米元元 黃海燕 朱麗群 張淑梅 燕朋波 張小紅 鄭蘭平 王營營 龔貝貝 顧蘇 王瑩0 吳曉英 付小霞 劉轉(zhuǎn)巧 高漫 白廣紅 包磊 張艷紅 柳怡 趙鴿子 李文曉 陸箴琦 吳贊芳 韋彩云 孫雯敏 蔡喆燚 陳玉英 金歌 孫亮 莊若 曹松梅 吳艷 陳秋菊 韓瑜0 馬雪 中華護理學(xué)會重癥護理專業(yè)委員會

(1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430022；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；3.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 洛陽 471000；4.天津市醫(yī)院，天津 北辰 300400；5.湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院/襄陽市中心醫(yī)院,湖北 襄陽 441000；6.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護理部 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；7.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院急診科，安徽 蕪湖 241000；8.廣西南寧市第四人民醫(yī)院，廣西 南寧 530023；9.江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院,江蘇 鹽城 224300；10.天津市第一中心醫(yī)院,天津 300100；11.北京大學(xué)人民醫(yī)院,北京 100044；12.河南省洛陽市第三人民醫(yī)院,河南 洛陽 471002；13.陜西省結(jié)核病防治院,陜西 西安，710100；14.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,湖南 長沙 410000；15.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院,廣東 廣州 510080；16.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450052；17.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院,湖北 十堰 442000；18.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第904醫(yī)院,江蘇 無錫 214044；19.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,江蘇 南京 210008；20.山東省立醫(yī)院，山東 濟南 250021；21.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院，重慶 400042)

標本采集結(jié)果作為新冠肺炎篩查及診斷的重要依據(jù)，在疾病控制方面發(fā)揮著重要的作用。而標本采集質(zhì)量直接影響檢驗結(jié)果的真實性和準確性。規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員進行標本采集，并加強培訓(xùn)和指導(dǎo)，是提高標本采集質(zhì)量的重要保證。鑒于此，筆者及其團隊通過系統(tǒng)檢索文獻并獲取證據(jù)，經(jīng)過2輪德爾菲法咨詢，形成本專家共識，并順利通過中華護理學(xué)會團體標準委員會的外部評審。本共識提出了新型冠狀病毒肺炎患者標本采集技術(shù)的適用范圍、術(shù)語、定義、縮略語、標本采集基本要求、操作程序、采集過程中意外事件的應(yīng)急處理等內(nèi)容，以期規(guī)范護理人員新冠肺炎患者標本采集行為，減少醫(yī)務(wù)人員暴露，提高送檢標本質(zhì)量與合格率。

1 范圍

本共識給出了新冠肺炎患者標本采集的基本要求、操作程序、意外事件預(yù)防及處理原則，不包含支氣管和肺泡灌洗液標本的采集。本專家共識適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員。

2 術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本專家共識。

2.1標本采集(Specimen collection) 根據(jù)檢查項目需求，采集患者的血液、體液(如胸腔積液、腹水)、分泌物(如鼻咽部分泌物)、排泄物(如尿、糞)等標本進行實驗室檢測，以輔助臨床制定評估、診療決策的操作技術(shù)。

2.2微生物學(xué)檢驗標本(Clinical microbiological specimen) 臨床病毒學(xué)、細菌學(xué)和真菌學(xué)檢驗(包括涂片鏡檢、培養(yǎng)、抗原、抗體和分子生物學(xué)技術(shù)等)所用的標本。

2.3拭子樣本采集(Swab sampling collection) 用于采集含病原微生物標本的拭子，由兩部分組成。(1)涂抹棒：柄部常為塑料或鋁桿，柄部的一端是具有吸附作用的采樣頭，采樣頭材質(zhì)包括脫脂棉、合成聚酯纖維、聚酰胺纖維、人造絲和泡沫聚氨酯等。(2)手柄：位于柄部的另一端，也可作為轉(zhuǎn)運裝置(容器或管)的帽。

2.4鼻咽拭子(Nasopharyngeal swab) 采集鼻部分泌物的拭子，采集后用于檢測細菌、病毒。

2.5口咽拭子(Oropharyngeal swab) 采集咽部和扁桃體分泌物的拭子，采集后用于檢測細菌、病毒。

2.6深咳痰液(Deep cough sputum) 在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下患者由氣道遠端咳出的分泌物，痰液。

