田國祥，孫 竹，武云濤，張 薇，魏萬林

1. 中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心干部病房四科（北京 100700）

2. 《中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志》編輯部（北京 100700）

缺血性心臟?。↖schemic heart disease，IHD）是因冠狀動脈循環(huán)改變引起冠脈血流和心肌需求不平衡，從而導(dǎo)致心肌損害的一類慢性非傳染性疾病[1-2]。IHD是全球的首位死因，也是中國僅次于腦卒中的第二大致死性疾病，2017年中國約有175萬人死于IHD，占全球IHD死亡人數(shù)的19.6%，造成的傷殘調(diào)整壽命年（Disability adjusted life years，DALY）為3 010.63萬人年，占全球IHD造成DALY的17.68%[3]。研究表明，IHD由多種危險因素導(dǎo)致，包括膳食因素、行為因素、代謝因素以及環(huán)境因素，其中膳食因素是IHD最主要的危險因素[4-5]。因此分析中國IHD歸因于膳食因素的疾病負(fù)擔(dān)具有非常重要的現(xiàn)實意義。

DALY是1988年由聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織和哈佛大學(xué)聯(lián)合提出，用于評價因疾病死亡和傷殘所損失的健康壽命的綜合性指標(biāo)，由早死所致的壽命損失年（Years of life lost，YLL）和傷殘所致的健康壽命損失年（Years lived with disability，YLD）合計得出，是目前評估疾病負(fù)擔(dān)最為先進(jìn)的指標(biāo)之一，相對于傳統(tǒng)的發(fā)病率、患病率、死亡率等指標(biāo)，DALY更能綜合地考慮疾病造成的早死和失能負(fù)擔(dān)[6-7]。

本研究根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)2017研究（Global burden of disease Study 2017, GBD 2017）結(jié)果，采用DALY指標(biāo)分析我國1990～2017年IHD歸因于膳食因素的疾病負(fù)擔(dān)狀況及其變化趨勢，為制定IHD相關(guān)防控措施及開展相關(guān)研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究所有數(shù)據(jù)均來自于GBD 2017中國IHD危險因素評估結(jié)果，GBD 2017采用發(fā)病率、患病率、死亡率、DALY等指標(biāo)綜合評估了1990～2017年全球195個國家的359種疾病或傷害以及84種危險因素所致的疾病負(fù)擔(dān)[3,8]。GBD 2017評估中國IHD疾病負(fù)擔(dān)的死因數(shù)據(jù)來源于全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)、中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查、中國CDC死因登記系統(tǒng)以及各省市相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查和系統(tǒng)綜述、文獻(xiàn)回顧等[9]。膳食危險因素數(shù)據(jù)來源于中國慢性病及其危險因素監(jiān)測、中國健康與營養(yǎng)調(diào)查、全國營養(yǎng)調(diào)查、全球市場信息數(shù)據(jù)庫和相關(guān)的文獻(xiàn)回顧等[10-11]。數(shù)據(jù)來源可查閱美國健康指標(biāo)與評估研究所官方網(wǎng)站（http://ghdx.healthdata.org/）。

1.2 膳食歸因疾病負(fù)擔(dān)的評估方法

GBD 2017根據(jù)比較風(fēng)險評估的理論框架，采用反事實分析方法，假設(shè)其他危險因素的暴露水平不變，將不同膳食因素的最小理論暴露分布（Theoretical minimum risk exposure distribution，TMRED）和特定人群暴露分布進(jìn)行對比分析，從而估算每種膳食因素的人群歸因分值（Population attributable fraction，PAF），代表特定人群中每種膳食因素導(dǎo)致的IHD疾病負(fù)擔(dān)占IHD疾病負(fù)擔(dān)的比例[4]。IHD造成的YLL和YLD乘以每種膳食因素的PAF得到IHD歸因于膳食因素的YLL和YLD，再根據(jù)后兩者之和計算得到IHD歸因于膳食因素的DALY。IHD膳食危險因素包括水果攝入不足、蔬菜攝入不足、全谷物攝入不足、堅果和種子攝入不足、加工肉制品攝入過量、纖維攝入不足、多元不飽和脂肪酸攝入不足、豆類攝入不足、反式脂肪酸攝入過量、含糖飲料攝入過量、高鹽飲食等。因25歲以下年齡人群IHD發(fā)病及死亡人數(shù)較少，因此GBD 2017中膳食歸因負(fù)擔(dān)的特定人群為25歲以上人群[10,12]。

