孫宏偉，宋兵，羅慧潔，王春紅，翟燕，李莉

（大慶龍南醫(yī)院兒科(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院)，黑龍江大慶 163453）

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)，是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷引起的，腦癱的運(yùn)動(dòng)障礙常伴有感覺(jué)、知覺(jué)、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨骼問(wèn)題[1]。痙攣型腦癱患兒，由于小腿三頭肌痙攣、跟腱攣縮，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)跖屈，患兒在站立或行走時(shí)，主要以足的內(nèi)側(cè)來(lái)承受身體的負(fù)荷， 出現(xiàn)足弓塌陷。 足旋前包括3個(gè)運(yùn)動(dòng)：外展、背屈和外翻。 當(dāng)患兒足部長(zhǎng)期出現(xiàn)旋前運(yùn)動(dòng)時(shí)，足部和膝關(guān)節(jié)將出現(xiàn)疼痛，對(duì)足、下肢及脊柱都有不利影響， 長(zhǎng)期的足部旋前將導(dǎo)致骨盆向前傾斜，造成對(duì)下腰區(qū)域的壓力，出現(xiàn)足部骨骼的變形，導(dǎo)致異常步態(tài)[2]。 足旋前引起的足外翻是腦癱患兒的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒的步行能力及穩(wěn)定性。

ICB (International College of Biomechanics)是由著名的足科醫(yī)師Abbie Najjarine 與國(guó)際生物力學(xué)學(xué)院(ICB)生物力學(xué)專(zhuān)家們共同設(shè)計(jì)，為患兒提供終極矯形鞋墊解決方案。 ICB 矯形鞋墊的專(zhuān)利是雙密度100%EVA(乙烯醋酸乙烯酯)，兩種密度的材料緊密地結(jié)合在一個(gè)矯形鞋墊上，根據(jù)患兒足部的偏角，為患兒量身定做[3]。ICB 矯形鞋墊是一種外部機(jī)械限制和調(diào)整產(chǎn)品，主要設(shè)計(jì)是為了減少足旋前及旋后的影響，佩戴這種矯形鞋墊， 能恢復(fù)足部的自然振動(dòng)吸收特性，來(lái)適應(yīng)患兒的足部形狀。 這種鞋墊可以通過(guò)加熱、加壓和重新塑造各種彎曲角度的模型，同樣也可以通過(guò)以上方式來(lái)消除這些角度，或者通過(guò)臺(tái)式砂輪機(jī)打磨成形。 其原理是重新塑造患兒塌陷的足弓。 在安裝矯形鞋墊時(shí)需確保矯形鞋墊的2/3 長(zhǎng)度的遠(yuǎn)邊位于第一趾跖關(guān)節(jié)等分點(diǎn)后方5～10 mm 處，并使后足內(nèi)翻角度在5°，這種長(zhǎng)度能刺激趾長(zhǎng)屈肌，使足趾抓地，減輕足旋前而出現(xiàn)的足外翻， 矯形鞋墊能替代塌陷足弓的功能， 讓患兒在站立及行走時(shí)保持正確的生物力線(xiàn)以2017 年11 月—2019 年5 月為研究段，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在大慶龍南醫(yī)院神經(jīng)發(fā)育門(mén)診就診及住院治療的痙攣型腦癱患兒作為研究對(duì)象，共30 例，通過(guò)腦癱粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)（即GMFM-88 項(xiàng)）篩選出GMFCS I、II 級(jí)痙攣型患兒作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象。這30 例患兒其中男16 例， 女14 例，3 ～4 歲12 例，4～5 歲10 例，5～6 歲8 例。 將這些患兒隨機(jī)分為觀(guān)察組與對(duì)照組，每組15 例。對(duì)照組中，男9 例，女6 例，年齡3 ～6 歲，平均年齡(3.25 ±1.84)歲，GMFCS 分級(jí):I 級(jí)10 例，II 級(jí)5例；觀(guān)察組中，男10 例，女5 例，年齡3 ～6 歲，平均年齡(3.19 ±1.75)歲，GMFCS 分級(jí)：I 級(jí)8 例，II 級(jí)7 例。兩組kkqt 的性別、年齡和粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組患兒都接受康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練的內(nèi)容是物理療法、作業(yè)療法、電動(dòng)起立床站床訓(xùn)練，低頻脈沖及等速肌力訓(xùn)練。30 min/次，5 次/周。觀(guān)察組患兒在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上需全天佩戴ICB 矯形鞋墊并同時(shí)給予足部本體感覺(jué)刺激訓(xùn)練，如足部按摩、足部手法復(fù)位牽引及低頻脈沖等刺激，足底本體感覺(jué)刺激訓(xùn)練1 次/d，30 min/次。 對(duì)照組患兒?jiǎn)渭冞M(jìn)行常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練。

