孔程祥 李莉 金萍 劉純義 許錦姬 羅勇

【摘要】 目的 探討血清白蛋白（ALB）、乳酸脫氫酶（LDH）及乳酸脫氫酶/白蛋白比值（LAR）在兒童急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）診治中的臨床意義。方法 選擇30例ARDS患兒作為觀察組， 同期60例普通社區(qū)獲得性肺炎患兒作為對(duì)照組。分別收集兩組患兒確診時(shí)靜脈血檢測(cè)血清ALB、LDH水平， 并計(jì)算LAR。比較兩組患兒一般資料（性別、年齡、體重）、LDH、ALB、LAR;比較觀察組存活、死亡患兒LDH、ALB、LAR。結(jié)果 兩組患兒性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患兒年齡、體重均低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患兒LDH（2086.70±1441.20）U/L、LAR（77.44±59.25）高于對(duì)照組的（384.03±174.09）U/L、（9.65±6.03）， ALB（28.67±5.06）g/L低于對(duì)照組的（40.70±3.06）g/L， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組死亡患兒LDH高于存活患兒， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組存活、死亡患兒ALB、LAR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 LDH、ALB及LAR水平伴隨ARDS的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程發(fā)生著不斷變化， 對(duì)于ARDS的準(zhǔn)確診斷有著較高的臨床價(jià)值， 對(duì)其病情評(píng)估也有一定的臨床意義， 建議臨床中可推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 白蛋白;乳酸脫氫酶;乳酸脫氫酶/白蛋白比值;急性呼吸窘迫綜合征;兒童

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.15.007

Clinical significance of serum albumin， lactate dehydrogenase and lactate dehydrogenase albumin ratio in the diagnosis of children with acute respiratory distress syndrome? ?KONG Cheng-xiang， LI Li， JIN Ping， et al. Department of PICU， Baoao District Maternal and Child Health Hospital， Shenzhen 518106， China

【Abstract】 Objective? ?To discuss the clinical significance of serum albumin （ALB）， lactate dehydrogenase （LDH） and lactate dehydrogenase albumin ratio （LAR） in the diagnosis of children with acute respiratory distress syndrome （ARDS）. Methods? ?There were 30 ARDS children selected as the observation group， and another

60 children with common community-acquired pneumonia as the control group. The clinical data （gender， age and weight）， LDH， ALB， LAR of the two groups were compared. LDH， ALB， LAR of the surviving and dead children in the observation group were compared. Results? ?There was no statistically significant difference in gender between the two groups （P>0.05）. The age and weight of the observation group were lower than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. LDH （2086.70±1441.20） U/L， LAR （77.44±59.25） of the observation group were higher than those of the control group （384.03±174.09） U/L， （9.65±6.03）， and ALB （28.67±5.06） g/L was lower than that of the control group （40.70±3.06） g/L， and the difference was statistically significant （P<0.05）. In the observation group， LDH of dead children was higher than surviving children， and the difference was statistically significant （P<0.05）. In the observation group， there was no statistically significant difference in ALB， LAR between surviving and dead children （P>0.05）. Conclusion? ?The levels of LDH， ALB and LAR are constantly changing with the occurrence and development of ARDS， which has a high clinical value for the accurate diagnosis of ARDS， and also has a certain clinical significance for the evaluation of its condition. It is recommended to be used in clinical practice.

【Key words】 Albumin; Lactate dehydrogenase; Lactate dehydrogenase albumin ratio; Acute respiratory distress syndrome; Children

