車宇

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科，廣西 南寧 530011）

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是骨科臨床常見的疾病，多發(fā)于中年婦女和手工勞動(dòng)者，最常見的原因是女性更年期前后雌激素水平下降，腕骨關(guān)節(jié)退行性變，腕橫韌帶增生、鈣化及彈性降低，腕管容量減少，加之腕關(guān)節(jié)滑膜增生，導(dǎo)致CTS的發(fā)生。腕管內(nèi)有正中神經(jīng)、9條屈肌腱和結(jié)締組織，是一個(gè)相對(duì)密閉而且緩沖余地很小的空間，因此正中神經(jīng)容易在腕管內(nèi)受到壓迫而發(fā)生直接損害或間接卡壓，出現(xiàn)支配感覺(jué)異常和功能障礙，導(dǎo)致CTS。近年來(lái)，由于生活質(zhì)量的改善，痛風(fēng)的發(fā)病率逐年增加，生長(zhǎng)在腕管內(nèi)的痛風(fēng)結(jié)石可能直接或間接壓迫正中神經(jīng)引起CTS，或者痛風(fēng)石結(jié)晶大量沉積于正中神經(jīng)周圍，產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，損傷正中神經(jīng)導(dǎo)致CTS。痛風(fēng)結(jié)石造成的CTS在臨床比較少見，且多為個(gè)案報(bào)道，臨床上可能出現(xiàn)因?qū)ζ湔J(rèn)識(shí)不足而造成誤診或漏診，手術(shù)治療效果不佳。2016年12月-2018年12月，收治了10例由痛風(fēng)結(jié)石引起的腕管綜合征患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)結(jié)石或沉積于腕管底部或生長(zhǎng)于腕管內(nèi)各個(gè)肌腱內(nèi)，導(dǎo)致肌腱變形膨大，壓迫正中神經(jīng)，或正中神經(jīng)周圍及神經(jīng)外膜廣泛尿酸結(jié)晶沉積，導(dǎo)致神經(jīng)變性，直接或間接造成正中神經(jīng)卡壓或損傷。本文以個(gè)人手術(shù)的一些體會(huì)為痛風(fēng)結(jié)石所致CTS的診斷和治療提供臨床病例資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月-2018年12月因CTS就診于我院并行手術(shù)治療的患者，排除正中神經(jīng)病變、腕部骨折、頸椎病以及腕部腫瘤等疾病，所有患者無(wú)胃潰瘍及胃出血病史，均有血尿酸升高及臨床痛風(fēng)癥狀。本組共10例（13側(cè)），其中男9例，女1例；年齡34～42歲，平均（37±1.4）歲，均表現(xiàn)為典型 CTS癥狀。查體：橈側(cè)3個(gè)半手指感覺(jué)減退，腕部Tinel征（+）；部分患者有魚際肌萎縮及拇對(duì)掌肌力減弱；7例有明顯臨床痛風(fēng)癥狀，3例僅有血尿酸升高，無(wú)明顯臨床痛風(fēng)癥狀；1例為在外院行腕管切開術(shù)后效果不佳，在我院行二次手術(shù)。3例為雙側(cè)CTS，7例為單側(cè)CTS。本組術(shù)前均經(jīng)過(guò)至少3個(gè)月的正規(guī)保守治療，方式包括非甾體抗炎藥、局部理療及腕管內(nèi)封閉等，保守治療效果不滿意則采取手術(shù)治療。術(shù)前術(shù)者與患者充分溝通后共同選擇手術(shù)方式，13側(cè)患肢全部行腕管切開減壓神經(jīng)松解術(shù)加痛風(fēng)石切除術(shù)?；颊咝g(shù)前均于我院門診肌電圖室行神經(jīng)電生理檢查，采用統(tǒng)一的肌電誘發(fā)電位儀（nicolet biomedical EA-4，Madison，USA）測(cè)量，研究分析數(shù)據(jù)包括正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)傳導(dǎo)速度及遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)潛伏期。肌電圖結(jié)果均顯示患肢正中神經(jīng)腕關(guān)節(jié)部位損害，符合腕管綜合征。所有患者術(shù)前均拍患側(cè)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，其中6例腕關(guān)節(jié)X線片有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，4例X線片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；6例術(shù)前行腕關(guān)節(jié)MRI檢查，提示腕管內(nèi)不均勻低至高等強(qiáng)度，其中二次手術(shù)患者術(shù)前在外院行患側(cè)腕關(guān)節(jié)MRI檢查，提示在腕管底部有從低至高不均等的異常信號(hào)強(qiáng)度。

