陳軍平， 王國(guó)壽， 譚偉源

據(jù)報(bào)道，肱骨近端骨折（proximal humerus frac?ture，PHF）的發(fā)病率不斷增加，尤其是在老年人中［1］。大多數(shù)穩(wěn)定或最小移位的PHF患者可以保守治療［2，3］，骨折端移位的 PHF 可能需要手術(shù)治療，以實(shí)現(xiàn)骨折穩(wěn)定性并進(jìn)行早期活動(dòng)［4］，但PHF的手術(shù)治療仍然是骨科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)［4，5］。PHF的處理方法包括張力帶固定、髓內(nèi)釘固定、非鎖定和鎖定鋼板固定和肩部半關(guān)節(jié)置換（HA）等［6，7］，但何者為最佳術(shù)式仍未有共識(shí)。生物力學(xué)數(shù)據(jù)和臨床結(jié)果表明，鎖定鋼板固定是更為常用和有前途的固定肱骨近端骨折的方法，然而，采用鎖定鋼板治療的PHF患者并發(fā)癥發(fā)生率較高［6，7］，而且部分老年患者常因身體等特殊原因不得不采用保守治療。本研究收集49例老年P(guān)HF患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在分析鎖定鋼板固定在治療老年人肱骨近端骨折中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年9月～2019年6月遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院收治的49例老年肱骨近端骨折患者臨床資料，接受鎖定鋼板固定治療的32例患者為觀察組，實(shí)施保守治療的17例患者為對(duì)照組。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①按Neer評(píng)分2～4部分肱骨近端骨折；②年齡＞60歲；③低能損傷為主，不伴有嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①4部分肱骨近端骨折不適合手術(shù)固定，更適合用關(guān)節(jié)成形術(shù)治療；②開放性骨折；③既往同側(cè)肩部手術(shù)；④其他影響愈合的全身性疾病及不接受隨訪者。

其中保守治療組男20例，女12例；年齡61～82歲，平均（72.9±5.9）歲；骨折送至醫(yī)院時(shí)間2～8 h，平均（5.57±2.24）h。鎖定鋼板固定組男11例，女6例；年齡62～83歲，平均年齡（72.8±6.0）歲；骨折送至醫(yī)院時(shí)間3～9 h，平均（5.27±2.12）h。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組：肩關(guān)節(jié)使用小夾板、吊袋固定6周，所有患者術(shù)后接受物理治療3周，之后肘部、手部和腕部的活動(dòng)從開始增加擺錘運(yùn)動(dòng)。6周后，隨著運(yùn)動(dòng)范圍和強(qiáng)度恢復(fù)，解除小夾板固定。

觀察組：給予鎖定鋼板固定術(shù)治療。麻醉同對(duì)照組，于肩關(guān)節(jié)外側(cè)做一小弧形切口，從三角肌入路，將肌束鈍性劈開，并將其兩邊牽開，肱骨骨折近端充分暴露后，清除近端血腫和壞死軟組織，采取撬撥，并對(duì)骨折部位手動(dòng)推壓，使其復(fù)位，有大結(jié)節(jié)或碎骨塊可使用鋼絲或松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定。選擇適宜肱骨近端鎖定鋼板，放置于肱骨大結(jié)節(jié)下方5 mm處及結(jié)節(jié)間溝后側(cè)5～10 mm處，并使用3.5 mm的皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定，后通過C臂機(jī)觀察，確定復(fù)位成功后，再次使用鎖定螺釘固定。檢查修復(fù)關(guān)節(jié)囊及肩袖損傷，并通過活動(dòng)肩關(guān)節(jié)以檢查是否固定完好，放置引流后將手術(shù)切口關(guān)閉。手術(shù)治療結(jié)束后將手臂懸掛于胸前，以適當(dāng)制動(dòng)。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗生素治療10 d。具體如圖1。

