劉朝宇，樊宗慶

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折多需早期手術(shù)治療[1]。閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定已成為手術(shù)選擇方案之一，而對(duì)于骨折移位嚴(yán)重、常規(guī)牽引難以復(fù)位者多行切開復(fù)位治療。但老年患者多存在生理基礎(chǔ)狀況不佳等情況，且切開復(fù)位存在創(chuàng)傷大、出血多、血運(yùn)破壞、手術(shù)時(shí)間長等問題，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。2016年11月～2017年10月，我科采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療223例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其中23例患者經(jīng)常規(guī)牽引難以復(fù)位后，采用閉合撬撥復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療。本研究對(duì)此23例患者臨床資料進(jìn)行分析，探討閉合撬撥復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效,報(bào)道如下。

1材料與方法

1.1 病例資料本組納入23例，男7例，女16例，年齡65～94(79.06±9.09)歲。左側(cè)10例，右側(cè)13例。骨折Evans分型：Ⅳ型14例，Ⅴ型9例。傷后至手術(shù)時(shí)間2～7(3.96±1.89)d。

1.2 手術(shù)方法椎管內(nèi)麻醉?；颊呓?cè)臥位，不輔助牽引床，患肢內(nèi)旋位牽引，糾正短縮、外旋畸形。C臂機(jī)透視下見復(fù)位欠佳者，平行于骨折線距骨折端1～2 cm由股骨頸外上斜向內(nèi)下打入1枚? 3.5 mm斯氏針，透視確定斯氏針位置，待與骨折塊相對(duì)位置滿意后，助手固定患肢，術(shù)者向外側(cè)撬撥股骨頸，必要時(shí)依據(jù)骨折移位方向反向提拉，邊操作邊透視。待骨折復(fù)位滿意后，在預(yù)留主釘位置的前提下用克氏針固定，其方向?yàn)樽源筠D(zhuǎn)子向股骨頸內(nèi)，待復(fù)位滿意且骨折塊相對(duì)穩(wěn)定后拔除斯氏針。常規(guī)切口顯露大轉(zhuǎn)子進(jìn)釘點(diǎn)，按序開口、近端擴(kuò)髓、置釘。沿導(dǎo)向器打入螺旋刀片導(dǎo)針，透視證實(shí)主釘及導(dǎo)針位置良好，置螺旋刀片、鎖緊。遠(yuǎn)端鎖定，安裝尾帽，拔除臨時(shí)固定克氏針，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理患肢外展墊固定，予以抗炎、抗凝、補(bǔ)液治療。麻醉作用消失后即行患肢肌肉等長收縮鍛煉與踝泵運(yùn)動(dòng)；術(shù)后2～3 d行膝、髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉，患肢無負(fù)重狀態(tài)下行早期平移活動(dòng)；3～7 d 開展外展訓(xùn)練；囑患者術(shù)后2周左右嘗試扶拐負(fù)重，并逐步增加訓(xùn)練強(qiáng)度與時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間。術(shù)后隨訪觀察扶拐負(fù)重及并發(fā)癥情況。末次隨訪時(shí)采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患肢髖關(guān)節(jié)功能。

2結(jié)果

手術(shù)時(shí)間為20～115(70.00±25.17)min，術(shù)中出血量為10～200(88.75±52.90)ml。23例均獲得隨訪，時(shí)間18～32(25.75±3.82)個(gè)月。術(shù)后扶拐負(fù)重時(shí)間為12～21(15.36±1.27)d。切口均愈合良好，均無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。骨折均愈合，時(shí)間11～16(12.87±2.86)周。末次隨訪時(shí)，采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患肢髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)19例，良3例，可1例，優(yōu)良率為22/23。21例完全無痛,2 例活動(dòng)后疼痛；22例步態(tài)基本正常,1例輕度跛行；18例可從事輕體力勞動(dòng)，4例日常生活可自理，1例日常生活自理不佳者需輔助。

典型病例見圖1～3。

3討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折非手術(shù)治療3個(gè)月內(nèi)病死率高達(dá)16.7%[2]，1年內(nèi)達(dá)20%[3]，早期手術(shù)是首選治療方法。動(dòng)力髖螺釘(DHS)和鎖定鋼板曾廣泛用于此類骨折的治療，鎖定鋼板因其偏心結(jié)構(gòu)固定，力學(xué)穩(wěn)定性差，內(nèi)固定斷裂或失效的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，且患者往往無法早期負(fù)重；DHS 釘板系統(tǒng)力臂長、剪切力大，易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂、骨折再移位及愈合延遲風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后遠(yuǎn)期效果[4]。文皓 等[5]報(bào)道，只有約70%的患者應(yīng)用DHS和鎖定鋼板治療臨床效果可。PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折因創(chuàng)傷小、出血量少、生物力學(xué)良好等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用[6]。

3.1 閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定優(yōu)勢① 主釘與螺旋刀片組合設(shè)計(jì)符合局部解剖及生理特性，便于插入且避免局部應(yīng)力集中。② 螺旋刀片尖具有填壓骨質(zhì)、錨合力肯定等特點(diǎn)，鎖定及外偏設(shè)計(jì)對(duì)骨折端旋轉(zhuǎn)、松動(dòng)和股骨頭切割都具有良好的規(guī)避作用。③ 閉合復(fù)位、中心髓內(nèi)固定對(duì)骨折端干擾小，能有效縮短固定釘力臂，減少彎曲應(yīng)力，內(nèi)固定失效率低。④ 螺旋刀片抗切出能力強(qiáng)， 固定效果確實(shí)，故可早期行功能鍛煉及負(fù)重。