2.7支氣管分泌物(Bronchial secretion) 由腺體或局部杯狀細胞產(chǎn)生分泌物所組成，在正常情況下每天約10～100 mL。

2.8真空采血系統(tǒng)(Vvacuum blood collection system) 運用真空負壓原理，通過特定的連接裝置將人體靜脈血液轉(zhuǎn)移至標本盛裝容器的器械組合。

3 縮略語

下列縮略語適用于本專家共識意見。

EDTA：乙二胺四乙酸(Ethylene diamine tetraacetic acid)

BSL：生物安全級別(Biosafety level)

4 基本要求

4.1醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定并執(zhí)行新冠肺炎標本采集與送檢流程 見圖1。

圖1 新冠肺炎標本采集與送檢流程圖

4.2所有標本采集人員應(yīng)掌握標本采集相應(yīng)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、生物安全防護等，并考核合格[1-2]。

4.3應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑進行標本采集。

4.4應(yīng)根據(jù)檢驗項目制定申請單，申請單提供的信息，可依據(jù)WS/T 640-2018的標準[3-4]。

4.5應(yīng)對患者進行評估，根據(jù)評估結(jié)果選擇標本采集的裝置、部位和方法[5]。

4.6標本收集容器應(yīng)遵循WS/T 224-2018規(guī)范[6]。

4.7標本采集過程中的感染控制應(yīng)遵循WS/T 511-2016規(guī)范[7]。

4.8標本采集期間產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物應(yīng)按照WS/T 510-2016規(guī)范[8]進行處置。

4.9標本采集過程中應(yīng)觀察患者生命體征變化，及時識別并處理并發(fā)癥，必要時停止標本采集。

5 操作程序

5.1操作前評估

5.1.1應(yīng)評估患者的年齡、意識、自理能力、配合程度等綜合因素[3]。

5.1.2采集呼吸道標本時，應(yīng)評估患者的口鼻腔黏膜有無出血、血氧飽和度、呼吸功能等。

5.1.3采集血液標本，應(yīng)評估血管條件、穿刺部位[6,9]。

5.2標本采集時機/適應(yīng)證

5.2.1上呼吸道標本(鼻、口咽拭子) 應(yīng)在發(fā)病1～7 d內(nèi)采集，盡可能采集發(fā)病3 d內(nèi)的鼻咽拭子標本[1-4,10]。

5.2.2下呼吸道標本 適用于有人工氣道患者，重癥患者優(yōu)先采集下呼吸道標本[3,10]。

5.2.3核酸檢測的血液標本 應(yīng)釆集發(fā)病后7 d內(nèi)的空腹血，使用含有EDTA抗凝劑的真空釆血管采集血標本5 mL[1]。

5.2.4抗體測定的血清標本 應(yīng)釆集發(fā)病后7 d內(nèi)和發(fā)病后第3～4周空腹血，使用無抗凝劑的真空釆血管采集血液標本5 mL[1]。

5.2.5糞便采樣指征 糞便常規(guī)標本檢查；患者出現(xiàn)腹腹瀉等消化道癥狀。

5.3采集流程

5.3.1應(yīng)根據(jù)標本采集醫(yī)囑及環(huán)境情況，準備采集用具(試劑盒或標本收集容器)。

5.3.2應(yīng)核對患者信息、申請采集的項目、取樣標識,標本采集容器先貼好條形碼[3]。

5.3.3應(yīng)囑清醒的患者取舒適體位，解釋標本采集的目的、方法及注意事項。

5.3.4鼻咽拭子采集

5.3.4.1患者頭部后仰(約 70°)，保持不動[11]。

5.3.4.2用拭子棒估測耳根到鼻孔距離[1,4]。

5.3.4.3自鼻孔垂直面部方向插入，深入距離最少應(yīng)達耳垂部位到鼻尖長度的一半。遇到阻力后即到達后鼻咽，應(yīng)停留數(shù)秒吸取分泌物(一般要求15～30 s)，應(yīng)旋轉(zhuǎn)拭子3～5次[1-2,11]。

