劉偉

（山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東臨沂 276001）

踝關(guān)節(jié)屬于滑車關(guān)節(jié)，由脛、腓骨下端的關(guān)節(jié)面與距骨滑車構(gòu)成， 可沿冠狀軸做跖屈及背屈運(yùn)動，當(dāng)足背屈時，關(guān)節(jié)穩(wěn)定；但在跖屈時，踝關(guān)節(jié)松動且能作側(cè)方運(yùn)動，這時踝關(guān)節(jié)最容易發(fā)生扭傷，并以內(nèi)翻損傷多見。 當(dāng)踝關(guān)節(jié)損傷后，所采用的治療方法目前主要以西醫(yī)骨折治療術(shù)為主，術(shù)后患肢較時間要處于固定狀態(tài)，發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶的粘連、肌肉萎縮的可能性大增，會導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動能力下降，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致殘疾的發(fā)生。 如何盡快的恢復(fù)踝關(guān)節(jié)損傷術(shù)后關(guān)節(jié)功能的康復(fù)是目前骨科面臨的一個常見問題。 該文從傳統(tǒng)中醫(yī)的方向出發(fā)，觀察了中醫(yī)傳統(tǒng)關(guān)節(jié)松解術(shù)在踝關(guān)節(jié)損傷術(shù)后康復(fù)治療中臨床治療效果， 以2017 年6月—2019 年6 月為研究段，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇該院收治102 例接受治療的踝關(guān)節(jié)損傷患者作為研究對象，隨機(jī)分為觀察和對照兩組。 對照組51 例患者中男性32 例，女性19 例；患者年齡21～66歲，平均年齡(38.2±10.4)歲，疾病構(gòu)成：踝關(guān)節(jié)骨折脫位5 例，脛腓骨中下段骨折者15 例，跟骨骨折14 例，踝關(guān)節(jié)骨折9 例，單純跖骨骨折6 例，其他2 例。 觀察組51 例，其中男性30 例，女性21 例；患者年齡20～70歲，平均年齡(40.1±11.4)歲；疾病構(gòu)成：踝關(guān)節(jié)骨折脫位6 例，脛腓骨中下段骨折者13 例，跟骨骨折12 例，踝關(guān)節(jié)骨折11 例，單純跖骨骨折7 例，其他2 例。 兩組患者在性別、年齡、疾病構(gòu)成等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

入選患者需要符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1） 患者術(shù)后骨折局部較穩(wěn)定，但患者出現(xiàn)明顯的踝關(guān)節(jié)活動異常。 （2）從手術(shù)結(jié)束到接受康復(fù)治療時間為≥5 周。（3）排除患有嚴(yán)重冠心病、糖尿病等嚴(yán)重疾病患者。 （4）排除腦、肝、腎、肺等臟器的功能不全者。 （5）該研究符合論理學(xué)原則，所有入選患者均知情同意，并簽字確認(rèn)。

1.3 治療方法

對照組患者給予踝關(guān)節(jié)損傷術(shù)后常規(guī)康復(fù)治療措施，主要包括積極有效的健康宣教，有計(jì)劃的關(guān)節(jié)屈伸活動和負(fù)重活動以及針對個體差異進(jìn)行心理疏導(dǎo)。 觀察組患者在對照組常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加用傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療方法：中藥熱療、關(guān)節(jié)松解和冷療。

1.3.1 中藥治療 根據(jù)患者切口皮膚的愈合程度選擇中藥熱敷和中藥熏蒸療法。切口皮膚愈合良好的患者給予中藥奄包熱敷，軟堅(jiān)散結(jié)洗劑藥方：生天南星30 g，木鱉子20 g，白蘞20 g，王不留行20 g 等，活血散瘀藥方：赤芍20 g，川紅花20 g，大血藤25 g 等。 中藥奄包的制作：將所需藥物粉碎，用75%酒精浸泡3 d 后封包備用，熱敷時將藥包置于患處，溫度應(yīng)控制在50℃左右，防止過熱而發(fā)生燙傷，每次熱敷時間20 min 左右為佳，1 次/d。 對切口皮膚愈合欠佳的患者可采用中藥熏洗的方法治療， 采用的藥物方劑與中藥熱敷一樣，熏蒸時在藥物中加入2 500 mL 左右的水，煮沸5 min后需要停止加熱，將患者患處置于藥液上方30 cm 處熏蒸，等待水溫降至合適以后，可患處完全浸入到藥液之中，每次熏蒸時間以20 min 左右為準(zhǔn)，每天治療1 次。