急性呼吸窘迫綜合征 （acute respiratory distress syndrome，

ARDS）是一種嚴(yán)重威脅人類生命安全的危重癥疾病， 病死率極高， 一直是兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）患兒最重要的死因之一[1]。隨著對(duì)其病理生理機(jī)制的深入研究， 診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法在近幾年得到了較大發(fā)展， 人們也已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了一系列與本病嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)的臨床和生化指標(biāo)[2]。但目前仍缺乏可靠的無(wú)創(chuàng)傷診斷方法或穩(wěn)定的生物標(biāo)記物， 診斷標(biāo)準(zhǔn)亦缺乏較高的敏感性和特異性[3]。臨床上如何才能做到早期識(shí)別、早期診斷， 并確定適宜的診治方案對(duì)搶救該病至關(guān)重要。本研究通過(guò)對(duì)ARDS患兒血清白蛋白（albumin， ALB）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase， LDH）進(jìn)行檢測(cè)， 探討ARDS患兒血清ALB、LDH以及乳酸脫氫酶/白蛋白比值（LDH/albumin ratio， LAR）的水平情況及其臨床意義， 為有效診斷和救治ARDS患兒提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2017年1月～2019年12月本院PICU收治的30例ARDS患兒作為觀察組， 另隨機(jī)選取同期本院小兒呼吸科收治的60例普通社區(qū)獲得性肺炎患兒作為對(duì)照組。90例患兒中男63例（70.00%）， 女27例（30.00%）;年齡1個(gè)月27 d～8歲， 平均年齡（2.01±2.00）歲;體重3.5～40.0 kg， 平均體重（11.52±10.83）kg。

1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn) ARDS患兒診斷符合 2015 年兒童急性肺損傷共識(shí)（Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference， PALICC）小組制定的《兒童急性呼吸窘迫綜合征：兒童急性肺損傷會(huì)議共識(shí)推薦》[4]。普通肺炎患兒診斷均符合國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局組織各相關(guān)學(xué)科專家制定的《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）》[5]。

1. 3 方法 分別收集兩組患兒確診時(shí)靜脈血標(biāo)本， 應(yīng)用強(qiáng)生Vitros 5600自動(dòng)干式生化分析儀檢測(cè)血清ALB、LDH水平， 并計(jì)算LAR。

1. 4 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒一般資料（性別、年齡、體重）、LDH、ALB、LAR;比較觀察組存活、死亡患兒LDH、ALB、LAR。參考全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程和試劑說(shuō)明書(shū)， LDH正常值：10 d～24個(gè)月為180～430 U/L;24 個(gè)月～12歲為110～295 U/L;ALB正常值：40～55 g/L。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患兒一般資料比較 兩組患兒性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患兒年齡、體重均低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患兒LDH、ALB、LAR比較 觀察組患兒LDH、LAR高于對(duì)照組， ALB低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 觀察組存活、死亡患兒LDH、ALB、LAR比較

觀察組死亡患兒LDH高于存活患兒， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組存活、死亡患兒ALB、LAR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

ARDS是指在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過(guò)程中， 肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺問(wèn)質(zhì)及肺泡水腫， 導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭[6]。由Ashbaugh等[7]于1967年首次報(bào)告， 一直是危重醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)。按歐美共識(shí)會(huì)議（AECC）診斷標(biāo)準(zhǔn)， 兒童ARDS的發(fā)病率為（1.4～9.4）/10萬(wàn)， 總體病死率為18%～22%， 占 PICU總病死率的30%[8]。比較本研究樣本數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)， 年齡越小、體重越輕的患兒越容易進(jìn)展為ARDS， 可能與嬰幼兒、低體重患兒的肺功能差或免疫功能低下有關(guān)， 值得臨床關(guān)注和進(jìn)一步探討。

在臨床上如何定義或如何診斷ARDS， 一直是熱點(diǎn)問(wèn)題[9]。最佳的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是能夠確認(rèn)其具備肺泡-毛細(xì)血管屏障的破壞及透明膜的形成， 但在臨床上無(wú)法做到這點(diǎn)， 只能通過(guò)臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治?、血流?dòng)力學(xué)測(cè)定、胸片及其他輔助手段包括生物學(xué)檢查如細(xì)胞因子檢查來(lái)診斷[10]。經(jīng)不斷探索和研究， 人們已發(fā)現(xiàn)多種對(duì)ARDS預(yù)后有一定預(yù)測(cè)作用的臨床和生化指標(biāo)， 但是， 每種指標(biāo)均存在一定的局限性[11]。

各種原因引起ARDS患兒肺泡毛細(xì)血管屏障嚴(yán)重受損而產(chǎn)生間質(zhì)性水腫及肺泡水腫， 這種水腫為富含蛋白的滲出性肺水腫， 與心源性肺水腫有本質(zhì)的區(qū)