3.2 常規(guī)方式復(fù)位困難的骨折特點(diǎn)及原因分析股骨轉(zhuǎn)子間骨折的牽引、閉合復(fù)位主要依靠骨折端軟組織的鉸鏈作用，術(shù)中牽引狀態(tài)下頭頸骨折塊向內(nèi)、向前旋轉(zhuǎn)移位，單純牽引無法糾正，多見于Evans Ⅳ型和Ⅴ型，其特點(diǎn)如下：① 自后上至前下走形的骨折線，其遠(yuǎn)端位于小轉(zhuǎn)子以遠(yuǎn)；② 小轉(zhuǎn)子游離，且骨折塊較大，內(nèi)側(cè)失去支撐，骨折短縮明顯，往往2 cm。閉合復(fù)位失敗的原因主要有：骨折周圍軟組織袖套損傷重，協(xié)助復(fù)位作用有限；髂股韌帶止于小轉(zhuǎn)子前方內(nèi)側(cè)、頭頸骨折塊上，牽引狀態(tài)下受髂股韌帶牽拉向前、向內(nèi)旋轉(zhuǎn)移位；即使閉合復(fù)位骨折位置尚可接受，在打入頭釘導(dǎo)針時(shí)易造成頭頸骨折塊向內(nèi)旋轉(zhuǎn)移位。既往文獻(xiàn)表明[7]，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的復(fù)位滿意情況是避免發(fā)生 PFNA 內(nèi)固定失敗的重要因素。對(duì)于此類常規(guī)方式難以復(fù)位的股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床多行切開復(fù)位，但創(chuàng)傷大，骨折愈合時(shí)間延長。部分學(xué)者[8-9]采用小切口顯露骨折端，利用持骨器等輔助復(fù)位，但亦需剝離軟組織顯露骨折端，不利愈合。

3.3 閉合撬撥復(fù)位技術(shù)要點(diǎn)根據(jù)骨折的特點(diǎn)和移位方向，筆者利用杠桿原理閉合撬撥復(fù)位PFNA內(nèi)固定，避免切開，減少創(chuàng)傷和出血。技術(shù)要點(diǎn)如下：① 患者健側(cè)臥位下，術(shù)者手掌按壓大轉(zhuǎn)子，助手牽引患肢復(fù)位，透視了解骨折復(fù)位情況。這時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)頭頸骨折塊向前、向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，并向遠(yuǎn)端移位，術(shù)者平行于骨折線距骨折端1～2 cm由股骨頸外上斜向內(nèi)下鉆入1枚? 3.5 mm斯氏針并將其向外、向后撬撥并向近端提拉，糾正骨折塊向前、向內(nèi)旋轉(zhuǎn)移位。文獻(xiàn)報(bào)道[10]仰臥位輔以牽引床進(jìn)行復(fù)位，聯(lián)合PFNA內(nèi)固定也可獲得較為滿意的愈合，但牽引床操作復(fù)雜、時(shí)間長，部分肥胖患者術(shù)中主釘置入困難，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)時(shí)間。為規(guī)避此類弊端，我科以健側(cè)臥位撬撥復(fù)位聯(lián)合PFNA內(nèi)固定進(jìn)行矯治，隨訪效果滿意。② 部分患者經(jīng)常規(guī)牽引下骨折復(fù)位滿意，但近端開口、擴(kuò)髓、插入主釘時(shí)均可出現(xiàn)頭頸骨折塊下沉，且伴有頸干角增大、復(fù)位丟失等問題，此時(shí)需拔除主釘再次復(fù)位，并用同樣方法向股骨頸內(nèi)打入斯氏針后，助手提拉、撬撥下維持復(fù)位，必要時(shí)亦可考慮輔助克氏針固定骨折端，再行開口、擴(kuò)髓、插入主釘。③ 證實(shí)復(fù)位滿意后，克氏針臨時(shí)固定骨折端，盡量避開主釘和螺旋刀片的位置。④ 開口、擴(kuò)髓、插釘均應(yīng)動(dòng)作輕柔，切忌暴力，以免復(fù)位再次丟失。

圖1 患者，女，76 歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，EvansⅤ型，采用閉合撬撥復(fù)位PFNA治療 A．術(shù)前正、側(cè)位X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折；B.術(shù)中斯氏針撬撥復(fù)位；C.術(shù)中透視骨折復(fù)位及PFNA位置滿意；D.術(shù)后20個(gè)月正、側(cè)位X線片，顯示骨折愈合良好，內(nèi)固定無松動(dòng)及斷裂 圖2 患者，男，71歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans Ⅳ型，采用閉合撬撥復(fù)位PFNA治療 A.術(shù)前正、側(cè)位X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折；B.術(shù)中斯氏針撬撥復(fù)位；C.術(shù)中透視骨折復(fù)位及PFNA位置滿意；D.術(shù)后18個(gè)月正、側(cè)位X線片，顯示骨折愈合良好，內(nèi)固定無松動(dòng)及斷裂 圖3 患者，女，69歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，EvansⅤ型，采用閉合撬撥復(fù)位PFNA治療 A. 術(shù)前正、側(cè)位X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折；B.術(shù)中斯氏針撬撥復(fù)位、置主釘，骨折復(fù)位后未見明顯移位；C.術(shù)中透視見PFNA位置佳；D. 術(shù)后24個(gè)月正、側(cè)位X線片，顯示骨折愈合良好，內(nèi)固定無松動(dòng)及斷裂

綜上所述，股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中采用閉合撬撥復(fù)位可減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中創(chuàng)傷及相關(guān)并發(fā)癥，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，臨床效果肯定，更適宜在缺乏牽引床等醫(yī)療設(shè)備的基層醫(yī)院開展。