表1 納入研究患者的基本資料

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

臨床評(píng)估包括以下內(nèi)容：①疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)患者術(shù)后第1 d、1周、2周疼痛程度，分值0～10分，評(píng)分越高疼痛程度越強(qiáng)。②肢體腫脹程度采用腫脹程度分級(jí)方法對(duì)患者術(shù)后2周腫脹情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，無腫脹或輕微腫脹為優(yōu)；腫脹且出現(xiàn)皮紋為良；腫脹但無皮紋為差；腫脹嚴(yán)重，且出現(xiàn)水泡為極差。③臨床療效評(píng)估根據(jù)患者骨折部位康復(fù)情況評(píng)定，顯效：骨折線對(duì)位理想，連接性骨痂出現(xiàn)，傷口完全愈合，術(shù)后功能完全恢復(fù)；有效：骨折對(duì)位在一半以上，傷口基本愈合，功能基本恢復(fù)；無效：骨折部位呈畸形愈合，或不愈合，出現(xiàn)持續(xù)性痛疼，出現(xiàn)功能障礙。總有效=顯效+有效。④所有功能評(píng)估分?jǐn)?shù)將在基線和受傷后3、6、12個(gè)月完成，記錄患者隨訪期間的并發(fā)癥和不良事件如內(nèi)翻畸形愈合、螺釘穿孔、感染、肱骨頭壞死等并發(fā)癥。根據(jù)患者主觀評(píng)分分為優(yōu)、良、中、差4類；術(shù)后近期（6個(gè)月內(nèi)）功能結(jié)果采用Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分；術(shù)后12月包括臂、肩和手的殘疾（DASH）評(píng)分量表、Constant?Murley評(píng)分量表（CMS）和Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。采用雙能X線骨密度分析法來評(píng)估每個(gè)病人的骨密度（BMD）。

圖1 肱骨近端骨折鎖定鋼板固定 a：術(shù)前左肩關(guān)節(jié)CT三維；b：術(shù)前左肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X片；c：術(shù)前左肩關(guān)節(jié)CT；d：術(shù)前左肩關(guān)節(jié)CT；e：術(shù)后左肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X片；f：術(shù)后左肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X片

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以表示計(jì)量資料，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度

術(shù)后或保守治療2周內(nèi)視覺模擬評(píng)分法顯示兩組患者VAS均明顯增高。術(shù)后第一天鎖定鋼板組疼痛明顯，術(shù)后第3天兩組接近，術(shù)后1周和兩周后疼痛較保守組輕；兩周后兩組患者腫脹程度均明顯減輕，術(shù)后2周兩組比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛和肢體腫脹情況對(duì)比（分，±s）

表2 兩組患者術(shù)后疼痛和肢體腫脹情況對(duì)比（分，±s）

VAS評(píng)分肢體腫脹程度組別鎖定鋼板組（n=32）保守治療組（n=17）t/χ2 P良差 極差術(shù)后第1 d 5.96±1.97 5.89±1.88 0.115 0.909術(shù)后第3天4.36±2.27 4.18±2.00 0.271 0.787術(shù)后1周2.38±0.92 1.58±0.67 3.150 0.003術(shù)后2周1.78±0.57 1.13±0.42 4.141 0.000優(yōu)4（12.5）3（17.6）27（84.4）14（82.4）0.850 0.792 1（3.1）0 0 0

2.2 兩組主觀療效比較

保守治療組有3例評(píng)估無效，均轉(zhuǎn)院治療，總有效率為（82.4%）；鎖定鋼板組有3例術(shù)后判定無效，其中1例患者接受再次手術(shù)，另2例轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療，總有效（90.6%），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

2.3 Neer功能評(píng)分

兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月，兩組間Neer評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；鎖定鋼板組在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的Neer評(píng)分高于保守治療組（P＜0.05）（表4）。

表3 兩組患者臨床療效對(duì)比［n（%）］

表4 兩組患者Neer評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表4 兩組患者Neer評(píng)分對(duì)比（分，±s）

注：與本組術(shù)前相比，a P＜0.05

組別鎖定鋼板組（n=32）保守治療組（n=17）t P術(shù)前51.74±5.37 52.07±6.04-0.192 0.848術(shù)后1個(gè)月69.16±5.74 68.95±7.45 0.111 0.912術(shù)后3個(gè)月83.37±7.21 76.29±6.38 3.399 0.001術(shù)后6個(gè)月89.14±9.27 81.27±8.35 2.926 0.005

2.4 術(shù)后12個(gè)月功能恢復(fù)與并發(fā)癥情況

鎖定鋼板組內(nèi)翻畸形、螺釘穿孔率、復(fù)位后發(fā)生錯(cuò)位＞5 mm分別為6例、4例和5例，保守治療組錯(cuò)位＞5 mm和內(nèi)翻畸形分別有7例和2例，兩組分別有1例發(fā)生缺血性壞死；功能評(píng)分見表5。