別[12]。ALB是由肝臟合成的蛋白之一， 當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染或遭受打擊時(shí)會(huì)導(dǎo)致 ALB 消耗增加， 或在肝臟合成能力降低時(shí)會(huì)促使血液中 ALB 水平降低[13]。血清ALB水平直觀上可反映患兒的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)， 而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)已被證實(shí)與ARDS患兒預(yù)后不良相關(guān)[14]。另外， 低白蛋白血癥也反映了全身炎癥反應(yīng)， 炎癥的發(fā)生亦是ARDS進(jìn)展的基礎(chǔ)。本研究發(fā)現(xiàn)， 觀察組患兒ALB低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 表明ALB水平與ARDS的發(fā)生有著密切關(guān)系， 說(shuō)明ALB水平檢測(cè)可作為一種ARDS患兒診斷的生化指標(biāo)。既往文獻(xiàn)報(bào)道低蛋白血癥是ARDS死亡率增加的重要危險(xiǎn)因

素[15]， 然而本研究比較觀察組死亡與存活患兒ALB水平， 雖有減低， 但并未發(fā)現(xiàn)二者有顯著差異， 可能與本研究樣本量較小有關(guān)， 另外， 這也說(shuō)明ALB作為單個(gè)指標(biāo)進(jìn)行臨床指導(dǎo)價(jià)值的局限性。

據(jù)統(tǒng)計(jì)， 肺炎和膿毒癥是誘導(dǎo)ARDS的首要死

因[16]。有研究證實(shí)血清LDH升高與感染性休克患兒病死率的相關(guān)性， 血清LDH是感染性休克患兒死亡的一個(gè)有價(jià)值的預(yù)測(cè)指標(biāo)[17]。LDH是一種糖酵解酶， 是細(xì)胞代謝過(guò)程中將丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸的關(guān)鍵酶， 廣泛存在于人體組織中， 如心、肝、腎等， 可促使丙酮酸進(jìn)行乳酸分泌， 當(dāng)心肌等器官受到侵害時(shí)便會(huì)使其釋放并進(jìn)入到血液中， 血液中濃度快速升高[18， 19]。本研究發(fā)現(xiàn)， 觀察組患兒LDH高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明LDH水平對(duì)ARDS的診斷具有重要意義;觀察組死亡患兒LDH高于存活患兒， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 表明LDH對(duì)于預(yù)測(cè)ARDS的預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義， 但本研究樣本相對(duì)較少， 還尚需進(jìn)行多中心、大樣本的進(jìn)一步研究。

LDH、ALB作為單個(gè)指標(biāo)的臨床指導(dǎo)價(jià)值有限[20]，

需要聯(lián)合其他指標(biāo)才能更精準(zhǔn)地進(jìn)行病情評(píng)估。LAR在ARDS患兒中的應(yīng)用既往鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。它綜合了LDH和ALB兩個(gè)重要指標(biāo)， 相比于單個(gè)指標(biāo)， 可以從不同角度評(píng)估患兒病情， 提供更多的臨床指導(dǎo)信息。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患兒LAR明顯高于對(duì)照組患兒， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 表明LAR可與LDH、ALB一樣對(duì)ARDS的診斷具有一定的臨床指導(dǎo)意義。但觀察組存活、死亡患兒LAR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。可能由于本樣本數(shù)量較小， 尚無(wú)法確定其是否可預(yù)測(cè)ARDS的預(yù)后， 建議下一步可完成多中心、大樣本研究來(lái)確定其預(yù)測(cè)價(jià)值。LDH、ALB作為為臨床上常用的生化指標(biāo)， 檢測(cè)價(jià)格低廉， LAR計(jì)算方法簡(jiǎn)便， 可作為ARDS患兒診治方案的一種常規(guī)生化指標(biāo)進(jìn)行運(yùn)用分析。具有一定的臨床指導(dǎo)意義。

綜上所述， LDH、ALB及LAR水平伴隨ARDS的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程發(fā)生著不斷變化， 對(duì)于ARDS的準(zhǔn)確診斷有著較高的臨床價(jià)值， 對(duì)其病情評(píng)估也有一定的臨床意義， 建議可推廣使用。同時(shí)也希望未來(lái)能進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照研究， 以更進(jìn)一步明確LDH、ALB及LAR對(duì)ARDS患兒病情評(píng)估及預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] 喻文亮， 葛許華. 病毒所致急性呼吸窘迫綜合征. 中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)， 2015， 22（12）：818-825.

