邢唯杰 胡雁 周英鳳 朱政 顧鶯 張曉菊 陳瑜

(1.復旦大學護理學院 復旦大學JBI循證護理合作中心 上海市循證護理中心，上海 200032；2.復旦大學附屬兒科醫(yī)院，上海 201102；3.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院，上海 200032)

證據(jù)總結(jié)(Evidence summary)是圍繞一個或一組特定主題，對關于衛(wèi)生保健干預、活動相關證據(jù)(主要是指南、系統(tǒng)評價及高質(zhì)量原始研究)的概要提煉與匯總[1-2]。證據(jù)總結(jié)與系統(tǒng)評價、實踐指南一起，共同構成了證據(jù)綜合的主要形式[3]。證據(jù)總結(jié)因其主題聚焦、來源可靠、檢索全面、內(nèi)容精煉、易于理解和傳播，可幫助實踐人員高效理解所需證據(jù)，尤其適合于證據(jù)轉(zhuǎn)化前的證據(jù)資源準備[4]。證據(jù)總結(jié)的構建也應依據(jù)標準化方法，以保證其可靠性與可讀性。本文闡述了證據(jù)總結(jié)的制作流程和撰寫方法，旨在促進護理人員正確整合證據(jù)，促進證據(jù)實施。

1 證據(jù)總結(jié)的制作流程

對于證據(jù)總結(jié)的制作方法，目前尚缺乏標準化流程。本中心借鑒澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心制作證據(jù)總結(jié)的方法學[2]，提出了在證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中制作證據(jù)總結(jié)的建議流程，見圖1。

圖1 證據(jù)總結(jié)的制作流程

1.1問題確立 證據(jù)總結(jié)是聚焦臨床實踐中的某個特定的點(Point of care)，對相關最新、最佳證據(jù)的全面總結(jié)。因此,證據(jù)總結(jié)選題不宜太大，應充分聚焦。如“成人輸液港管理的證據(jù)總結(jié)”選題相對偏大，涉及置入、維護、拔除、并發(fā)癥預防等多個部分，建議選擇其中一個部分如“成人輸液港堵塞預防與處理的證據(jù)總結(jié)”進行證據(jù)總結(jié)[5]。其次，證據(jù)總結(jié)選題應盡量結(jié)構化，可繼續(xù)使用PICOs對證據(jù)總結(jié)的選題進行結(jié)構化，明確此次證據(jù)總結(jié)的目的、意義與使用范圍[5-6]。采用PICOs模式對上述案例進行結(jié)構化，即研究對象為植入靜脈輸液港的成年患者；干預方法包括靜脈輸液港堵塞預防和處理的相關措施；結(jié)局為靜脈輸液港堵管發(fā)生情況。在證據(jù)類型上，證據(jù)總結(jié)主要應納入指南、系統(tǒng)評價、專家共識，如無上述資源，可納入高質(zhì)量的原始研究。應注意證據(jù)的時效性，盡量納入3～5年內(nèi)的證據(jù)。

1.2文獻檢索 依據(jù)證據(jù)金字塔分布模式，自上而下逐層檢索可用資源。關于證據(jù)資源的檢索方法，可參考本系列文章的第四篇——以臨床轉(zhuǎn)化為目的的證據(jù)資源檢索。需要強調(diào)的是，所有類型的證據(jù)包括循證知識庫、證據(jù)總結(jié)、臨床實踐指南、系統(tǒng)評價、專家共識、原始研究等，經(jīng)過充分評價后均可作為臨床轉(zhuǎn)化的資源。因此在制作證據(jù)總結(jié)前，應首先檢索是否已有符合轉(zhuǎn)化目的的證據(jù)總結(jié)及循證知識庫資源(如循證決策、最佳實踐手冊等)。如有，則應評估其方法學質(zhì)量、可用性和時效性，判斷其是否符合臨床轉(zhuǎn)化的需求。如無，再逐層檢索臨床實踐指南、系統(tǒng)評價、專家共識、原始研究等，根據(jù)研究目的制作新的證據(jù)總結(jié)。如已有證據(jù)總結(jié)但不全面或較陳舊，也可在原有證據(jù)總結(jié)的基礎上進行更新或補充。

1.3文獻篩選 在結(jié)構化研究問題的基礎上，制定文獻的納入和排除標準，并使用透明、可重復的方法篩選文獻。如在“ICU成人患者規(guī)范化身體約束證據(jù)總結(jié)”一文中，作者制定證據(jù)納入標準為與ICU 成人患者身體約束相關、用中英文發(fā)表、可獲取全文的指南、證據(jù)總結(jié)或系統(tǒng)評價，并使用流程圖對證據(jù)篩選過程進行了報告[7]。在文獻篩選過程中，常見的問題是檢索到的證據(jù)與納入標準中的人群不完全一致。如研究目的是匯總老年患者術后譫妄非藥物管理措施的相關證據(jù)，而檢索到的證據(jù)是術后患者譫妄非藥物管理措施的指南。在這種情況下，需謹慎分析證據(jù)內(nèi)容、追溯證據(jù)來源并結(jié)合臨床經(jīng)驗判斷證據(jù)能否被納入。

