造影血管通過率達72.6%左右，且未發(fā)生顱內(nèi)及重要器官出血等并發(fā)癥，效果良好。

綜上所述，對ST段抬高心肌梗死患者應(yīng)用氯吡格雷聯(lián)合尿激酶溶栓治療能夠有效減輕患者的炎性因子，減輕對心肌的損傷，提升心肌功能，同時有效降低再發(fā)心血管疾病發(fā)生率，治療效果安全有效，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-10-18? 本文編輯：孟慶卿）