宋潤(rùn)來，樊志強(qiáng)，肖文倩，陳澤彬，魏明才

（宜賓市第二人民醫(yī)院 手足顯微外科，四川 宜賓 644000）

拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂后會(huì)出現(xiàn)明顯的錘拇指畸形，在拇短伸肌腱肌力減弱后這種畸形更為明顯[1]，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的手功能障礙。其中VerdanⅤ區(qū)拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂的患者處理起來尤為困難，目前可選擇的術(shù)式較多[2]，其中掌長(zhǎng)肌腱游離移植在拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂的治療中因其傷口較大、手術(shù)操作繁瑣被使用的較少。但其在VerdanⅤ區(qū)肌腱斷裂中因恢復(fù)拇指正常力學(xué)平衡及減少對(duì)手腕及示指力學(xué)平衡破壞中具有先天優(yōu)勢(shì)。2016年6月-2018年6月我科收治的17例拇長(zhǎng)伸肌腱VerdanⅤ區(qū)斷裂患者，采用掌長(zhǎng)肌腱游離移植修復(fù)，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男11例，女6例；年齡16～68歲，平均42歲。開放性損傷斷裂9例（7例為急性損傷，2例為陳舊性損傷），橈骨遠(yuǎn)端骨折后斷裂2例（平均骨折后10周），內(nèi)固定術(shù)后（橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鋼板）斷裂3例（平均術(shù)后8周），腱鞘炎行激素局部注射后斷裂2例，無明顯誘因1例。病程1 h～7周。患者均表現(xiàn)為錘拇畸形，拇指末節(jié)不能伸直。

1.2 手術(shù)方法

本組均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。從第1掌骨基底部起跨過Lister結(jié)節(jié)至腕上方做一長(zhǎng)5.0～6.0cm皮膚切口，探查斷裂的肌腱，暴露、分離斷裂拇長(zhǎng)伸肌腱遠(yuǎn)近端。如果因骨折或內(nèi)固定螺釘致肌腱斷裂，需去除固定螺釘，并去除Lister結(jié)節(jié)處增生的骨贅保證腱鞘的通暢。部分?jǐn)嗔褧r(shí)間較長(zhǎng)者因肌腱攣縮需要適當(dāng)延長(zhǎng)切口分離暴露近端肌腱，檢查肌腱斷裂位置及肌腱病變導(dǎo)致肌腱缺損長(zhǎng)度（特別是封閉術(shù)后、骨折或內(nèi)固定螺釘摩擦斷裂的肌腱病變較長(zhǎng)，切除病變肌腱后缺損較大），切除病變的肌腱，背伸屈曲拇指檢查肌腱滑動(dòng)的位置，保證肌腱吻合口不會(huì)卡壓于腱鞘內(nèi)。于前臂腕橫紋處及前臂中段做長(zhǎng)約6.0 cm皮膚切口，切取長(zhǎng)約12.0 cm長(zhǎng)掌長(zhǎng)肌腱，將掌長(zhǎng)肌腱對(duì)折后用Kessler法縫合肌腱兩端，將肌腱穿過VerdanⅤ區(qū)腱鞘（腱鞘保留2.0 cm即可），檢查腱鞘無卡壓及摩擦，滑動(dòng)順暢。調(diào)整肌腱張力，分別接合拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂的遠(yuǎn)近端。屈曲及背伸活動(dòng)拇指檢查兩個(gè)吻合口于腱鞘處無卡壓。分層縫合皮下及皮膚，石膏固定拇指于背伸位3周。3周后去除石膏，開始行拇指肌力及活動(dòng)范圍功能訓(xùn)練。

1.3 功能評(píng)價(jià)

采用（specific EI-EPL evaluation method，SEEM）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療效果，該評(píng)價(jià)體系包括拇指抬高丟失、拇指屈曲丟失和示指單獨(dú)背伸丟失。滿分100分：拇指抬高丟失40分，拇指屈曲丟失30分和示指單獨(dú)背伸丟失30分。100～81分為優(yōu)；80～61分為良；60～41分為可；小于40分為差[2]。

患者雙手平放于桌面，手掌緊貼桌面，拇指盡量抬高，測(cè)量雙側(cè)拇指指甲抬高于桌面的距離，距離之差為拇指背伸丟失量；將手掌尺側(cè)緊貼桌面，拇指沿手掌尺側(cè)屈曲，測(cè)量拇指屈曲活動(dòng)的距離差，即為拇指屈曲丟失量。術(shù)前示指掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)背伸的角度與術(shù)后之差分別為示指掌指關(guān)節(jié)背伸丟失和示指指間關(guān)節(jié)背伸丟失。

2 結(jié)果

本組17例獲得6～24個(gè)月隨訪，平均13個(gè)月。術(shù)后拇指抬高丟失0～2.5 cm，平均1.2 cm；拇指屈曲丟失0～2 cm，平均1.1 cm。按SEEM評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定：優(yōu)12例，良3例，可2例，優(yōu)良率88.2%。示指近節(jié)指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)及手腕屈曲活動(dòng)肌力及范圍較術(shù)前無差異。

