何福鮮 潘麗梅 莫崇愛 韋壯苗 譚柳玉 謝文瓊 徐鳳林

(廣西來賓市人民醫(yī)院，廣西 來賓 546100)

注射劑藥物約占用藥總量的50%，是指經(jīng)注射途徑注入人體內(nèi)的藥物無菌制劑，包括無菌溶液、乳濁液或混懸液以及臨用前配制的無菌粉末[1]，常用于皮下、皮內(nèi)、肌內(nèi)、靜脈內(nèi)注射和靜脈滴注等途徑對患者進(jìn)行治療，如果發(fā)生用藥錯誤，直接威脅患者的生命安全。近年來，各醫(yī)院廣泛地使用了手執(zhí)數(shù)據(jù)移動終端PDA來保證患者的輸液安全，認(rèn)為信息化智能設(shè)備應(yīng)用或使用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)備、條碼掃描等是減少用藥錯誤的最有效的手段，但是對高警示藥品，仍然需要到患者床邊進(jìn)行雙人/雙重核查[2]。而靜脈注射、肌內(nèi)注射、皮下注射、皮內(nèi)注射等用藥途徑，目前未見列入條形碼掃描管理系統(tǒng)的文獻(xiàn)報道。在我院，雖然加強(qiáng)了護(hù)理安全教育，嚴(yán)格監(jiān)管查對制度的落實(shí)，但仍然杜絕不了用藥錯誤的發(fā)生。2018年1-6月報告的用藥錯誤事件(11例)與2017年同期比較不僅沒有減少，反而比2017的同期(5例)高出了120%。在急診科，因醫(yī)生開方、藥房發(fā)藥、護(hù)士執(zhí)行環(huán)節(jié)中導(dǎo)致的用藥錯誤Ⅲ級不良事件達(dá)8件，也比上年同期上升，成為用藥錯誤的重災(zāi)區(qū)，暴露出傳統(tǒng)雙人核對流程的弊端。因此，2018年7-9月，我院決定在急診科成立用藥錯誤改善小組，對傳統(tǒng)雙人核對模式進(jìn)行流程改造，強(qiáng)調(diào)在配藥臺邊和患者身邊的雙人“同時”核對，簡稱“雙人雙邊同時核對”，并以此為改善措施在急診科實(shí)踐。從2018年10月1日開始正式實(shí)施，經(jīng)6月的實(shí)踐觀察，該措施在預(yù)防用藥錯誤的發(fā)生取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對2018年1月-2019年3月在我院急診科工作的38名注冊護(hù)士作為觀察對象，其中副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師8人，護(hù)師27人，護(hù)士2名；本科22人，占58%，大專16人，占42%。服務(wù)對象資料為上述同期間在急診科綠區(qū)接受注射劑藥物治療的患者，進(jìn)行皮內(nèi)注射、皮下注射、肌注射、輸液等護(hù)理項(xiàng)目的所有患者人次?；颊呋蚣议L視力和聽力正常。

1.2方法

1.2.1成立注射劑改善小組 小組由7人組成，包括護(hù)理副院長、護(hù)理部副主任、急診科護(hù)士長及護(hù)理骨干。護(hù)理副院長擔(dān)任組長，護(hù)理部副主任擔(dān)任副組長，其余為組員。組長職責(zé)：(1)策劃改善活動過程。(2)協(xié)調(diào)相關(guān)部門和人力支持。組員職責(zé)：(1)回顧分析2018年1-6月發(fā)生的用藥錯誤Ⅲ級不良事件及隱患事件案例進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和根本原因分析。(2)確定改善措施及措施落實(shí)細(xì)則，改造患者用藥的核對流程。(3)確定核對項(xiàng)目并開展安全用藥質(zhì)量指標(biāo)及改善后流程執(zhí)行效果的專項(xiàng)督查。