1.2 足旋前程度評(píng)估

主要通過(guò)對(duì)足外翻程度進(jìn)行評(píng)估。 在訓(xùn)練前及訓(xùn)練6 個(gè)月后對(duì)兩組患兒進(jìn)行立姿跟骨休息位(rest standing positionof calcaneus，RCSP)評(píng)估，測(cè)評(píng)方法為：讓患兒站于堅(jiān)硬的平面上，治療師在患兒后面進(jìn)行測(cè)量， 沿著內(nèi)踝的上下緣水平畫(huà)線(xiàn)使與跟腱中線(xiàn)相交，其次標(biāo)記跟腱中線(xiàn)和小腿下1/3 水平的交點(diǎn)， 將該點(diǎn)與跟腱中點(diǎn)以上的點(diǎn)連成直線(xiàn)，跟骨中點(diǎn)與跟腱中點(diǎn)以下的點(diǎn)連成直線(xiàn)，最后用半圓量角器進(jìn)行立姿跟骨休息位的測(cè)量。 數(shù)據(jù)對(duì)比見(jiàn)表1。

1.3 步行能力評(píng)估

兩組患兒在治療前及治療6 個(gè)月后通過(guò)使用粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)量( GMFM-88)評(píng)分表來(lái)評(píng)價(jià)患兒的運(yùn)動(dòng)能力。 GMFM-88 是以自發(fā)運(yùn)動(dòng)為依據(jù)，尤其注重于坐（軀干控制）和行走，一共88 個(gè)項(xiàng)目，分為ABCDE五個(gè)能區(qū)。 A 區(qū)評(píng)估翻身的能力，B 區(qū)評(píng)估坐位的能力，C 區(qū)評(píng)估爬與跪的能力，D 區(qū)評(píng)估站立位能力，E區(qū)評(píng)估行走與跑跳能力，每個(gè)項(xiàng)目均可評(píng)0 分、1 分、2分、3 分，均有詳細(xì)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，隨著患兒自發(fā)運(yùn)動(dòng)能力的增強(qiáng)， 分?jǐn)?shù)是逐漸增加的。 我們主要是通過(guò)評(píng)估GMFM-88 項(xiàng)中D 區(qū)及E 區(qū)即站立和行走的項(xiàng)目，來(lái)觀(guān)察患兒運(yùn)動(dòng)功能的變化。 訓(xùn)練前后的測(cè)評(píng)數(shù)值見(jiàn)表2。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)分析用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）計(jì)數(shù)，用t來(lái)計(jì)算兩組樣本的數(shù)據(jù)，如P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后足旋前程度的比較

測(cè)評(píng)結(jié)果提示觀(guān)察組腦癱兒童在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上佩戴ICB 矯形鞋墊結(jié)合足底本體感覺(jué)刺激訓(xùn)練6 個(gè)月后RCSP 評(píng)估較對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn)， 即足旋前明顯好轉(zhuǎn)。 兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 觀(guān)察組與對(duì)照組患兒治療前及治療6 個(gè)月后足旋前程度的比較（±s）

表1 觀(guān)察組與對(duì)照組患兒治療前及治療6 個(gè)月后足旋前程度的比較（±s）

組別治療前后RCSP左側(cè) 左側(cè)治療前后RCSP右側(cè) 右側(cè)觀(guān)察組（n=15）對(duì)照組（n=15）t 值P 值－5.35±1.48－5.23±1.57－0.435＞0.05－2.52±0.78－3.89±1.25 7.835＜0.05－5.23±1.87－5.22±1.02 0.243＞0.05－2.64±0.85－4.21±1.21 7.425＜0.05

