王自方，明立功，李洋洋，王曉文

（滑縣新區(qū)醫(yī)院 手外科，河南 滑縣 456000）

先天性并指(趾)多指(趾)畸形(synpolydactyly，SPD)是最常見的一種以不完全顯性的常染色體顯性遺傳為主要遺傳模式的先天性手足畸形之一，發(fā)生率約為 1/2 000，其中50%為雙側(cè)性并指，男性發(fā)病較多（男女比約為 2∶1），10%～40%患兒有家族史，在家庭間及家庭內(nèi)部具有顯著臨床異質(zhì)性[1-4]。多趾并趾畸形因影響穿鞋和行走常需要手術(shù)治療，手術(shù)的目的是重建趾蹼和矯正外形，術(shù)前良好的分趾設(shè)計(jì)，術(shù)中精細(xì)的顯微操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵。2014年9月-2018年2月，我們共收治15例19趾先天性并多趾畸形患者，采用田曉菲等[5]設(shè)計(jì)的雙翼皮瓣并適當(dāng)延長(zhǎng)皮瓣近端切口后向遠(yuǎn)端推進(jìn)重建趾蹼，掌背側(cè)設(shè)計(jì)反向“鋸齒”狀切口分離并趾并切除多趾，術(shù)后創(chuàng)面Ⅰ期閉合無(wú)需植皮，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共15例，男12例，女3例；其中雙足2例，單足13例；年齡1～7歲，平均3.5歲。均為并多趾畸形。

1.2 手術(shù)方法

趾蹼重建：于足背側(cè)設(shè)計(jì)一雙翼狀皮瓣，并向近端縱行延長(zhǎng)5～8 mm，于足底趾蹼對(duì)應(yīng)處設(shè)計(jì)“錨”形切口，皮瓣蒂部設(shè)計(jì)在跖骨頭連線中點(diǎn)水平，蒂部寬度為趾骨頭中點(diǎn)連線的1/2，皮瓣長(zhǎng)度約為寬度的1.5倍，皮瓣頂端位于近節(jié)趾骨長(zhǎng)度的2/3水平，呈倒V形，蒂部?jī)蓚?cè)攜帶兩塊三角形皮膚，目的是覆蓋趾蹼兩側(cè)靠趾背側(cè)創(chuàng)面，近端位于趾骨頭中點(diǎn)連線以近，皮瓣自深筋膜淺層掀起并向遠(yuǎn)端推進(jìn)，趾蹼深部分離至趾總動(dòng)脈分叉處，適當(dāng)去除脂肪組織，皮瓣遠(yuǎn)端倒V形尖與足底錨形切口中間的V形切口底縫合，皮瓣遠(yuǎn)端帶1 mm左右的脂肪層，術(shù)中不必刻意分離血管，以免損傷趾蹼動(dòng)脈及其穿支。

并趾分離：于兩并趾間掌背側(cè)分別設(shè)計(jì)兩個(gè)方向相反的“鋸齒”狀切口，切口兩側(cè)不超過趾體縱軸中線，沿設(shè)計(jì)線切開皮膚至伸肌腱表面分離并趾，側(cè)方創(chuàng)面適當(dāng)修剪脂肪后掌背側(cè)“鋸齒”狀皮瓣互補(bǔ)縫合覆蓋兩趾的相對(duì)緣，直接縫合傷口，無(wú)需植皮。

多趾切除：伴有趾甲相連時(shí)，縱行切開趾甲；伴有骨性并連時(shí)，切除發(fā)育不良趾體、較小的贅生趾，將皮膚、關(guān)節(jié)囊和側(cè)副韌帶保留在原位；如果贅生趾與正常趾體大小相同，保留關(guān)節(jié)匹配較好的趾體，切除贅生趾近端關(guān)節(jié)面，修整膨大的關(guān)節(jié)軟骨，用4/0肌腱縫合線重建關(guān)節(jié)囊側(cè)副韌帶；如果伴有趾骨偏斜導(dǎo)致列線側(cè)移，需同時(shí)行截骨糾正。術(shù)中一般無(wú)需克氏針固定，外固定即可。

甲皺襞重建：如果末節(jié)趾體和趾甲相連，縱行切開趾甲，利用趾腹交叉三角形皮瓣重建甲皺襞，即于其中一個(gè)趾端設(shè)計(jì)三角形皮瓣，另一指末節(jié)趾腹設(shè)計(jì)微型矩形皮瓣，兩個(gè)皮瓣轉(zhuǎn)位分別覆蓋趾甲切開邊緣，不需植皮。

1.3 術(shù)后處理

切口均采用5/0或6/0可吸收線縫合，按照趾蹼的正常寬度將趾蹼用無(wú)菌敷料隔開，足趾伸直位用敷料繃帶環(huán)形纏繞，術(shù)后用石膏將患肢固定于功能位，術(shù)后2周拆除石膏更換敷料，夜間佩戴分趾墊或穿分趾襪，防止趾蹼粘連爬升，術(shù)后不用拆線，縫線在3周左右可自行吸收脫落。

1.4 評(píng)定方法

依據(jù)Withey指蹼爬移分級(jí)[6]評(píng)價(jià)趾蹼外觀和高度，根據(jù)Swanson手功能的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)估分趾后足趾的伸屈、收展活動(dòng)和感覺。

