羅平平，韓小華，黃志勇，瞿國(guó)萍

（中山市中醫(yī)院超聲科 廣東 中山 528400）

肢體痙攣?zhàn)鳛槟X卒中患者康復(fù)期最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者后期肢體功能恢復(fù)的效果，也是治療過(guò)程中最棘手的難題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究指出，毫火針治療通過(guò)直接刺激病灶及反射點(diǎn)，能加快受損組織和神經(jīng)的重新修復(fù)。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)肌痙攣程度的評(píng)價(jià)，主要是通過(guò)臨床量表評(píng)定，對(duì)醫(yī)生的主觀依賴性較強(qiáng)，無(wú)法較客觀地量化評(píng)估肌痙攣的病情變化及臨床治療效果。本研究擬針對(duì)毫火針治療腦卒中后上肢痙攣患者，通過(guò)檢測(cè)患者治療前、后雙側(cè)肱二頭肌肌腹楊氏模量值，分析實(shí)時(shí)定量剪切波彈性成像技術(shù)測(cè)量腦卒中患者雙側(cè)肱二頭肌楊氏模量值差異，以期尋找一種簡(jiǎn)便可行的客觀評(píng)估毫火針治療療效的技術(shù)，一種新的定量檢測(cè)腦卒中患者肌張力狀態(tài)的評(píng)估方法，以供臨床使用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月—2019年10月在中山市中醫(yī)院康復(fù)科確診的腦卒中后上肢痙攣患者30例，均符合1995年全國(guó)第4 屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并伴有上肢屈伸障礙，發(fā)病2 周以上．年齡在20 ～75歲之間，無(wú)意識(shí)障礙，MAS 評(píng)定肌張力分級(jí)為2 ～3 級(jí)。其中男21例、女9例，年齡（62.8±15.1）歲。所有患者治療前患側(cè)、健側(cè)及治療后患側(cè)采用改良Ashworth 評(píng)分法（MAS）評(píng)定上肢肌張力。

本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 儀器與方法

采用東芝Aplio500 超聲診斷儀，探頭L5-14 線陣探頭，頻率5 ～14MHz，支持實(shí)時(shí)剪切波超聲彈性成像。

所有入選者采取仰臥位。雙上肢盡可能與身體水平，上臂伸直，處于松弛狀態(tài)。首先進(jìn)行常規(guī)超聲檢查雙側(cè)肱二頭肌，觀察肌肉厚度、內(nèi)部回聲、肌紋理及其與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，然后切換至剪切波彈性成像模式，沿肌束方向，縱切面測(cè)量肱二頭肌肌腹楊氏模量值。感興趣區(qū)統(tǒng)一設(shè)置成（8 ～10mm）×（8 ～10mm）大小，距皮膚表面深約1.5 ～2.0cm，靜置3 ～5s，彈性成像圖像穩(wěn)定后凍結(jié)，描記時(shí)圓形分析區(qū)直徑統(tǒng)一設(shè)置為2 ～3mm，軟件自動(dòng)測(cè)量出楊氏模量值（單位：kPa）（見(jiàn)圖）。每個(gè)患者每側(cè)肱二頭肌肌腹縱切面重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。每個(gè)患者治療前、后均由同一治療師進(jìn)行臨床評(píng)估肌張力，使用MAS 評(píng)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用縱向研究設(shè)計(jì)，采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料均以表示，治療前及治療后2 周比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者肱二頭肌長(zhǎng)軸患側(cè)治療前、患側(cè)治療后及健側(cè)楊氏模量測(cè)量差異

腦卒中患者治療前患側(cè)、健側(cè)肱二頭肌肌腹長(zhǎng)軸楊氏模量值分別為（58.7±20.1）kPa、（28.8±5.1）kPa?；紓?cè)肱二頭肌楊氏模量高于健側(cè)，P＜0．05（t=2.54，P=0.02），治療前肱二頭肌肌腹楊氏模量值高于治療后（38.7±24.0）kPa，P＜0.05（t=7.83，P=0.03），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如圖。

2.2 毫火針治療前、治療后腦卒中患者肱二頭肌楊氏模量測(cè)值與MAS 評(píng)定

治療前、治療后腦卒中患者患側(cè)肱二頭肌楊氏模量測(cè)值分別為（58.7±20.1）kPa、（38.7±24.0）kPa，治療前肱二頭肌肌腹楊氏模量值高于治療后P＜0.05（t=7.83，P=0.03），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；紓?cè)肱二頭肌毫火針治療后肌張力較治療前減低，MAS 評(píng)定級(jí)別均有降低，3 級(jí)減低為2 級(jí)，有改善，見(jiàn)表。