1.4文獻質(zhì)量評價 根據(jù)文獻類型，采用公開、有說服力的評價工具，由2名研究者獨立對納入文獻的方法學質(zhì)量進行評價。不同類型的文獻質(zhì)量評價工具及使用方法，在本系列的第五篇文章中已詳細介紹。需要指出的是，對于證據(jù)總結(jié)或循證知識庫資源，目前尚缺乏權威的方法學質(zhì)量評價工具。在證據(jù)轉(zhuǎn)化研究中，如需納入已有的證據(jù)總結(jié)或循證知識庫資源作為證據(jù)依據(jù)，常用的方法學質(zhì)量評價方法是對證據(jù)所依據(jù)的原始文獻進行追溯，再根據(jù)文獻類型選擇相應的評價標準進行質(zhì)量評價。如在“機械通氣患者誤吸預防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)”研究中，作者納入了2篇臨床決策和1篇證據(jù)總結(jié)作為實踐依據(jù)。追溯這3篇文獻，提取的證據(jù)分別來源于3篇系統(tǒng)評價、3篇隨機對照試驗、3篇隊列研究和1篇專家共識。作者使用AMSTAR工具對系統(tǒng)評價的方法學質(zhì)量進行評價，使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的方法學質(zhì)量評價工具對隨機對照試驗、隊列研究和專家共識進行了評價[8]。此外，也有學者開發(fā)了證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評價工具(Critical appraisal for summaries of evidence，CASE)，從匯總主題、匯總方法、證據(jù)內(nèi)容、證據(jù)應用四個方面進行評價[9]。但CASE工具的發(fā)展過程和條目設置存在局限性，使用時需謹慎。

1.5證據(jù)匯總與分級 逐篇閱讀納入文獻，逐條提取證據(jù)內(nèi)容及來源，并根據(jù)主題對證據(jù)匯總。提取證據(jù)應忠于原文、標注出處，主題設置應圍繞實踐中的關鍵環(huán)節(jié)。證據(jù)呈現(xiàn)可配合表格，如“醫(yī)務人員針刺傷預防策略的最佳證據(jù)總結(jié)”中應用表格逐條呈現(xiàn)證據(jù)內(nèi)容、所屬主題、證據(jù)來源和證據(jù)類型[10]。當來源不同的證據(jù)結(jié)論不一致時，可遵從高等級、高質(zhì)量、新發(fā)表優(yōu)先的原則。也可參照“順產(chǎn)產(chǎn)婦會陰損傷預防與修復護理最佳證據(jù)總結(jié)”的做法，將所有原始表述及追溯信息呈現(xiàn)出來，在后續(xù)環(huán)節(jié)中通過團隊共識會或?qū)＜艺撟C會探討合并方法[11]。證據(jù)提取的同時，對證據(jù)進行分級。對來源于指南的證據(jù)，通常指南中已標注證據(jù)級別及分級系統(tǒng)，可直接提取這些信息。對來源于系統(tǒng)評價、專家共識、原始研究的證據(jù)，應使用有簡潔、說服力的工具如JBI 2014版證據(jù)預分級系統(tǒng)對其分級[12]。有些情況下，證據(jù)來源廣泛，原始分級系統(tǒng)較多，也建議使用單一工具對證據(jù)級別進行統(tǒng)一。對于來源于系統(tǒng)評價的證據(jù)，也可采用GRADE系統(tǒng)進行證據(jù)質(zhì)量分級[13]。GRADE從偏倚風險、不確定性、不一致、間接性及發(fā)表偏倚對證據(jù)整體質(zhì)量進行整合判斷，更為科學和嚴謹。但使用者需接受專門培訓才能正確理解和應用。

1.6形成實踐建議 基于證據(jù)匯總，給出簡潔清晰、可讀性強的實踐建議。如“醫(yī)務人員針刺傷預防策略的最佳證據(jù)總結(jié)”中，作者建議“醫(yī)務人員應通過戴雙層手套、不回套針帽、使用鈍針、中立區(qū)傳遞銳器、使用具有安全特征的銳器和銳器收集容器、培訓并規(guī)范使用銳器的臨床實踐行為來保證個人安全”[9]。此外，還可以構建配套資源如工具、手冊、流程圖、視頻等，增強證據(jù)的傳播力與可讀性。在制作證據(jù)總結(jié)的環(huán)節(jié)，并不強調(diào)必須給出證據(jù)的推薦級別。證據(jù)僅是推薦意見制定的決定因素之一，除此之外，干預風險、利弊對比、經(jīng)濟成本、所需資源、衛(wèi)生服務水平或能力、患者價值觀及意愿等均是考慮因素。從證據(jù)到推薦意見形成的方法學可參考指南推薦意見的形成方法，借鑒GRADE系統(tǒng)、JBI FAME模式，組織多學科工作組借助于預先設計好的內(nèi)容框架或輔助工具保證推薦意見科學透明的制定[14]。

2 證據(jù)總結(jié)的報告建議

目前，尚缺乏針對證據(jù)總結(jié)的報告規(guī)范。本文作者對國內(nèi)外已發(fā)表的證據(jù)總結(jié)進行分析，建議證據(jù)總結(jié)的報告從以下5個部分展開。