1.2.2分析傳統(tǒng)雙人核對流程的風(fēng)險與失效模式影響 傳統(tǒng)核對流程中的核對雖然是經(jīng)雙人核對，但不是同時進(jìn)行，常有護(hù)士在執(zhí)行過程中注意力不集中、被人打斷等原因，使接待護(hù)士(第一人核對)未發(fā)現(xiàn)藥房發(fā)錯藥、自己貼錯注射單，配藥護(hù)士(第二人核對)也常被打斷導(dǎo)致配藥錯誤，如溶媒錯誤、劑量錯誤而未被發(fā)現(xiàn)，致使雙人核對流于行式，見圖1。因此，根據(jù)2018年1-6月急診科的用藥錯誤Ⅲ級不良事件及隱患事件的失效模式進(jìn)行嚴(yán)重度評估和發(fā)生概率評估準(zhǔn)則，繪制評量矩陣，以風(fēng)險系數(shù)和嚴(yán)重度最高的項(xiàng)目為高危害指數(shù)，作為改善的重點(diǎn)。見表1。

圖1 注射劑用藥傳統(tǒng)核對流程圖

表1 失效模式評量矩陣圖

1.2.3制定“雙人雙邊同時核對”流程圖 改善小組根據(jù)失效模式評量矩陣圖，經(jīng)過頭腦風(fēng)暴，確定了針對用藥錯誤的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，即在“配藥臺邊”和“患者身邊”執(zhí)行雙人同時核對為改善措施，見圖2。

圖2 “雙人雙邊同時核對”流程圖

1.2.4保證足夠的護(hù)士數(shù)量，邀請患者或家屬參與核對 雙人雙邊同時核對，特別是在配藥臺邊的核對，需要比原來多配置1～2名護(hù)士，由組長和副組長提供人力支持。因2018年9月執(zhí)行了限制門診輸液，前來就治的患者人次減少，但護(hù)理人員相對固定不變，保證了充足的護(hù)理人力來執(zhí)行配藥時雙人同時核對。設(shè)定參與“雙人雙邊同時核對”的人員為主角(主要核對者)和配角(配合核對者)。主角必須是注冊護(hù)士，配角可以是注冊護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、聽力和視力正常的患者或家屬。

1.2.5與多部門合作形成快速有效的協(xié)調(diào)機(jī)制 由護(hù)理副院長、護(hù)理部主任與醫(yī)務(wù)部、藥劑部等部門協(xié)調(diào)，將醫(yī)囑錯誤問題及時反饋于門診部與開單醫(yī)生使其立即改善；藥房嚴(yán)格把關(guān)，以減少用藥錯誤的源頭。發(fā)現(xiàn)問題立時以電話方式反饋相關(guān)信息，必要時配合微信發(fā)送圖片。

1.2.6具體操作方法 當(dāng)配藥護(hù)士接到單劑量擺放的藥物后，與另一名護(hù)士(也可以是進(jìn)修生/實(shí)習(xí)生)同時核對“十對”內(nèi)容等(易致敏藥物還須核對試驗(yàn)結(jié)果)，吸取劑量經(jīng)須雙人同時核對無誤后方屬配制完成，再對光檢查無異常。簽上雙人名字與時間后由當(dāng)班護(hù)士攜至患者身邊進(jìn)行靜脈穿剌或接瓶、皮試或肌注，以注射單為依據(jù)請配角同時核對患者信息，特別是患者的姓名、性別、年齡、藥名是否與患者手中收費(fèi)執(zhí)行單上信息相符，即配藥時雙人同時核對-患者處置前雙人同時核對。

1.3評價方法 比較2018年10月-2019年3月(改善后)與2018年1-6月(改善前)報告的用藥錯誤Ⅲ級不良事件發(fā)生率和患者滿意度。(1)用藥錯誤Ⅲ級不良事件數(shù)據(jù)從醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室提供。(2)患者滿意度測評結(jié)果由廣西南寧搏信紀(jì)元信息咨詢有限公司提供。該公司為作為本院聘請的患者滿意度第三方測評機(jī)構(gòu)，根據(jù)李克特量表對本院急診醫(yī)學(xué)科護(hù)士從護(hù)士的接待服務(wù)、護(hù)士對患者隱私的尊重與保護(hù)情況、護(hù)士的責(zé)任心表現(xiàn)(各個環(huán)節(jié)有雙人同時核對相關(guān)信息)、護(hù)士用患者聽得懂的方式進(jìn)行核對并講解藥物相關(guān)知識及注意事項(xiàng)、護(hù)士的操作技術(shù)等多個維度來采集現(xiàn)場患者對護(hù)士的滿意度評價所得的數(shù)據(jù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