1.3.2 中醫(yī)關(guān)節(jié)粘連松解術(shù) 中醫(yī)關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)治療的主要目的是消腫、止痛，并維持患者的踝關(guān)節(jié)的角度。 手法主要包括屈伸手法、旋轉(zhuǎn)手法、整理手法和放松手法。 選擇術(shù)后5 周，并行X 線檢查確認(rèn)有骨性連接形成的患者進(jìn)行中醫(yī)關(guān)節(jié)松解，就是為避免康復(fù)治療時關(guān)節(jié)松解對骨折愈合產(chǎn)生不利的影響。 關(guān)節(jié)松解術(shù)： 術(shù)后5 周以后的患者主要是對踝關(guān)節(jié)進(jìn)行按摩、牽拉和抖動，還可以把松解的范圍擴(kuò)展到足背部、跖趾關(guān)節(jié)或趾間關(guān)節(jié)及跟腱等；術(shù)后8 周以后患者的治療以牽拉抖動踝關(guān)節(jié)為主。 松解過程主要有彈撥跟腱、幫助患者在跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻踝關(guān)節(jié)至最大限度時軸向牽伸踝關(guān)節(jié)、有節(jié)律地滑動鄰近的小關(guān)節(jié)及距骨、跟骨、楔骨、骰骨或跖骨等跗骨、踝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外翻至最大限度時抖動踝關(guān)節(jié)、對患側(cè)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行主動運(yùn)動或抗阻運(yùn)動。 治療應(yīng)在全面掌握患者踝關(guān)節(jié)損傷及發(fā)生粘連僵直原因的基礎(chǔ)上循序漸進(jìn)，徹底松解，并保護(hù)好重要部位的神經(jīng)和血管，避免發(fā)生二次損傷。

1.3.3 冷敷治療 關(guān)節(jié)松解后用冰袋冷敷患處，冷敷時間需控制在20 min 以內(nèi)， 患者感到局部皮膚麻木，但要注意不宜時間過長而凍傷，1 次/d。 兩組患者的康復(fù)治療時間均為1 個月，療程結(jié)束后觀察臨床治療效果。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者康復(fù)治療的臨床治療效果，觀察兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)跖屈活動度以及背屈活動度以及足、踝關(guān)節(jié)功能評分情況。

1.5 臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：患者踝關(guān)節(jié)活動正常、無腫脹和疼痛，踝關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)，可正常走路、站立、從事勞動：有效：患者踝關(guān)節(jié)活動基本正常，無腫脹和疼痛或癥狀明顯減輕，踝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，可正常走路、站立，但不能長時間站立或從事較重的體力勞動。 無效：患者踝關(guān)節(jié)活動存在明顯異常，腫脹疼痛減輕，踝關(guān)節(jié)功能無改變或有加重，無法正常行走、站立及從事勞動。 總有效率=治愈率+有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析研究所得全部數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，t檢驗(yàn)；臨床療效用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較

對照組患者51 例，痊愈15 例，有效23 例，無效13 例，總有效率74.51%。 觀察組患者痊愈27 例，有效22 例，無效2 例，有效率96.08%。 康復(fù)治療后觀察組患者臨床治療效果明顯好于對照組，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)跖屈活動度、 背屈活動度及功能評分比較

通過觀察，兩組患者經(jīng)過康復(fù)治療后，踝關(guān)節(jié)的跖屈活動度、背屈活動度及踝關(guān)節(jié)功能評分較治療前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 組間比較，觀察組患者治療后的踝關(guān)節(jié)的跖屈活動度、背屈活動度及踝關(guān)節(jié)功能評分情況明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

足踝部損傷在臨床上十分常見，因?yàn)樽沲撞康慕馄式Y(jié)構(gòu)、韌帶結(jié)構(gòu)復(fù)雜，雖局部肌肉肌腱組織眾多，對足踝部有較好的保護(hù)作用，但踝關(guān)節(jié)的活動量及活動度在且其關(guān)節(jié)面相對較小，損傷發(fā)生概率較大，足踝部骨折是最為多見的損傷類型。