3 討論

3.1 拇長(zhǎng)伸肌腱VerdanⅤ區(qū)斷裂的病因分析

拇長(zhǎng)伸肌腱自尺骨與骨間膜背面中部起，經(jīng)伸肌腱支持帶深面一個(gè)斜行與橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌腱腱鞘與指伸肌腱腱鞘之間的獨(dú)立腱鞘，斜行向橈側(cè)，越過拇短伸肌淺面，在第1掌骨頭處形成伸肌擴(kuò)張部，止于拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨底的背面及鄰近關(guān)節(jié)囊。成人拇長(zhǎng)伸肌腱全長(zhǎng)25.0 cm，肌腱部分長(zhǎng)度約13.0 cm，肌腹止于伸肌支持帶上方3.0 cm處。拇長(zhǎng)伸肌腱于伸肌支持帶下方的腱鞘是一個(gè)緊貼Lister結(jié)節(jié)的纖維組織管道，肌腱在“骨纖維管道”內(nèi)的活動(dòng)范圍較大，并且肌腱于此處在水平位及冠狀位兩個(gè)維度發(fā)生大角度的轉(zhuǎn)彎，致使肌腱向Lister結(jié)節(jié)添加一個(gè)巨大的壓力，其構(gòu)成了拇長(zhǎng)伸肌腱自發(fā)性斷裂的解剖學(xué)因素[3]。開放外傷史是拇長(zhǎng)伸肌腱VerdanⅤ區(qū)斷裂最常見的原因，但閉合斷裂的原因卻較多且病理過程不是很清楚。Hirasawa等（1990年）通過對(duì)拇長(zhǎng)伸肌腱的顯微血管研究表明，肌腱的磨損區(qū)有0.5 cm長(zhǎng)無肌腱系膜，且血流較差，并認(rèn)為這是拇長(zhǎng)伸肌腱自發(fā)斷裂的原因。在此基礎(chǔ)上發(fā)生的橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨折繼發(fā)骨性突起、局部特殊感染及腱鞘的缺血都是拇長(zhǎng)伸肌腱自發(fā)斷裂的潛在原因。橈骨遠(yuǎn)端骨折是拇長(zhǎng)伸肌腱自發(fā)斷裂最常見因素，通常拇長(zhǎng)伸肌腱在橈骨遠(yuǎn)端骨折6～8周后發(fā)生斷裂。Engkvist（1979年）指出完整的腱鞘內(nèi)出血可引起滑膜反應(yīng)，進(jìn)一步降低血流，而且鞘管內(nèi)的血腫可干擾滑液的形成，并通過擴(kuò)散入肌腱的滑液破壞肌腱致使肌腱斷裂，我們?cè)谛g(shù)中發(fā)現(xiàn)肌腱斷端有不同程度的缺血增生表現(xiàn)印證了這一病理過程。Bunata（1983年）報(bào)道骨折移位較小而無需復(fù)位的Colles骨折，仍然伴有拇長(zhǎng)伸肌腱的遲發(fā)斷裂。Levine等（1955年）認(rèn)為骨折時(shí)，骨折塊對(duì)肌腱造成了不全損傷，后期在橈骨Lister結(jié)節(jié)附近粗糙面發(fā)生機(jī)械摩擦?xí)r發(fā)生了斷裂。但是單純的機(jī)械刺激和磨損不足以解釋拇長(zhǎng)伸肌腱的自發(fā)斷裂。Bonatze等（1996年）認(rèn)為伸腕肌滑膜的炎癥在伸腕肌反復(fù)活動(dòng)中造成拇長(zhǎng)伸肌腱的斷裂。Adler等（1997年）認(rèn)為局部炎癥形成的腱滑膜炎可使拇長(zhǎng)伸肌腱明顯變細(xì)。

3.2 拇長(zhǎng)伸肌腱VerdanⅤ區(qū)斷裂治療方案的選擇

目前，對(duì)拇長(zhǎng)伸肌腱自發(fā)斷裂臨床上采用的治療方案有示指固有伸肌腱移位修復(fù)[4]、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)、掌長(zhǎng)肌腱游離移植重建，而其中示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位被采用的最多。Desmet（1997年）認(rèn)為示指固有伸肌腱移位后伸示指的力量下降至65%，握力比健側(cè)下降。肌肉移位后，使用滑車機(jī)制，因滑車的摩擦阻力會(huì)使肌力通常下降一級(jí)。拇長(zhǎng)伸肌、示指固有伸肌、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱的張力分?jǐn)?shù)分別為1.3%、1.0%、3.5%，而肌纖維長(zhǎng)度分別為5.7 cm、5.5 cm、9.3 cm。橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌的主要功能是屈肘和腕橈偏。拇長(zhǎng)伸肌腱在腕部滑動(dòng)距離為5.8 cm[5]，橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱在腕部的滑動(dòng)距離為3.5～4.0 cm，示指固有伸肌腱的滑動(dòng)距離為5.0 cm[6]。相比下無論示指固有伸肌腱或橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱轉(zhuǎn)位代替拇長(zhǎng)伸肌腱都會(huì)導(dǎo)致拇指活動(dòng)范圍或力量的下降，同時(shí)還會(huì)引起示指及手腕背伸功能的受損。因此在拇長(zhǎng)伸肌腹及腱鞘健康的情況下，游離移植重建還是具有較大的優(yōu)勢(shì)。