[2] 劉春峰. 急性呼吸窘迫綜合征的診斷現(xiàn)狀和再認(rèn)識(shí). 中華實(shí)用兒科臨床雜志， 2016， 31（18）：1364-1367.

[3] Pan C， Liu L， Xie JF， et al. Acute Respiratory Distress Syndrome： Challenge for Diagnosis and Therapy. Chinese Medical Journal， 2018， 131（10）：1364-1367.

[4] Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Pediatric acute respiratory distress syndrome： consensus recommendations from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med， 2015， 16（5）：428-439.

[5] 中華人民共和國(guó)國(guó)家健康委員會(huì)， 國(guó)家中醫(yī)藥局. 兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）. 中華臨床感染病雜志， 2019， 12（1）：6-13.

[6] 寧鉑濤， 王瑩. 感染性急性呼吸窘迫綜合征的再認(rèn)識(shí). 中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)， 2018， 25（4）：258-260.

[7] Ashbaugh DG， Bigelow DB， Petty TL， et al. Acute respiratory distress in adults. The Lancet， 1967， 2（7511）：319-323.

[8] Quasney MW， López-Fernández YM， Santschi M， et al. The outcomes of children with pediatric acute respiratory distress syndrome： proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med， 2015， 16（5 Suppl 1）：

S118-S131.

[9] 許峰， 錢素云. 兒童急性呼吸窘迫綜合征：重癥醫(yī)學(xué)尚未攻克的頑疾. 中華兒科雜志， 2016， 54（9）：644-645.

[10] Villar J， Blanco J， Kacmarek RM. Acute respiratory distress syndrome definition： Do we need a change？ Curr Opin Crit Care， 2011， 17（1）：13-17.

[11] 安康， 王瑩. 急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的預(yù)后評(píng)估指標(biāo). 中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)， 2010， 17（2）：166-168.

[12] 劉春峰. 肺炎誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征診治策略的思考. 中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)， 2016， 23（12）：826-829.

[13] 鄭偉鋼， 蔣文芳. C-反應(yīng)蛋白與血清白蛋白比值預(yù)測(cè)感染性休克患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征的價(jià)值分析.解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志， 2019， 37（6）：24-25.

[14] 郭焱， 程靜， 李永江. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)機(jī)對(duì)ARDS機(jī)械通氣患者療效及預(yù)后的影響. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)， 2018（6）：573-577.

[15] 王冉， 張巧， 楊旭， 等. 急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展及預(yù)后的危險(xiǎn)因素研究. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 42（5）：456-462.

[16] Yehya N， Servaes S， Thomas NJ. Characterizing degree of lung injury in pediatric acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med， 2015， 43（5）：937-946.

[17] 李會(huì)東， 邢柏. 乳酸脫氫酶對(duì)感染性休克患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)， 2019， 39（3）：211-215.

[18] 楚文英， 徐慧， 高淑青， 等. 高敏C-反應(yīng)蛋白與免疫功能檢測(cè)在肺炎支原體肺炎中的意義. 臨床兒科雜志， 2014， 15（5）：456-458.

[19] 溫成波， 羅標(biāo)， 劉瓊章， 等. 兒童呼吸道感染疾病中血清尿酸、乳酸脫氫酶、α-羥丁酸脫氫酶的變化. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)， 2019（4）：65-67.

[20] 鄭雋， 徐夏， 付曉燕. 治療前乳酸脫氫酶/白蛋白比值預(yù)測(cè)鼻咽癌預(yù)后的價(jià)值. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2018， 34（8）：1285-1288.

[收稿日期：2020-02-21]