1.2 手術(shù)方法

患者均行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取平臥位，患肢外展并于近端扎止血帶。腕管切開減壓神經(jīng)松解術(shù)：在腕掌側(cè)魚際紋至腕橫紋做長(zhǎng)3～5 cm，L形切口，逐層切開皮膚、皮下組織及掌腱膜層，顯露并切開腕橫韌帶，切開時(shí)注意保護(hù)正中神經(jīng)及正中神經(jīng)返支，隨后分離并保護(hù)正中神經(jīng)及腕管內(nèi)肌腱。觀察腕管內(nèi)病變情況，如見滑膜痛風(fēng)石結(jié)晶沉積明顯，增生嚴(yán)重，則將痛風(fēng)石及病變的滑膜組織一并清除；如痛風(fēng)石位于肌腱內(nèi)，肌腱膨大變形，位于指淺屈肌腱，可將指淺屈肌腱完整切除；如痛風(fēng)石位于其他肌腱內(nèi)，可行肌腱部分切除、痛風(fēng)石刮除；如正中神經(jīng)外膜痛風(fēng)石結(jié)晶沉積明顯，神經(jīng)外膜松解及部分切除，行神經(jīng)外膜松解則用顯微手術(shù)剪切開松解病變處神經(jīng)外膜，直至顯露正常柔軟的神經(jīng)，切除痛風(fēng)石結(jié)晶沉積明顯的神經(jīng)外膜，達(dá)到徹底松解減壓的目的。最重要的手術(shù)步驟是探查腕管底部，本組部分患者打開腕管后表面組織并沒(méi)有痛風(fēng)結(jié)晶沉積，一切正常，但探查腕管底部即可見明顯痛風(fēng)石。腕管內(nèi)痛風(fēng)石大部分生長(zhǎng)于腕管底部，大小數(shù)量不一，有完整包膜，將腕管內(nèi)肌腱及神經(jīng)用拉鉤拉至橈側(cè)或尺側(cè)，完整暴露腕管底部，徹底顯露腕管底部痛風(fēng)石，將腕管底部痛風(fēng)石徹底切除。待腕管全部探查處理完畢，大量生理鹽水反復(fù)沖洗，將痛風(fēng)石殘余盡量沖洗干凈，嚴(yán)格創(chuàng)面止血，留置引流條，逐層縫合掌腱膜、皮下組織及皮膚。術(shù)后將切下的白色“豆腐渣”樣標(biāo)本送病理科檢驗(yàn)（圖 1-4）。

圖1 術(shù)前腕關(guān)節(jié)X線片提示痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

圖2 痛風(fēng)石沉積致肌腱膨大變形

圖3 痛風(fēng)石沉積于肌腱內(nèi)