3.3 掌長(zhǎng)肌腱游離移植治療拇長(zhǎng)伸肌腱VerdanⅤ區(qū)斷裂的局限

掌長(zhǎng)肌腱的變異較大，缺如者占3.2%（1 748例統(tǒng)計(jì)），術(shù)前需要檢查患者有無掌長(zhǎng)肌腱，如缺如可能需要考慮其他肌腱移植。掌長(zhǎng)肌腱長(zhǎng)（13.7±0.14）cm，肌腱寬（0.51±0.01）cm[7]，其用于移植修復(fù)拇長(zhǎng)伸肌腱時(shí)，因?yàn)榧‰燧^細(xì)常需要對(duì)折使用，因此取掌長(zhǎng)肌腱時(shí)需要切取約12.0 cm。當(dāng)然人體肌腱寬度如變異較大，術(shù)中掌長(zhǎng)肌腱與拇長(zhǎng)伸肌腱寬度無明顯差異，可不用對(duì)折掌長(zhǎng)肌腱，只取掌長(zhǎng)肌腱約6.0 cm即可。同時(shí)在移植前必須確定拇長(zhǎng)伸肌腹的健康情況（對(duì)于急性外傷患者需要檢查有無近端肌腹損傷，閉合損傷者需排除神經(jīng)損傷及肌肉本身的病變）及拇長(zhǎng)伸肌腱VerdanⅤ區(qū)腱鞘有無狹窄及其他嚴(yán)重病變。如果肌腹及腱鞘伴有嚴(yán)重病變建議選擇肌腱轉(zhuǎn)位治療。

3.4 肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)治療

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為肌腱經(jīng)外源性途徑愈合，肌腱粘連組織是細(xì)胞和血管長(zhǎng)入斷端的載體，粘連形成是肌腱愈合的重要環(huán)節(jié)。但大量研究表明，腱鞘的滑液環(huán)境使肌腱具有內(nèi)在愈合能力，在此外源性愈合途徑不再是肌腱愈合的唯一因素。術(shù)后早期活動(dòng)使肌腱從外源性愈合優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化成內(nèi)源性愈合。腱鞘與肌腱的相對(duì)滑動(dòng)既限制外來肉芽的生長(zhǎng)、改善組織灌注和促進(jìn)滑液擴(kuò)散，又在縫合端產(chǎn)生間斷重復(fù)的張力，刺激內(nèi)源性愈合，增加肌腱的強(qiáng)度和滑動(dòng)能力，減少粘連。所以術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對(duì)肌腱的愈合尤為重要，我們應(yīng)該為患者選擇一種既能保護(hù)已經(jīng)修復(fù)肌腱不被二次損傷，又可以促進(jìn)肌腱愈合的康復(fù)治療計(jì)劃[7]。訓(xùn)練時(shí)機(jī)及強(qiáng)度的把握是康復(fù)治療的要點(diǎn)。Hsiao等[8]研究發(fā)現(xiàn)，手部Ⅱ區(qū)斷裂后1周是康復(fù)訓(xùn)練最佳起始時(shí)間，但臨床中因?yàn)榛颊叩囊缽男约搬t(yī)療資源有限難以做到，常在術(shù)后3周去除石膏后指導(dǎo)患者開始功能康復(fù)訓(xùn)練，最終患者拇指活動(dòng)范圍及肌力恢復(fù)較理想。Amadio等[9]提出安全范圍內(nèi)進(jìn)行損傷肌腱的康復(fù)治療這一觀點(diǎn)，安全范圍是指施加在肌腱上張力的范圍，這個(gè)范圍可使肌腱產(chǎn)生相應(yīng)活動(dòng)又不會(huì)引起肌腱的二次損傷或斷裂。所以在康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，要注意在這個(gè)安全范圍內(nèi)進(jìn)行。還有學(xué)者提出，手外傷會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，從而對(duì)患者及其家屬產(chǎn)生嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，所以醫(yī)務(wù)人員在康復(fù)治療的同時(shí)要兼顧患者的心理康復(fù)治療，指導(dǎo)患者克服康復(fù)訓(xùn)練中的畏懼心理[10-11]。