徐慰凱，李澤龍，肖雁萍，李培浩

2013年1月～2017年12月，我科采用組合式外固定架聯(lián)合隱神經營養(yǎng)血管皮瓣并腿修復13例足踝創(chuàng)面患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組13例，男8例,女5例，年齡28～57歲。車禍傷8例，機器傷3例，潰瘍創(chuàng)面1例，重物砸傷1例。創(chuàng)面大小4 cm×9 cm～11 cm×19 cm?；颊呋紓刃⊥葍取⑼鈧染鶡o正常軟組織，血管網破壞，不能以同腿切取隱神經營養(yǎng)血管皮瓣或腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣修復，健腿皮瓣設計大小5 cm×11 cm～13 cm×21 cm?；颊邆? h～28 d入院，傷后至手術時間為2周～2個月。

1.2 治療方法腰硬聯(lián)合麻醉下手術。患者仰臥位，根據創(chuàng)面大小設計健側隱神經營養(yǎng)血管皮瓣大小及雙腿并腿固定位置。創(chuàng)面用3%雙氧水、生理鹽水及1‰ 洗必泰反復沖洗3次，徹底清創(chuàng)，創(chuàng)面洗必泰濕敷。再按原設計切取健側隱神經營養(yǎng)血管皮瓣，皮瓣設計以內踝前緣與股骨內髁連線作為皮瓣軸線，以內踝上5～7 cm為逆行切取皮瓣旋轉點，注意在深筋膜下分離，根據切取皮瓣張力確定雙腿并腿位置，雙小腿鉆入外固定針，用連接桿、桿-桿夾及針-桿夾進行組合固定。將皮瓣與創(chuàng)面在無張力位置縫合，皮瓣下置1條半管引流條。再取大腿中厚皮片移植修復供區(qū)創(chuàng)面及橋式蒂筋膜創(chuàng)面。檢查皮瓣血運及張力滿意后包扎術區(qū)部位，留皮瓣觀察窗口。術后24 h拔除引流條，定時觀察皮瓣血運、張力，皮瓣禁止受壓，適當行并腿主、被動運動。術后12～14 d 拆線，根據皮瓣血運重建情況，術后4～5周斷蒂及拆除并腿外固定架。

2 結果

13例均獲得隨訪，時間6個月～4年。皮瓣均成活，其中1例術后皮瓣遠端1 cm表皮壞死，經換藥后創(chuàng)面愈合；另1例皮瓣術后1周暗紅，系氣溫低導致血管痙攣，經保溫抗痙攣治療后緩解，一期愈合。

3 體會

當患肢血循環(huán)不佳、軟組織損傷廣泛、血管網破壞、無同腿供轉移的皮瓣修復或無確切可靠可供吻合的血管時，足踝創(chuàng)面修復就很棘手。既往的處理辦法多是長期換藥后植皮或行交腿皮瓣、石膏托外固定。近年來，組合式外固定架廣泛應用于臨床，我們也將其應用于軟組織條件不佳的足踝創(chuàng)面上，利用外固定架將雙腿并攏固定，再利用健腿隱神經營養(yǎng)血管皮瓣修復骨外露創(chuàng)面。通過堅實的固定，患者從既往的交腿及石膏托外固定的痛苦固定方式改變成較為舒適的并腿固定方式，組配靈活自由，可以根據傷情隨時調節(jié)固定長度甚至跨關節(jié)固定，隨時增減固定釘數量，隨意選擇固定點及角度，從而最大限度利用殘留的可把持骨骼組織，達到良好的固定。

注意事項：手術通常分期進行，一期清創(chuàng)VSD敷料覆蓋創(chuàng)面，二期皮瓣修復創(chuàng)面[1]。徹底清創(chuàng)和精確、輕柔的操作關系到手術成敗，術前要求創(chuàng)面潔凈，減少創(chuàng)面單位組織細菌量，術中反復沖洗傷口3次，按“卷地毯”式清創(chuàng)，使之相對潔凈。選擇好的修復時機可以提高手術成功率，降低皮瓣感染的概率。切取隱神經營養(yǎng)血管皮瓣時，應將神經及淺靜脈包含在蒂內，不結扎淺靜脈，由于營養(yǎng)血管伴行在淺靜脈皮神經周圍5～10 mm，故蒂部應保留約3 cm筋膜組織，不損傷鏈狀血管網。術中切取的皮瓣覆蓋缺損創(chuàng)面不能有張力，特別是蒂端，以防張力過大影響皮瓣血運；如果修復創(chuàng)面需要充填凹腔隙時，在皮瓣切取時亦可攜帶少量肌肉。術后行保暖、抗痙攣、改善循環(huán)處理，病房禁煙，定期換藥及觀察皮瓣血運情況，并做到及時相應處理。

我們體會，組合式外固定架聯(lián)合隱神經營養(yǎng)血管皮瓣帶蒂并腿修復足踝創(chuàng)面，外固定牢靠，術后早期可行并腿主、被動運動，體位較傳統(tǒng)交腿固定舒適，是修復患側小腿周圍無正常軟組織、血運條件差的足踝骨外露缺損創(chuàng)面較好的選擇。