趙洋，曾文超

（濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 手足外科，山東 濟(jì)寧 272000）

以掌背動(dòng)脈為血管蒂的逆行島狀皮瓣首先由Small和路來金[1-2]等報(bào)道，由于其供血穩(wěn)定，操作簡單，無需二次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上廣泛應(yīng)用。2013年7月-2019年5月，我院對26例示指皮膚缺損的患者采用第1掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)，術(shù)后外觀及功能恢復(fù)滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男21例，女5例；年齡35～67歲，平均45.8歲。受傷機(jī)制：砸傷3例，絞傷6例，擠壓傷8例，切割傷9例。缺損面積：1.5 cm×2.5 cm～2.5 cm×5.5 cm。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)可以選擇在局麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，不驅(qū)血，于上臂止血帶控制下施術(shù)。術(shù)中徹底清創(chuàng)后，以第2掌骨頭橈側(cè)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)最遠(yuǎn)不超過近節(jié)指骨中1/2，以掌骨頭橈側(cè)至鼻煙窩的連線為軸線，切取平面位于肌膜表面。皮瓣切取范圍：近端可達(dá)腕背橫紋，兩側(cè)可達(dá)軸線兩側(cè)2.5 cm，切取皮瓣的面積較創(chuàng)面大10%～20%。皮瓣切取時(shí)可標(biāo)記橈神經(jīng)淺支備用，皮瓣切取后通過明道S形轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面，橈神經(jīng)淺支與供區(qū)指神經(jīng)斷端接合。供區(qū)直接縫合，若縫合困難可行游離植皮術(shù)。術(shù)后“三抗”治療，注意保暖，觀察血運(yùn)。

2 結(jié)果

術(shù)后26例皮瓣全部成活，其中發(fā)生靜脈危象3例，經(jīng)過拆線、按摩等治療好轉(zhuǎn)，無動(dòng)脈危象發(fā)生。隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，皮瓣外觀、質(zhì)地良好，供受區(qū)感覺及運(yùn)動(dòng)功能無明顯受限。手功能按手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度（TAM）法評定，優(yōu)18例，良7例，可1例，優(yōu)良率為96.2%。

典型病例：患者1男，52歲，因左手示指砸傷至末節(jié)指腹軟組織缺損1 h來院。查體見左手示指末節(jié)軟組織缺損，面積約1.5 cm×2.5 cm。急診局麻下清創(chuàng)后設(shè)計(jì)第1掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣，皮瓣設(shè)計(jì)成“網(wǎng)球拍”狀，面積大于受區(qū)面積。皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)在掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)，術(shù)中首先將皮瓣一側(cè)皮膚切開，找到橈神經(jīng)淺支及掌背動(dòng)脈后，可適當(dāng)調(diào)整切取軸線。余切取要點(diǎn)同前所述。皮瓣轉(zhuǎn)移后覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)直接縫合。術(shù)后常規(guī)治療，皮瓣成活后定期隨訪（圖1-3）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣修復(fù)

圖3 修復(fù)術(shù)后

患者2男，55歲，因右手示指絞傷后疼痛、出血伴軟組織毀損1 h來院。查體見右手示指末節(jié)軟組織絞傷撕脫，指尖部分軟組織缺失。急診局麻下清創(chuàng)后見示指遠(yuǎn)節(jié)橈掌側(cè)皮膚缺損，缺損面積約2 cm×2 cm，設(shè)計(jì)“網(wǎng)球拍”狀第1掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣，面積大于受區(qū)面積約10%。皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)在近節(jié)指骨中1/2，以掌背動(dòng)脈為中線，攜帶約1.5 cm的皮下筋膜。余切取要點(diǎn)同前所述。皮瓣轉(zhuǎn)移后覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)直接縫合。術(shù)后常規(guī)治療。皮瓣成活后定期隨訪（圖 4-6）。

圖4 術(shù)前創(chuàng)面

圖5 皮瓣修復(fù)

圖6 術(shù)后隨訪

3 討論

3.1 第1掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指缺損的優(yōu)點(diǎn)