表5 術(shù)中和術(shù)后功能恢復(fù)與并發(fā)癥情況

3 討論

雖然老年P(guān)HF的最佳手術(shù)治療尚未共識(shí)，但鎖定鋼板固定被大多數(shù)外科醫(yī)生接受，具有解剖設(shè)計(jì)、鎖定螺釘?shù)牟煌嵌扰渲靡约案咝D(zhuǎn)和角度穩(wěn)定性等諸多優(yōu)點(diǎn)［8］，但同時(shí)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥比例較高［9］。缺乏肱骨近端內(nèi)側(cè)支撐治療、老年患者低骨密度是治療效果不佳的高風(fēng)險(xiǎn)因素，內(nèi)側(cè)支撐螺釘在肱骨近端骨折鎖定鋼板固定中起著關(guān)鍵作用，但在內(nèi)翻畸形愈合的病例中，內(nèi)側(cè)支撐螺釘可能沒有影響［10］。有研究者試圖用骨水泥來增強(qiáng)PHF患者鎖定鋼板固定的穩(wěn)定性來減少并發(fā)癥發(fā)生［11］，但可能存在骨水泥相關(guān)的熱損傷［12］。附加內(nèi)側(cè)板或自體骨移植技術(shù)解決內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性問題也存在一些缺點(diǎn)，如技術(shù)要求高、神經(jīng)血管損傷和供區(qū)并發(fā)癥等［12，13］。另外，老年人移位的 PHF患者可以通過同種異體腓骨移植獲得滿意的臨床結(jié)果［14］。

本組結(jié)果顯示，鎖定鋼板固定的總體效果良好但并發(fā)癥高于保守治療，包括術(shù)后1周、2周VAS評(píng)分低于保守組，術(shù)后3月、6月的Neer評(píng)分高于對(duì)照組，表明肱骨近端鎖定鋼板術(shù)治療老年骨折效果較好，可緩解術(shù)后患者疼痛感，術(shù)后腫脹程度兩組的差別不大（表2、表5）。本組病例中，鎖定鋼板術(shù)采用小切口對(duì)骨折端有限暴露，不進(jìn)行過多骨膜和軟組織剝離，通過撬撥以及牽引的方式對(duì)患者骨折部位進(jìn)行復(fù)位，且將鎖定板放于肌下的骨膜外，可有效保證鋼板和骨皮質(zhì)之間有一定空間，因此可有效降低骨膜損傷程度，最大程度減少骨血運(yùn)的影響。同時(shí)在患者行肱骨近端鎖定鋼板術(shù)中，通過C臂機(jī)實(shí)時(shí)觀察股骨復(fù)位情況，保證復(fù)位成功后，方才關(guān)閉切口，可確保手術(shù)的成功性。另外，用鎖定鋼板導(dǎo)向器對(duì)螺釘以及接骨板的鎖定更加準(zhǔn)確，防止方向偏差，減少術(shù)后因鋼板不正等原因引起的疼痛以及腫脹，這與國(guó)內(nèi)報(bào)道相符［15，16］。

肱骨近端骨折的非手術(shù)治療是一種簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、容易處理的治療選擇。在非手術(shù)治療的系統(tǒng)回顧中，IYENGAR等［17］評(píng)估了12項(xiàng)研究（n=650），平均年齡65.0歲，平均隨訪3.8年（范圍1～10年）。根據(jù)Neer分類，49%無移位（n=317）、25%為2部分（n=165）、21%為3部分（n=137）和5%為4部分（n=31）骨折。平均愈合率為98%（93%～100%），并發(fā)癥為13%，其中內(nèi)翻畸形愈合最為常見（44例，7%）。Ilchmann等對(duì)124例保守治療患者進(jìn)行1年的隨訪（53.1%為無移位骨折），7%的患者延遲愈合，4例患者需要手術(shù)固定，5名患者接受關(guān)節(jié)鏡下減壓，手術(shù)率為5.6%［18］。從以上內(nèi)容看，無移位或1部分骨折、2部分骨折選擇保守處理具有良好效果。

綜上所述，肱骨近端鎖定鋼板術(shù)治療老年骨折患者，更利于患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)恢復(fù)，但不同患者應(yīng)根據(jù)具體情況選擇手術(shù)或保守治療。