表 腦卒中患者肱二頭肌毫火針治療前、治療后級(jí)健側(cè)楊氏模量測(cè)值

3 討論

肌張力是肌肉最基本的生理學(xué)特性，是人體維持姿勢(shì)和進(jìn)行各種運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)。正常的肌張力由外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)共同調(diào)節(jié)，并受到肌肉的特性影響[1]。腦卒中后很多患者會(huì)出現(xiàn)以抗重力肌張力增高的痙攣狀態(tài)，影響患者的預(yù)后和康復(fù)，對(duì)日常生活的自理帶來(lái)很大的障礙，也是臨床治療的難題。臨床需要能客觀、準(zhǔn)確地測(cè)量腦卒中后患者的肌張力狀態(tài)的方法，以對(duì)治療療效進(jìn)行有效的評(píng)估[1]。本研究應(yīng)用了實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)，檢測(cè)腦卒中后上肢痙攣的患者肱二頭肌肌肉彈性的楊氏模量值，擬通過(guò)肌肉彈性特征反映出腦卒中后上肢痙攣患者的肌張力狀況。

剪切波彈性成像與以往的彈性成像技術(shù)比較，其實(shí)時(shí)、客觀、定量測(cè)量、可重復(fù)性較好，得到的楊氏模量值，可以直接反映組織彈性的指標(biāo)。有學(xué)者研究了剪切波超聲彈性成像技術(shù)在健康人身上測(cè)量被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中不同屈曲角度脛骨前肌的彈性值變化，為肌肉被動(dòng)拉伸過(guò)程中的特征提供量化的可能[2]。還有學(xué)者研究了肱二頭肌松弛和緊張狀態(tài)下彈性模量值有差異[3]，李良芳等學(xué)者應(yīng)用剪切波彈性成像技術(shù)評(píng)估肌肉硬度及肌張力分級(jí)的相關(guān)性得到了一些初步的結(jié)果[4]?；谶@些研究，有學(xué)者把剪切波彈性成像用于評(píng)估帕金森病患者上肢肌張力，這項(xiàng)臨床研究研究顯示楊氏模量值與帕金森病患者肌強(qiáng)直臨床癥狀相一致，尤其肱二頭肌等表現(xiàn)明顯[5]。有研究通過(guò)實(shí)時(shí)彈性超聲成像技術(shù)顯示肉毒素注射后腦癱患者肌肉的彈性較治療前的改善情況[6]。

毫火針治療通過(guò)直接刺激病灶及反射點(diǎn)，能加快受損組織和神經(jīng)的重新修復(fù)。以毫火針治療中風(fēng)后上肢痙攣的患者，可降低MAS 及NDS（肩關(guān)節(jié)及手）的評(píng)分，不僅降低患肢肌張力，同時(shí)增加肌力，改善患肢肢體功能，臨床療效滿意[7]。

本研究結(jié)果提示腦卒中后上肢痙攣的患者患側(cè)肱二頭肌楊氏模量值大于健側(cè)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這一結(jié)果符合腦卒中后患側(cè)上肢肌張力增高的臨床癥狀特點(diǎn)。同時(shí)，還針對(duì)毫火針治療的腦卒中后上肢痙攣患者，通過(guò)檢測(cè)患者治療前、后肱二頭肌肌腹楊氏模量值，發(fā)現(xiàn)患側(cè)肱二頭肌肌張力均較治療前減低，MAS 評(píng)定級(jí)別均有降低，3 級(jí)減低為2 級(jí)，臨床癥狀好轉(zhuǎn)。相對(duì)應(yīng)的治療后的楊氏模量值較治療前減低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），治療有效。同時(shí)，毫火針治療后患側(cè)肱二頭肌肌張力楊氏模量值下降，臨床有所改善，但是仍然高于健側(cè)，跟臨床MAS 評(píng)定一致。肌張力增高的楊氏模量值改變與MAS 評(píng)定相一致，有一定的臨床意義。

本研究有一定的局限性：1、因剪切波彈性成像受輻射能量的限制，較深在的組織產(chǎn)生的振動(dòng)幅度較小，難以探測(cè)到楊氏模量值，因此要選取合適的切面，讓感興趣區(qū)域在檢測(cè)深度上，以此來(lái)增大輻射能量，增加振動(dòng)幅度，因此本研究只選取了肱二頭肌，對(duì)于其他肌肉還有待研究。2、剪切波在組織中傳播會(huì)發(fā)生折射和反射等現(xiàn)象，當(dāng)肌肉呈比較復(fù)雜的幾何形狀時(shí)，將改變應(yīng)變波形，增大時(shí)間延遲測(cè)量結(jié)果的誤差，因此本研究選取肱二頭肌肌腹最大縱斷面為檢查切面，但是對(duì)于肌肉橫切面剪切波的應(yīng)用還待研究。

綜上所述，剪切波彈性成像技術(shù)在毫火針治療前、后腦卒中上肢痙攣的患者肌張力狀況評(píng)估與臨床常規(guī)應(yīng)用的MAS 評(píng)定相一致，而且剪切波實(shí)時(shí)、定量、準(zhǔn)確，可做為一種新的評(píng)估肌張力的方法，供臨床應(yīng)用。