2.1背景 報告證據(jù)總結(jié)的臨床背景，闡述證據(jù)總結(jié)的目的、意義，聲明證據(jù)總結(jié)的適用范圍。

2.2方法 報告證據(jù)總結(jié)的結(jié)構化PICOs問題，描述檢索數(shù)據(jù)庫及檢索詞，報告證據(jù)的納入、排除標準，闡述文獻質(zhì)量評價方法及評價工具，闡述證據(jù)的匯總方法、分級方法及所使用的分級系統(tǒng)，描述制作團隊的資質(zhì)及對潛在利益沖突的聲明。

2.3結(jié)果 報告證據(jù)的基本情況，包括證據(jù)檢索與篩選結(jié)果以及證據(jù)來源、類型與主題；報告納入證據(jù)的方法學質(zhì)量評價結(jié)果；用文字或表格呈現(xiàn)每條證據(jù)及其級別，并標明出處；簡潔、清晰給出基于證據(jù)的實踐建議。

2.4討論 討論證據(jù)總結(jié)對實踐的意義及啟示，分析影響證據(jù)真實性和推廣性的方法學局限，并給出建議或?qū)Σ摺?/p>

2.5其他 根據(jù)需要提供附錄，包括方法學支撐材料如證據(jù)檢索與篩選流程圖、納入證據(jù)的基本特征表、證據(jù)內(nèi)容、來源與級別匯總表等，以及配套實踐資源如評估工具、實踐手冊、流程圖與視頻資源等。

3 討論與建議

3.1制作規(guī)范的證據(jù)總結(jié)是證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的重要基礎 證據(jù)總結(jié)既是證據(jù)轉(zhuǎn)化前的證據(jù)資源準備，更是證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的重要依據(jù)。一份清晰、扎實的證據(jù)總結(jié)，能夠幫助實踐者建立臨床轉(zhuǎn)化的自信?；诟哔|(zhì)量的證據(jù)總結(jié)，召開多學科團隊和利益相關人的證據(jù)解讀會，是推動團隊協(xié)作、促進變革成功的重要環(huán)節(jié)。因此，證據(jù)轉(zhuǎn)化研究者重視證據(jù)總結(jié)的價值和意義，基于科學的方法構建證據(jù)總結(jié)，遵從報告規(guī)范的建議清晰報告證據(jù)總結(jié)。此外，在證據(jù)總結(jié)基礎上發(fā)展的評估工具、實踐手冊、流程圖與視頻等，表現(xiàn)豐富，傳播靈活，是促進證據(jù)可讀、可理解的重要資源。建議證據(jù)轉(zhuǎn)化研究者在忠于證據(jù)的基礎上，開發(fā)生動、多樣的配套資源，減少證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化中的證據(jù)傳播和理解障礙。

3.2證據(jù)總結(jié)的常見問題與發(fā)展建議 本文作者系統(tǒng)檢索了中文數(shù)據(jù)庫中已發(fā)表的循證實踐證據(jù)總結(jié)，對符合納入標準的35篇證據(jù)總結(jié)的進行分析后發(fā)現(xiàn)：26篇證據(jù)總結(jié)采用了合適的結(jié)構化方法明確研究問題，34篇證據(jù)總結(jié)進行了系統(tǒng)的文獻檢索，只有6篇證據(jù)總結(jié)描述了納入文獻的篩選流程，26篇證據(jù)總結(jié)完整描述了文獻方法學質(zhì)量方法及工具，24篇證據(jù)總結(jié)清晰呈現(xiàn)了證據(jù)的提取過程，34篇證據(jù)總結(jié)給出了證據(jù)級別。建議證據(jù)轉(zhuǎn)化研究者在今后制作證據(jù)總結(jié)時，加強結(jié)構化研究問題、規(guī)范化篩選文獻、清晰提取證據(jù)等方法學環(huán)節(jié)，提升證據(jù)總結(jié)的方法學可靠性。此外，由于尚缺乏證據(jù)總結(jié)的方法學質(zhì)量評估工具和報告學規(guī)范，給臨床實踐者評價現(xiàn)有的證據(jù)總結(jié)是否可靠帶來困擾。期待循證方法學家、證據(jù)總結(jié)制作者、臨床使用者共同合作，制訂更為全面的證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評價工具與報告規(guī)范。

4 小結(jié)

證據(jù)總結(jié)是證據(jù)轉(zhuǎn)化前的重要資源準備，也是實踐變革的重要依據(jù)。證據(jù)總結(jié)的制作與報告應依據(jù)標準化方法，以保證其可靠性與可讀性。本文建議從問題確立、文獻檢索、文獻篩選、證據(jù)匯總與分級、形成實踐建議6個步驟構建證據(jù)總結(jié)，并從背景、方法、結(jié)果、討論、其他5個方面提出了證據(jù)總結(jié)的報告建議。循證實踐者應重視證據(jù)總結(jié)的價值，基于證據(jù)總結(jié)發(fā)展形式多樣、生動靈活的配套資源，促進證據(jù)傳播，減少變革障礙。