“雙人雙邊同時核對”實(shí)施后發(fā)生用藥錯誤的例數(shù)和發(fā)生率明顯低于流程改造前，見表2。第三方患者滿意度測評結(jié)果改善前后對比，改善后患者滿意度明顯提高，見表3。

表2 改善前后患者用藥錯誤發(fā)生情況比較

表3 改善前后患者滿意度比較

3 討論

3.1雙人雙邊同時核對可大大減少用藥錯誤的發(fā)生，提高了患者滿意度 雙人雙邊同時核對主要是針對患者用藥安全的兩個重點(diǎn)環(huán)節(jié)(配藥時和注射時)進(jìn)行雙人同時核對。在配藥臺邊雙人同時核對可有效地預(yù)防藥物的配制錯誤，在患者身邊采用反問式核對后再請患者或者家屬與護(hù)士共同進(jìn)行核對，可減少患者身份錯誤的同時，充分體現(xiàn)了敬畏患者生命和尊重患者的知情權(quán)等人文關(guān)懷，消除患者的疑慮，改善了護(hù)患之間的關(guān)系，保障患者的安全，從而提高了患者滿意度，還可減輕護(hù)士資源緊張的壓力。本改善措施實(shí)踐后發(fā)生的1例用藥錯誤，是由于醫(yī)生開具了與診療目的相反的藥物，藥房未認(rèn)真審核處方而照單發(fā)藥，輪轉(zhuǎn)護(hù)士在接藥時未了解藥物的作用與治療目的、配備藥物時未執(zhí)行雙人同時核對，執(zhí)行肌內(nèi)注射前未向患者講解用藥目的，自始至終都是一個人在操作，從而發(fā)生了用藥錯誤。

3.2執(zhí)行“雙人雙邊同時核對”使護(hù)士核對時更加謹(jǐn)慎 在給患者用藥的關(guān)鍵時刻有雙人同時在場核對，提高了用藥的安全系數(shù)，避免了差錯的發(fā)生，降低了護(hù)士的執(zhí)業(yè)風(fēng)險，提高了護(hù)士的滿意度和幸福感，從而使護(hù)士養(yǎng)成了配制藥物和處置時找人與之同時核對的良好習(xí)慣。“雙人雙邊同時核對”不僅可以用于輸液途徑的安全用藥管理，對于無條碼管理的肌內(nèi)注射、皮下注射、皮內(nèi)注射等途徑的安全用藥更是一個行之有效的防范措施。

3.3改善成果可輻射到其他護(hù)理操作流程 由于在改善后的注射劑相關(guān)流程上已應(yīng)用了雙人雙邊同時核對的規(guī)定，護(hù)士已形成了凡侵入性操作都請人核對的習(xí)慣，因此，在改善采集標(biāo)本、留置胃管、尿管等其他護(hù)理操作流程上也應(yīng)用了在患者身邊時采用雙人同時核對的成果，促使每一位在崗護(hù)士都主動參與核對過程，推動患者或患者家屬積極參與患者安全。

綜上所述，在患者用藥過程中的配藥環(huán)節(jié)執(zhí)行雙人同時核對，可避免藥物劑量、溶媒劑量、濃度、時間方面的用藥錯誤的發(fā)生，在患者身邊執(zhí)行注射時進(jìn)行雙人同時核對，可杜絕患者身份識別上的錯誤，確保了正確的藥物用到正確的患者，為患者用藥安全提供保障，使患者獲得了良好的結(jié)局。同時核對，還提升了全體護(hù)理人員的安全意識和落實(shí)制度的執(zhí)行力，不斷改進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量，有效降低了不良事件的發(fā)生，向杜絕護(hù)理差錯目標(biāo)發(fā)展。本實(shí)踐的關(guān)鍵是執(zhí)行“雙人雙邊同時核對”時需要更多的護(hù)理人力，與其他同仁的“護(hù)士查對”研究相符[4]。信息化手段雖然可以降低用藥錯誤的風(fēng)險，并未涵蓋皮內(nèi)注射、肌肉注射、皮下注射、靜脈注射藥物的配備與注射。在配藥時和注射時執(zhí)行雙人同時核對，對避免用藥錯誤的發(fā)生以及其他無條碼覆蓋的護(hù)理操作仍有很大的臨床意義。