圖4 腕管底部痛風(fēng)石

2 結(jié)果

術(shù)后所有標(biāo)本病理學(xué)切片可見致密、大小不等的非結(jié)晶尿酸鹽沉積，周圍被滑膜組織圍繞，伴以大量多核巨細(xì)胞和炎性細(xì)胞。術(shù)后所有患者常規(guī)口服戴芬抗炎止痛、非布司他降低尿酸，均1次/d。本組6例術(shù)后2 d內(nèi)痛風(fēng)急性炎癥發(fā)作，術(shù)區(qū)疼痛明顯，非甾體抗炎藥及秋水仙堿治療無(wú)效，經(jīng)激素治療后好轉(zhuǎn)，局部癥狀消失。余4例術(shù)后無(wú)特殊癥狀，術(shù)后1 d手部麻木疼痛癥狀即完全消失，雖然由于疼痛患指活動(dòng)不夠自如，但其活動(dòng)度均可達(dá)到正常范圍。術(shù)后2周，6例在我院拆線，傷口愈合，手指麻木疼痛癥狀好轉(zhuǎn)或消失，順利出院；4例電話隨訪，患者訴已于他院拆線，傷口愈合，癥狀消失。術(shù)后4周，所有患者電話隨訪，8例10側(cè)訴患手各指活動(dòng)均恢復(fù)正常，手指疼痛麻木感覺(jué)消失；2例3側(cè)訴手指活動(dòng)正常，手指麻木疼痛癥狀較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，未完全消失。

3 討論

3.1 診斷及輔助檢查

痛風(fēng)引起的 CTS比較罕見，特別是繼發(fā)于屈肌腱的腱鞘炎或是痛風(fēng)結(jié)石形成占位后的正中神經(jīng)所引起的癥狀[1-2]。Rich等[3]報(bào)道的2 649例CTS患者中，僅有13例的15處CTS被確診為因痛風(fēng)結(jié)石所致。本組均有明顯CTS臨床表現(xiàn)，患側(cè)拇示中指均有不同程度麻木及疼痛，術(shù)前均經(jīng)過(guò)肌電圖確認(rèn)正中神經(jīng)腕部損傷。其中7例有明顯痛風(fēng)臨床癥狀，如足部第1跖趾關(guān)節(jié)部位疼痛紅腫，身體其他部位無(wú)痛風(fēng)石，但患側(cè)腕部外觀均沒(méi)有痛風(fēng)石沉積；3例僅血尿酸升高，無(wú)臨床痛風(fēng)癥狀。其中1例因確診腕管綜合征在外院行腕管切開術(shù)，術(shù)后癥狀緩解不明顯，MRI提示腕管底部存在占位性病變，但占位性病變已經(jīng)可以給臨床醫(yī)師足夠的證據(jù)進(jìn)行外科手術(shù)解除病變。

3.2 治療要點(diǎn)及體會(huì)

通過(guò)本組治療，我們意識(shí)到，當(dāng)CTS患者存在明確的痛風(fēng)病史時(shí)，應(yīng)首先考慮到腕管內(nèi)痛風(fēng)石形成壓迫正中神經(jīng)的可能；其次，有些患者沒(méi)有明顯的臨床痛風(fēng)癥狀，但存在高尿酸血癥，且病程較長(zhǎng)，則腕管內(nèi)也可能形成痛風(fēng)石；第三，CTS本身臨床癥狀明顯，診斷不難，確診只需要患側(cè)神經(jīng)肌電圖檢查，但對(duì)合并痛風(fēng)者，術(shù)前可行腕關(guān)節(jié)MRI檢查，明確腕管內(nèi)部痛風(fēng)石分布情況，以便術(shù)中有針對(duì)性地切除減壓。對(duì)于二次手術(shù)的患者，由于不知道第一次手術(shù)的詳情，必須行腕關(guān)節(jié)MRI檢查，以進(jìn)一步確定腕管內(nèi)正中神經(jīng)壓迫情況。痛風(fēng)致腕管綜合征MRI表現(xiàn)痛風(fēng)石見于腕管底部，屈肌肌腱或者腱鞘，與肌肉信號(hào)相比，痛風(fēng)石均顯示為從低至高不均等的信號(hào)強(qiáng)度，且分布不均勻；第四，CTS臨床多發(fā)人群是中年女性，而痛風(fēng)導(dǎo)致的CTS則多發(fā)生于男性，且青壯年患者多見，而且可能患者已形成痛風(fēng)多年而不自知；第五，痛風(fēng)引起的CTS多發(fā)病于單側(cè)，雙側(cè)不多見，即使是雙側(cè)，引起正中神經(jīng)卡壓的機(jī)制也不一定相同，可能一側(cè)是腕管底部痛風(fēng)石壓迫，而另一側(cè)是肌腱內(nèi)痛風(fēng)石形成[4-5]。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

