費(fèi)勝民，于明川（通訊作者），楊 帆，張 濱（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 北京 100144）

黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis,XGC）是一種少見、良性、但具有侵襲性生長的膽囊慢性炎性病變，又稱纖維性黃色肉芽腫性膽囊炎、膽囊類蠟樣組織細(xì)胞性肉芽腫[1]。其臨床及影像表現(xiàn)有時易與膽囊癌相混淆，影像診斷困難，二者治療方案截然不同[2]。結(jié)合我院收治經(jīng)術(shù)后病理證實的28例XGC 患者的臨床資料和病理結(jié)果，回顧性分析其CT及MRI影像學(xué)表現(xiàn)，以提高對本病的認(rèn)識。

1 資料與檢查方法

共收集2016年—2019年我院28例XGC 患者，全部經(jīng)手術(shù)和病理證實。其中男性11例，女性17例，年齡34～79歲，平均約62歲。5例為急性發(fā)作，23例為慢性表現(xiàn)，病程3 天～5年不等。臨床表現(xiàn)多樣，23例右上腹痛（部分伴肩背部放射痛），10例伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐，19例患者M(jìn)urphy 征陽性，5例肝區(qū)叩痛，右上腹包塊2例，皮膚鞏膜輕度黃染2例。部分病例血白細(xì)胞計數(shù)升高，癌胚抗原（CEA）均為陰性，其中2例CA19-9 略升高。

CT掃描方法：東芝Aquilion ONE CT機(jī)，探測器0.5mm×64 層，球管轉(zhuǎn)速0,5s/rot,管電壓120kV，管電流300mA,Axial（軸位圖像）：層厚5mm，層間距5mm，Sure IQ：Body-Axial，F(xiàn)C-13；Volume 數(shù)據(jù)（容積數(shù)據(jù)）：層厚0.5mm，層間距0.3mm，Sure IQ：Body-Volume，F(xiàn)C-03,數(shù)據(jù)送入Vitreal 工作站進(jìn)行多平面重建。采用平掃+多期增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)時相：動脈期30s，靜脈期75s，延遲期300s。造影劑為非離子對比劑（碘海醇），總量100ml（300mgI/ml），注射流量3.5ml/s[3]。

MR 掃描方法：采用GE Signa HDxt3.0T MR 掃描儀，體部相控陣線圈，平掃序列包括三維容積內(nèi)插超快速擾相GRE（LAVA-Flex 序列 脂肪抑制）T1WI（軸位），TR3.8ms，TE1.7ms，重建層厚4mm；快速自旋回波序列的FSE T2WI（軸位），TR7500 ～10000ms，TE75 ～95ms，常規(guī)脂肪抑制，層厚4mm，間距0.5mm，采用呼吸門控；彌散加權(quán)成像DWI 序列（軸位），TR9000ms，TE65.6ms，層厚4mm，間距0.5mm。多期增強(qiáng)掃描采用三維容積內(nèi)插超快速擾相GRE序列（LAVA-Flex 序列），TR3.8ms，TE1.7ms，矩陣256×192，重建層厚4mm；增強(qiáng)對比劑為Gd-DTPA，按0.2ml/kg 計算總量，注射速率2ml/s；多期增強(qiáng)采集時相：以注射藥物開始計時，延遲15 ～20s 采集動脈期，45 ～60s 采集門靜脈期，3 ～5min 采集延遲期圖像[4]。所有患者檢查前均行常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備。

病理檢查方法：膽囊手術(shù)切除標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，標(biāo)本經(jīng)用10%福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，HE染色，光鏡觀察[5]。

2 結(jié)果

CT表現(xiàn)：28例均行CT平掃+增強(qiáng)掃描。22例膽囊增大，1例縮小，5例正常大小，其中3例局部欠規(guī)整；膽囊壁不同程度增厚，增厚范圍約1.0 ～2.0cm 之間，其中8例為局限性增厚（范圍不超過膽囊壁周長50%）（圖1），20例為彌漫性增厚（范圍超過膽囊壁周長50%）（圖2），其中3例局部呈腫塊樣改變，局部囊壁結(jié)構(gòu)層次紊亂，欠規(guī)整，周圍腹腔間隙模糊，密度增高，局部呈蜂窩樣改變（圖3），術(shù)前提示癌變可能，術(shù)后病理為XGC；17例增厚膽囊壁內(nèi)見單發(fā)或多發(fā)低密度結(jié)節(jié)影或低密度帶，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化（圖4）；25例膽囊內(nèi)壁光滑，增厚囊壁呈輕、中度強(qiáng)化，17例可見完整、均勻強(qiáng)化的黏膜線影，黏膜面及漿膜面明顯強(qiáng)化，呈線樣高密度影，肌層強(qiáng)化弱，呈相對線條樣低密度影，呈典型“夾心餅干征”（圖5），3例腫塊樣病灶局部黏膜模糊、欠清晰。膽囊內(nèi)結(jié)石20例（包括膽囊頸（管）結(jié)石8例），并膽總管結(jié)石2例；臨近膽囊床周圍肝臟實質(zhì)局部受累（局部炎性反應(yīng)）12例，于膽囊床鄰近肝實質(zhì)見小斑片樣稍低密度影，邊緣模糊，增強(qiáng)掃描動脈期呈輕度強(qiáng)化，延遲期呈等密度，肝-膽界面清晰；鄰近腹腔間隙脂肪組織密度不同程度增高，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，符合炎性滲出表現(xiàn)；肝臟均未見轉(zhuǎn)移灶；腹腔及腹膜后未見轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié)。