5.3.4.4宜輕輕旋轉(zhuǎn)取出拭子，拭子頭浸入裝有2 mL裂解液的收集管或含 RNA 酶抑制劑的細胞保存液中[1]。

5.3.4.5頂端處折斷無菌拭子桿，尾部棄去，旋緊管蓋并用封口膜封閉[1,4]。

5.3.5口咽拭子采集

5.3.5.1囑患者先用生理鹽水或清水漱口[12]。

5.3.5.2將拭子放入無菌生理鹽水中濕潤。

5.3.5.3囑患者坐下，頭后傾，張大嘴，并發(fā)“啊”音[12]。

5.3.5.4用壓舌板固定舌頭，拭子越過舌根到咽后壁及扁桃體隱窩、側(cè)壁等處[1,4]。

5.3.5.5應(yīng)先用拭子適度用力來回擦拭雙側(cè)咽扁桃體至少3次，然后再咽后壁至少3次，3～5次為宜[2,11]。

5.3.5.6取出拭子，避免觸及舌頭、懸垂體、口腔黏膜和唾液[1,4]。

5.3.5.7將拭子頭浸入含2～3 mL病毒保存液中[2]。

5.3.5.8靠近頂端處折斷無菌拭子桿，尾部棄去，旋緊管蓋并用封口膜封閉[1,4]。

5.3.6深咳痰液標本

5.3.6.1用無菌生理鹽水漱口。

5.3.6.2深呼吸數(shù)次后深咳。

5.3.6.3將咳出的痰液直接放入痰液收集杯。

5.3.7有人工氣道的患者，應(yīng)采用人工吸痰方式留取支氣管分泌物[10]。

5.3.8靜脈血標本采集

5.3.8.1直接靜脈穿刺采血 (1)采血部位應(yīng)首選肘窩靜脈，優(yōu)先順序依次為正中靜脈、頭靜脈及貴要靜脈；應(yīng)避開有皮損、炎癥、結(jié)痂、疤痕的血管[6,9]。(2)穿刺前應(yīng)皮膚消毒，以穿刺點為中心，由內(nèi)而外消毒2次，直徑為5 cm[9]。(3)外周靜脈輸液結(jié)束后3 h，輸注脂肪乳劑等代謝緩慢且嚴重影響檢測結(jié)果的,宜在下次輸注前采血。緊急情況必須在輸液時采血時，宜在輸液的對側(cè)肢體或同側(cè)肢體輸液點的遠端采血，并告知檢驗人員[13]。(4)應(yīng)在穿刺點上方約6 cm處系止血帶，扎止血帶時間宜小于1 min[9]。(5)右手持針與皮膚成20°左右穿刺。(6)采血完畢，應(yīng)按壓穿刺點直至不出血。

5.3.8.2經(jīng)靜脈通路裝置采血 (1)應(yīng)使用最大的導(dǎo)管內(nèi)腔采血。(2)輸液中的靜脈導(dǎo)管，采血前應(yīng)停止輸液，外周靜脈導(dǎo)管停止輸液3 h[13],中心導(dǎo)管停止輸液10 min[9]。(3)移除導(dǎo)管接頭，消毒導(dǎo)管接口。(4)可使用棄血法或推拉法(適用于重癥監(jiān)護病房患者)進行標本采集。經(jīng)靜脈通路裝置采集血液標本步驟，見表1。(5)采集后，應(yīng)立即用20 mL生理鹽水沖封管，并更換新的輸液接頭。

表1 經(jīng)中心靜脈通路裝置采集血液標本步驟

注:導(dǎo)管采集血標本僅限于外周靜脈穿刺困難或懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的患者。

5.3.8.3動脈血標本的采集 (1)宜使用專用血氣針，如采用普通注射器抽血標本，應(yīng)先抽取0.1 mL肝素溶液濕潤(用生理鹽水配成100 U/mL)注射器內(nèi)壁后排盡[9]。(2)宜首選橈動脈、肱動脈等作為穿刺部位。(3)消毒皮膚待干。(4)應(yīng)持注射器(或血氣針)在兩指間垂直或與動脈走向成40°左右刺入，有鮮紅血涌出0.5～1 mL為宜[9]。(5)應(yīng)加壓按穿刺點5～10 min。(6)另一手拔針后，迅速刺入橡膠塞內(nèi)(血氣針即時套上針帽)隔絕空氣。(7)應(yīng)滾動混勻至少5s，標本放置時間應(yīng)<1 h。