2.2 兩組患兒治療前后粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試數(shù)值的比較

通過(guò)GMFM-88 項(xiàng)測(cè)試結(jié)果顯示使用矯形鞋墊的觀(guān)察組患兒GMFM-88 項(xiàng)中的D 區(qū)和E 區(qū)較對(duì)照組數(shù)值明顯提高,數(shù)值越高,提示患兒的步行能力越強(qiáng)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 觀(guān)察組與對(duì)照組患兒治療前后粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試數(shù)值的比較[（±s），分]

表2 觀(guān)察組與對(duì)照組患兒治療前后粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試數(shù)值的比較[（±s），分]

組別治療前后GMFM-88 D 區(qū) D 區(qū)治療前后GMFM-88 E 區(qū) E 區(qū)觀(guān)察組（n=15）對(duì)照組（n=15）t 值P 值56.37±4.82 55.69±4.69－0.436＞0.05 65.42±0.82 58.32±1.47 6.953＜0.05 35.64±1.67 34.52±1.82 0.225＞0.05 46.75±0.57 38.93±1.42 7.165＜0.05

3 討論

足底有兩種感受器，包括外感受器和本體感覺(jué)感受器，對(duì)足底表面的刺激為外感受器，主要接受痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)和壓覺(jué)的刺激；另一種為來(lái)自足底關(guān)節(jié)、肌肉、關(guān)節(jié)囊和筋膜的刺激[4]。 矯形鞋墊在給予患兒外感受器刺激的同時(shí)還為患兒足部提供本體覺(jué)刺激，為患兒足部提供支撐，緩解關(guān)節(jié)的負(fù)荷。

足旋前導(dǎo)致的足外翻是痙攣型腦癱患兒最常見(jiàn)的下肢生物力學(xué)限制模式，它破壞了足部、踝部與支撐表面間正常的相互作用，使前足在整個(gè)站立期間承受負(fù)重， 誘使身體重心保持的姿勢(shì)出現(xiàn)垂直擺動(dòng)，擾亂了步行的姿勢(shì)控制，異常的姿勢(shì)控制又加重了患兒足旋前。 痙攣型腦癱患兒的跖屈肌肉對(duì)足背屈形成強(qiáng)大阻力， 導(dǎo)致在整個(gè)站立期一直保持踝關(guān)節(jié)跖屈姿勢(shì)，阻止脛骨向前推動(dòng)足部，而這種推動(dòng)對(duì)離地來(lái)說(shuō)是十分必要的[5]。ICB 矯形鞋墊重新調(diào)整了患兒的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定雙下肢與足部的正確力線(xiàn)關(guān)系，預(yù)防由于下肢生物力學(xué)異常導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)的長(zhǎng)期損害和不適，為患兒提供了最大程度的靈活性，是一種安全而保守的方法。 在ICB 矯形鞋墊給予足底提供本體感覺(jué)刺激的同時(shí)，再額外每日給患兒足部本體感覺(jué)刺激訓(xùn)練，能逐漸恢復(fù)和緩解足部由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷造成足部本體感覺(jué)的缺失或不足。 讓患兒在行走過(guò)程中能體會(huì)到足部的正確位置、行走時(shí)的感覺(jué)及更好地控制軀干、下肢及足部的平衡及穩(wěn)定性。 矯形鞋墊并不是一個(gè)獨(dú)立的療法，只有與針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合才能取得確切的療效。

ICB 矯形鞋墊結(jié)合足底本體感覺(jué)刺激訓(xùn)練能穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，改善腦癱患兒足旋前及提高步行能力，有利于提高活動(dòng)受限患兒的生活自理能力及提高生活質(zhì)量，而且具有制作方便，佩戴舒適，根據(jù)測(cè)試結(jié)果重新塑形的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)廣泛應(yīng)用于下肢生物力學(xué)存在問(wèn)題引起骨骼肌改變特別是伴有足旋前的腦癱兒童。