對(duì)于痛風(fēng)引起的CTS患者，首先考慮手術(shù)治療，非手術(shù)療法一般無(wú)效，因?yàn)榇祟惢颊咄蠊軆?nèi)痛風(fēng)石形成占位，腕管內(nèi)容積變小，壓迫正中神經(jīng)，不切除痛風(fēng)石及切開腕橫韌帶，正中神經(jīng)便無(wú)法徹底減壓。除CTS手術(shù)常規(guī)注意事項(xiàng)外，術(shù)中還需特別注意：⑴徹底探查腕管，尤其是腕管底部，痛風(fēng)結(jié)石多發(fā)生于腕管底部，有些患者，尤其是臨床痛風(fēng)癥狀不明顯，僅僅是血尿酸升高的患者，切開腕橫韌帶后，直視下腕管內(nèi)容物表面也許并沒(méi)有什么異常，肌腱及神經(jīng)表面并無(wú)尿酸結(jié)晶沉積，但拉開肌腱，即可看到腕管底部痛風(fēng)石形成，且均有完整包膜，基底部與腕關(guān)節(jié)相通。本組二次手術(shù)的患者即為此種情況，第一次手術(shù)只切開了腕橫韌帶而忽略了腕管底部的探查，導(dǎo)致術(shù)后效果不佳；⑵切除病變的肌腱。若病變發(fā)生在指淺屈肌腱，可以直接切除，指深屈肌腱在術(shù)后可代償其功能；若累及指深屈肌腱，則盡量予以保留，縱行切開肌腱病變部位，盡量刮除痛風(fēng)石，也可部分切除，但不可完全切除；⑶如腕管內(nèi)滑膜及神經(jīng)外膜廣泛尿酸結(jié)晶沉積，則盡量完整切除病變滑膜，沉積嚴(yán)重的神經(jīng)外膜也可用顯微剪刀表淺切除或部分切除；⑷如病程較長(zhǎng)，出現(xiàn)手部肌肉萎縮，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)變性嚴(yán)重，則用顯微外科技術(shù)行神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)，切開神經(jīng)外膜，使神經(jīng)徹底減壓；⑸由于手術(shù)創(chuàng)傷刺激，術(shù)后常會(huì)引起痛風(fēng)急性發(fā)作，局部及全身癥狀明顯，術(shù)區(qū)嚴(yán)重疼痛，這種情況見于術(shù)前痛風(fēng)癥狀明顯且全身多發(fā)痛風(fēng)石者，在治療上非甾體抗炎藥及秋水仙堿一般無(wú)效，只有短期激素沖擊療法有效果，本組病例證明，術(shù)后短期應(yīng)用激素抗炎效果良好，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。術(shù)前無(wú)痛風(fēng)明顯癥狀者或痛風(fēng)臨床癥狀較輕者則沒(méi)有這種情況；⑹術(shù)中腕管內(nèi)清理完畢，大量生理鹽水配合吸引器反復(fù)沖洗很有必要，肌腱內(nèi)痛風(fēng)石及一些殘余痛風(fēng)石用這種方法也可部分清除；⑺術(shù)后注意觀察切口愈合情況，尤其在嚴(yán)重痛風(fēng)患者，術(shù)后手術(shù)切口可能會(huì)有尿酸結(jié)晶滲出，影響切口愈合，注意切口引流及切口換藥，口服非布司他降低血尿酸水平，也許可避免此類并發(fā)癥；⑻為避免腕管綜合征復(fù)發(fā)，患者術(shù)后應(yīng)接受規(guī)范的痛風(fēng)治療。