手指皮膚缺損在手外科急診中較為常見，其多為復(fù)合傷，一般合并甲床損傷、指骨骨折等。示指在手部美觀及功能中較為重要。一般示指皮膚缺損的修復(fù)方式有V-Y皮瓣、鄰指皮膚、腹部隨意皮瓣、指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣、指動(dòng)脈皮瓣、指背筋膜蒂皮瓣、第1掌背動(dòng)脈皮瓣等。但是V-Y皮瓣修復(fù)面積有限；鄰指皮瓣及腹部皮瓣需Ⅱ期手術(shù)，且術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)多遺留不同程度的關(guān)節(jié)僵硬；指動(dòng)脈皮瓣需要犧牲指動(dòng)脈血供；指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣及指背筋膜蒂皮瓣雖然不犧牲手指主要?jiǎng)用}，但手術(shù)過程中多需植皮覆蓋供區(qū)創(chuàng)面，且術(shù)后患指多有瘢痕組織增生，限制手部感覺及運(yùn)動(dòng)。第1掌背動(dòng)脈皮瓣供區(qū)為手背部皮膚，與手指皮膚質(zhì)地相近，可攜帶橈神經(jīng)淺支分支移植于受區(qū)，改善受區(qū)感覺。供區(qū)可直接縫合，一般張力不會(huì)太高，遺留瘢痕不重。第1掌背動(dòng)脈皮瓣可切取面積較大，可以覆蓋至示指指端，是修復(fù)示指皮膚缺損的良好方法。

3.2 第1掌背動(dòng)脈皮瓣的解剖學(xué)特點(diǎn)

潘希貴等[3-4]認(rèn)為第1掌背動(dòng)脈在第2掌指關(guān)節(jié)及近節(jié)指骨橈背側(cè)，在掌側(cè)與背側(cè)動(dòng)脈之間血管吻合成網(wǎng)，這些解剖學(xué)特點(diǎn)為切取以指動(dòng)脈為蒂的第1掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣提供了解剖學(xué)依據(jù)。徐達(dá)傳等[5]認(rèn)為，該皮瓣的回流主要為指背淺靜脈的迷宮式回流和直接回流，深層掌背動(dòng)脈伴行靜脈與指動(dòng)脈周圍組織內(nèi)靜脈網(wǎng)相連接，深淺兩層靜脈之間的交通支等。第1掌背動(dòng)脈皮瓣可攜帶橈神經(jīng)淺支，與受區(qū)接合后可改善受區(qū)感覺。

3.3 第1掌背動(dòng)脈皮瓣的手術(shù)要點(diǎn)

⑴在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)充分考慮到皮瓣的“點(diǎn)-線-面”原則，如果在皮瓣的軸線上存在擠壓傷等，要考慮到血管損傷的可能；⑵皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)需擴(kuò)大10%～20%，因皮瓣切取后，皮膚會(huì)回縮，術(shù)中3～4 d水腫期皮瓣擴(kuò)張，如果皮瓣設(shè)計(jì)的過小，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)縫線處緊張而加重靜脈危象；⑶當(dāng)掌背動(dòng)脈存在解剖學(xué)變異時(shí)，可于術(shù)中將該手術(shù)方式設(shè)計(jì)為包含橈神經(jīng)淺支在內(nèi)的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管鏈逆行島狀皮瓣；當(dāng)掌背動(dòng)脈不易切取時(shí)，可將皮瓣設(shè)計(jì)成掌背動(dòng)脈背側(cè)皮支皮瓣，修復(fù)手指中末節(jié)軟組織缺損[6]，同樣可以保證皮瓣成活。當(dāng)然，如果設(shè)計(jì)成單純的掌背筋膜皮瓣需嚴(yán)格遵循皮瓣設(shè)計(jì)1∶1.5的長寬比，否則容易導(dǎo)致失??；⑷供區(qū)在皮瓣移植后如果缺損較大，可行游離植皮術(shù)、Z字改形或局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，若勉強(qiáng)過緊縫合，會(huì)導(dǎo)致皮膚壞死，術(shù)后遺留較重的瘢痕攣縮，影響手部功能及感覺；⑸皮瓣轉(zhuǎn)移后，蒂部通常隆起，攜帶適量的筋膜可以減輕蒂部縫合壓力，同時(shí)也有助于術(shù)后美觀。切不可一味增加血管鏈周圍筋膜寬度，導(dǎo)致蒂部轉(zhuǎn)移困難。皮瓣設(shè)計(jì)為“網(wǎng)球拍”狀或“水滴”狀等同樣有助于減輕蒂部縫合壓力。