患者足踝部發(fā)生損傷之后的主要癥狀為疼痛、足踝部腫脹、畸形及局部壓痛。

足踝部損傷后根據(jù)損傷程度的不同，需采用不同的治療方法，輕者可采用手法復(fù)位，重者即發(fā)生移位性骨折的患者需手術(shù)治療。 踝關(guān)節(jié)的功能重要，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，活動度及活動量大，損傷后特別是手術(shù)患者由于長時間固定，足踝部各關(guān)節(jié)的功能存在障礙，如不能及時有效的進(jìn)行康復(fù)治療，則預(yù)后不良，將會嚴(yán)重影響患者今后的生活質(zhì)量。 故足踝部損傷手術(shù)治療后遺留的關(guān)節(jié)功能障礙是臨床工作者必須高度重視的一個問題，也是在康復(fù)治療過程中需認(rèn)真解決的一個問題。

表2 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)跖屈活動度、背屈活動度及功能評分比較（±s）

表2 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)跖屈活動度、背屈活動度及功能評分比較（±s）

組別跖屈活動度治療前 治療后背屈活動度治療前 治療后功能評分（分）治療前 治療后對照組（n=51）觀察組（n=51）t 值P值20.13±4.13 21.43±4.98 1.43>0.05 31.28±3.76 38.67±5.72 7.71<0.001 10.56±2.54 11.01±3.02 0.81>0.05 19.76±3.65 26.54±5.87 7.00<0.001 36.75±5.21 36.32±4.89 0.39>0.05 56.89±5.76 62.15±5.69 4.64<0.001

足踝部損傷的中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法主要有中藥治療和關(guān)節(jié)松解術(shù)和冷療。 中藥治療以外用中藥奄包熱敷和熏蒸為主，中藥熱療可以達(dá)到溫經(jīng)散寒、活血化瘀通絡(luò)的效果。 中藥奄包中的藥物天南星、白蘞、川紅花有鎮(zhèn)痛、清熱解毒、生肌斂創(chuàng)、活血止痛、祛瘀止痛的效果，通過熱敷的方式，使熱量及藥物雙重作用于患處，實(shí)現(xiàn)活血化瘀，溫經(jīng)絡(luò)，解攣止痛的治療目的。

關(guān)節(jié)松解術(shù)應(yīng)針對患者足踝部分損傷術(shù)后的不同時期采用不手的松解手法，如按摩、牽拉或抖動，以達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛、紓解痙攣、改善關(guān)節(jié)功能的目的。 手法主要包括屈伸手法、旋轉(zhuǎn)手法、整理手法和放松手法。 屈伸手法是對局部瘢痕進(jìn)行拉伸，減少損傷后屈伸活動的限制，主要為內(nèi)翻、背伸、外翻、跖屈踝關(guān)節(jié)。 旋轉(zhuǎn)手法是在屈伸基礎(chǔ)上進(jìn)行的，采用內(nèi)旋以及外旋等方式拉伸關(guān)節(jié)韌帶，增大關(guān)節(jié)間隙，降低關(guān)節(jié)活動的阻力。 整理手法為以有力度的方式進(jìn)行滾法、揉法揉、滾患處的血脈，以達(dá)活血通絡(luò)的目的，在對足踝部位進(jìn)行治療的同時需對整個小腿時行按摩，以減少足踝部損傷后因運(yùn)動減少而導(dǎo)致的患肢肌肉萎縮的情況。 放松手法可以促進(jìn)患側(cè)下肢肌肉和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，可以提升整體運(yùn)動功能。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，熱療能夠使局部血管擴(kuò)張，加速微循環(huán)及局部代謝， 促進(jìn)局部損傷修復(fù)及炎癥消退。在使用關(guān)節(jié)松解術(shù)治療之前給予中藥熱敷或熏蒸治療，更有利于關(guān)節(jié)松解術(shù)發(fā)揮作用，提高治療效果，術(shù)后進(jìn)行20 min 的冷敷， 以減少松解術(shù)對患者的損傷，有利于患者的康復(fù)。 通過研究發(fā)現(xiàn)，足踝部損傷患者在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)傳統(tǒng)關(guān)節(jié)松解治療可明顯改善患者的踝關(guān)節(jié)的跖屈活動度、背屈活動度及踝關(guān)節(jié)功能評分， 提高患者的臨床治療效果，多數(shù)患者可正常工作生活臨床治愈率達(dá)96.08%。

綜上所述，為足踝部損傷患者關(guān)節(jié)損傷患者使用中醫(yī)傳統(tǒng)手法松解后，踝關(guān)節(jié)活動度和功能得到良好恢復(fù)，臨床療效有顯著提升，此種康復(fù)方式具有臨床推廣價值。