2 結(jié)果

本組15例通過微信聯(lián)系和門診復(fù)查均獲隨訪，隨訪時(shí)間為8～25個(gè)月，全部病例均未行植皮。術(shù)后1例皮瓣遠(yuǎn)端縫合過緊出現(xiàn)張力性水皰經(jīng)拆線換藥愈合，2例術(shù)后出現(xiàn)瘢痕增生，余皮瓣成活良好，趾蹼外形、坡度接近正常。趾蹼坡度為35°～45°，依據(jù)Withey指蹼爬移分級(jí)[6]評(píng)價(jià)趾蹼外觀和高度，0級(jí)13例17趾，為正常柔軟趾蹼；l級(jí)1例1趾，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查趾蹼輕度瘢痕增生，經(jīng)壓力治療[8]，對(duì)趾璞施加軸向壓力的分趾墊，術(shù)后25個(gè)月瘢痕明顯消退；1例1趾趾蹼輕度上移。足趾的伸屈、收展活動(dòng)和感覺按Swanson手功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[7]，優(yōu)13例17趾，良1例1趾，可1例1趾。

典型病例：患兒 男，7歲。右足第4、5趾并多趾畸形，設(shè)計(jì)足背雙翼皮瓣并向近端縱行延長(zhǎng)8 mm，掌側(cè)錨形切口（圖1-4）。

圖1 術(shù)中皮瓣設(shè)計(jì)

圖2 多趾切除、雙翼皮瓣切取

圖3 皮瓣縫合趾蹼重建術(shù)后

圖4 術(shù)后1年足背側(cè)外觀

3 討論

3.1 足趾的解剖學(xué)特點(diǎn)

足趾趾甲較手指短，呈四方形，趾甲與正常皮膚之間有甲皺襞，末節(jié)趾腹飽滿、中間細(xì)小，足趾外形呈輕度屈曲狀，便于抓地行走。足趾的長(zhǎng)度遠(yuǎn)沒有手指長(zhǎng)，足趾背側(cè)可利用的組織較少，足背皮膚的滑動(dòng)度比手部小，足趾分離趾蹼重建時(shí)皮瓣向遠(yuǎn)端推移的程度不如手指。

3.2 趾蹼重建方式的選擇

手指并指分離指蹼重建的方法有多種，臨床療效不一[9-12]，近年來(lái)報(bào)道的五邊形皮瓣[13-14]、掌背穿支皮瓣[15-16]、雙翼皮瓣[17]等在重建指蹼的同時(shí)通過巧妙的設(shè)計(jì)，在不植皮的情況下充分利用指背部皮膚的滑動(dòng)度直接縫合指蹼兩側(cè)創(chuàng)面，取得了較好的臨床療效。由于切取背側(cè)皮膚較多，張力下縫合，術(shù)后易出現(xiàn)瘢痕增生、指蹼上移、指蹼寬度深度不夠、皮瓣壞死等并發(fā)癥[18-21]。而對(duì)于足趾并多趾畸形的并趾分離、多趾切除、趾蹼重建的臨床報(bào)道較少[21-22]，由于足趾的特殊解剖特點(diǎn)，手指指蹼重建的方式并不完全適合于足趾的趾蹼重建。吳守成等[22]采用M-W皮瓣重建趾蹼方法可以不植皮直接閉合創(chuàng)面，取得良好效果，但趾蹼?yún)^(qū)的縫合瘢痕對(duì)外觀和功能有一定影響。王斌等[23]推薦應(yīng)用足背矩形、五邊形皮瓣、跖側(cè)推進(jìn)皮瓣以及一側(cè)的趾動(dòng)脈島狀皮瓣重建趾蹼，但術(shù)后仍存在上述諸多并發(fā)癥以及供區(qū)需要犧牲一條主干血管的弊端。筆者在應(yīng)用田曉菲等[5]設(shè)計(jì)的雙翼皮瓣重建趾蹼的基礎(chǔ)上，將皮瓣蒂部向近端做兩個(gè)平行的縱行切口延長(zhǎng)5～8 mm，趾蹼重建時(shí)可將皮瓣向遠(yuǎn)端推移5 mm左右，有效提高了皮瓣的推進(jìn)效率，所有切口中皮瓣對(duì)合后可以無(wú)張力下直接縫合，術(shù)中不用植皮，重建趾蹼大小、寬窄及坡度接近正常，臨床療效較好。

3.3 注意事項(xiàng)

⑴足趾皮膚較手指松弛，皮下脂肪較多，縫合時(shí)適當(dāng)去除皮下脂肪，把趾蹼處的軟組織和趾側(cè)方皮瓣減容，縫合張力降低可有效防止術(shù)后皮緣壞死及皮瓣臃腫；⑵并趾分離時(shí)設(shè)計(jì)“鋸齒”形切口，皮瓣和側(cè)方縫合處避免形成線形瘢痕攣縮；⑶重建甲皺襞時(shí)注意甲溝成形，合理運(yùn)用皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)在并趾遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)交叉“舌”狀瓣，分別折疊再造兩側(cè)甲皺襞，避免造成人為嵌甲；⑷足趾分離多趾切除后要注意觀察關(guān)節(jié)是否匹配，足趾立線是否偏斜。術(shù)中處理時(shí)需修整膨大關(guān)節(jié)，用尖刀切除多余關(guān)節(jié)軟骨，重建側(cè)副韌帶止點(diǎn)，趾骨偏斜者需同時(shí)截骨糾正；⑸術(shù)后出現(xiàn)瘢痕增生時(shí)，應(yīng)早期應(yīng)用壓力治療，使用彈力繃帶或壓力支具，可有效減少瘢痕結(jié)節(jié)形成。