5.3.9糞便采集 根據(jù)患者自理能力，宜選擇自然排便法或肛拭子法。

5.3.9.1自然排便法 患者在干燥清潔便盆(避免使用坐式或蹲式馬桶)內(nèi)自然排便后，挑取約3～5 g(黃豆大小)的便標本放于含2 mL生理鹽水(有條件可添加RNA酶抑制劑)的無菌便盒中[1-2]。

5.3.9.2肛拭子 用肥皂水將肛門周圍洗凈，用消毒棉拭子輕輕插入肛門3～5 cm，再輕輕旋轉(zhuǎn)拔出，立即放入含有3～5 mL病毒保存液的15 mL外螺旋蓋采樣管中，棄去尾部，旋緊管蓋。本方法僅適用于排便困難的患者或嬰幼兒，不推薦使用肛拭子做常規(guī)標本。

5.4廢棄物處理原則

5.4.1應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的人員使用個人防護裝備和設(shè)備處理危險廢棄物[2]。

5.4.2含病原體的標本與標本接觸過的醫(yī)療廢物，應(yīng)在產(chǎn)生地點先進行壓力蒸汽滅菌或化學(xué)消毒處理，然后再用3層醫(yī)療垃圾袋盛裝，標注“感染性廢物”[2,8,14-17]。

5.4.3離開污染區(qū)前，應(yīng)再次對封口包裝表面采用1 000 mg/L的含氯消毒液均勻噴灑或在其外面加套一層醫(yī)療廢物包裝袋[8,14-19]。

5.4.4垃圾袋和利器盒應(yīng)貼紅色高感染性廢棄物標識及“新冠”標簽[2,15-18]。

5.4.5醫(yī)療廢物應(yīng)放入專用轉(zhuǎn)運箱密閉轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運箱外應(yīng)粘貼紅色高感染性廢棄物標識及“新冠”標簽[15-18]。

5.4.6應(yīng)對醫(yī)療廢物進行登記，特別注明“新型冠狀病毒感染的肺炎”或“新冠”[15-18]。

5.5采集過程中的觀察與監(jiān)測

5.5.1應(yīng)注意觀察患者的面色、呼吸、心率和血氧飽和度改變，若有異常反應(yīng)須及時處理。

5.5.2血液標本采集時，應(yīng)告知患者穿刺出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時，及時告知醫(yī)務(wù)人員。

5.6標本保存與運輸

5.6.1應(yīng)將密閉后的標本裝入密封袋，每袋限一份標本，依次裝入標本盒、標本轉(zhuǎn)運箱，并保持標本直立，避免劇烈搖晃[3,18,19]。

5.6.2特殊標本宜加特殊標識[3]。

5.6.3標本袋、標本轉(zhuǎn)運箱、轉(zhuǎn)運人員資質(zhì)應(yīng)遵循WS/T 640-2018規(guī)范[3]。

5.6.4轉(zhuǎn)運人員應(yīng)培訓(xùn)合格[13]，標本應(yīng)專人(至少2人)護送[18]。

5.6.5內(nèi)部轉(zhuǎn)運時，應(yīng)采集之后30 min內(nèi)運抵實驗室，不宜超過2 h[1-2,4]；外部轉(zhuǎn)運時，宜定時定點轉(zhuǎn)運交接[18]。

5.6.6涉及到病毒或核酸檢測的標本應(yīng)置于4 ℃冰箱保存，保存時間不超過24 h[2,18]。

5.6.7直腸拭子采集的標本應(yīng)置于Cary-Blair運送培養(yǎng)基中送檢。

6 標本采集期間標本溢灑的應(yīng)急處理

6.1標本溢漏時，使用有效氯含量0.55%的消毒紙巾覆蓋吸收溢出物，從溢漏區(qū)外圍開始，逐步向中心區(qū)消毒，消毒時間為30 min以上后按醫(yī)療實驗室廢棄物處理。

6.2標本泄露產(chǎn)生氣溶膠噴濺時采取三級生物安全防護[2]。

6.3發(fā)生標本泄露應(yīng)立即更換手套。

6.4應(yīng)保持空間密閉，避免不相關(guān)人員出入。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突。