MR 表現(xiàn)：28例均行MRCP 及增強(qiáng)核磁檢查。22例膽囊增大，輪廓清晰；膽囊壁均不同程度增厚，25例內(nèi)壁光整，結(jié)構(gòu)層次清晰，19例黏膜層及漿膜層完整，呈線樣低信號（T2WI 序列，圖6），DWI 序列未見異常高信號，增強(qiáng)掃描黏膜層及漿膜層明顯強(qiáng)化呈線樣高信號，中間肌層強(qiáng)化相對較弱而呈條帶樣低信號，呈典型的“夾心餅干征”，隨時間延遲，肌層漸進(jìn)強(qiáng)化，膽囊壁呈稍高信號均勻強(qiáng)化（圖8、圖10）。1例膽囊縮小，壁彌漫增厚，內(nèi)壁光滑，平掃呈等T1 稍長T2 信號，DWI 序列呈均勻稍高信號，增強(qiáng)掃描呈稍高信號明顯均勻強(qiáng)化（圖9）。3例局部黏膜毛糙欠清晰；20例增厚的肌層內(nèi)見單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)樣或條帶樣稍長T1 稍長T2 信號影，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，呈低信號斑塊影（圖12），3例局部呈腫塊樣改變，壁結(jié)構(gòu)破壞，黏膜斷續(xù)不清，局部呈蜂窩樣結(jié)構(gòu)改變，間隔強(qiáng)化（圖10）；22例膽囊腔內(nèi)見低信號結(jié)石影；15例膽囊床鄰近局部肝實質(zhì)呈小斑片樣稍長T1稍長T2 水腫信號，動脈期呈一過性斑片樣輕度強(qiáng)化，門脈期及延長期漸呈等信號均勻強(qiáng)化；掃描所見肝臟及腹腔內(nèi)均未見轉(zhuǎn)移征象[6]。

本組病例均術(shù)后病理證實，冰后石蠟大體觀察：22例膽囊增大，1例萎縮，質(zhì)韌；大部分膽囊標(biāo)本漿膜面光滑，少部分粗糙；黏膜皺襞大部分光滑，少部分粗糙，10例見不同程度潰瘍，部分局灶性出血，1例壁破壞，化膿灶形成；膽囊腔通暢；膽囊壁不同程度增厚，18例彌漫性增厚，10例局限性彌漫增厚，3例彌漫增厚并局部壁不規(guī)則增厚，切面呈灰白間灰黃，壁內(nèi)可見棕黃色結(jié)節(jié)或斑塊。病變以膽囊體部為主，部分累及膽囊底部。23例伴結(jié)石。顯微鏡下觀察（圖16）：膽囊壁正常結(jié)構(gòu)有不同程度破壞，可見大量慢性炎細(xì)胞、泡沫狀組織細(xì)胞和增生的成纖維構(gòu)成的黃色肉芽腫，部分病例中可見數(shù)目不等的吞噬脂質(zhì)的Touton 巨細(xì)胞或異物巨細(xì)胞，部分病變可累及膽囊外，與肝臟及鄰近腸壁粘連，發(fā)生周圍炎性反應(yīng)。

3 討論

XGC 臨床表現(xiàn)無特殊性，術(shù)前影像判斷尤其重要，但其病情復(fù)雜，病變進(jìn)程變化多樣，致使影像表現(xiàn)亦錯綜復(fù)雜，尤其病變進(jìn)展至后期，膽囊壁破壞嚴(yán)重，伴潰瘍、出血、化膿等發(fā)生，周圍炎性滲出反應(yīng)至組織粘連，導(dǎo)致影像診斷困難，尤其要與膽囊癌鑒別[7]。

XGC 特征性影像表現(xiàn)（CT、MRI 均可觀察到）：膽囊壁不同程度增厚，以彌漫性增厚及局限彌漫性增厚為常見，增厚膽囊壁可呈典型“夾心餅干征”；特征性黃色肉芽腫病變影像表現(xiàn)，增強(qiáng)CT掃描表現(xiàn)為無強(qiáng)化結(jié)節(jié)樣、斑點片樣或低密度帶影[8-9]。平掃M(jìn)RI 表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)樣、斑塊樣稍長T2 信號影，強(qiáng)化增厚的高信號膽囊壁內(nèi)見結(jié)節(jié)樣及斑塊樣低信號影；膽囊內(nèi)壁光整伴完整的黏膜線，如果與受累的肝組織間界面清楚，并未見浸潤及轉(zhuǎn)移征象，則更支持XGC 診斷。但由于XGC 有10%可發(fā)展為膽囊癌，膽囊癌也有10%合并XGC，兩者在CT及MRI 影像上又有許多重疊征象，因此個別不典型XGC 病例確診仍需要病理學(xué)檢查[10]。

綜上所述，增強(qiáng)CT及增強(qiáng)MR 聯(lián)合應(yīng)用，有利于XGC與膽囊癌的鑒別，對臨床治療有指導(dǎo)意義。