1.3 統(tǒng)計分析

本研究采用DALY指標(biāo)評價中國不同時間、年齡、性別IHD歸因于11種膳食因素的疾病負(fù)擔(dān)狀況；采用美國癌癥研究中心開發(fā)的Joinpoint模型計算1990～2017年中國IHD歸因于膳食因素DALY的年度百分比變化率（Annual percent change，APC）和平均年度百分比變化率（Average annual percent change，AAPC），分析中國IHD歸因于膳食因素的DALY變化趨勢，該方法通過蒙特卡洛置換檢驗（Monte Carlo Permutation Test）判斷分段點(diǎn)的個數(shù)、位置以及相應(yīng)的P值[13]，本研究中模型參數(shù)設(shè)置為最多有5個分段點(diǎn)，P＜0.05代表分段點(diǎn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IHD歸因于膳食因素的DALY率變化趨勢

表1 1990～2017年中國IHD歸因于膳食因素DALY的Jonpoint結(jié)果Table 1. Jonpoint results attributable to dietary factors in China's IHD from 1990 to 2017

1990～2017年中國IHD歸因于膳食因素的DALY率變化趨勢如圖1所示，表1是Joinpoint分析結(jié)果，可以看出IHD歸因于膳食因素的粗DALY率呈上升趨勢，并有明顯的性別差異，男性DALY率遠(yuǎn)高于女性（圖1）。1990～2017年男性粗DALY率AAPC為2.8%[95%CI（2.6，3.1），P＜0.05]， 女 性 粗DALY率 AAPC為 2.4%[95%CI（2.2，2.7），P＜0.05]。標(biāo)化DALY率隨時間變化趨勢較為平緩，2007年后粗DALY率高于標(biāo)化DALY率，1990～2017年男性標(biāo)化DALY率AAPC為 0.6%[95%CI（0.4，0.8），P＜0.05]， 而 女性則呈現(xiàn)下降趨勢，AAPC為-3.4%[95%CI（-3.6，-3.2），P＜0.05]（表 1）。

2.2 1990和2017年IHD歸因于11種膳食因素的疾病負(fù)擔(dān)

IHD相關(guān)的11種膳食因素的DALY、標(biāo)化DALY率和YLL/YLD見表2所示。2017年DALY數(shù)排名前五位的膳食危險因素分別為高鹽飲食（1 090.04萬）、堅果和種子攝入不足（745.20萬）、全谷物攝入不足（679.52萬）、水果攝入不足（376.52萬）和纖維攝入不足（350.52萬）。標(biāo)化DALY率排前五位的膳食因素與DALY數(shù)一致。與1990年相比，2017年IHD相關(guān)的11種膳食因素DALY數(shù)均呈現(xiàn)上升趨勢，標(biāo)化DALY率中上升最快的是加工肉制品攝入過量（414.27%），含糖飲料攝入過量（399.51%），其次是豆類攝入不足（26.61%）；下降最快的是蔬菜攝入不足（-46.50%）和反式脂肪酸攝入過量（16.40%）。與IHD相關(guān)的11種膳食因素的YLL/YLD比值均大于10，2017年比值最高的是堅果和種子攝入不足；與1990年相比，2017年YLL/YLD上升最快的是高鹽飲食（5.07%），下降最快的是含糖飲料攝入過量（-16.15%）。

表2 1990～2017年中國IHD歸因于11種膳食因素的疾病負(fù)擔(dān)Table 2. Burden of disease attributable to 11 dietary factors in China's IHD from 1990 to 2017

2.3 2017年不同年齡段人群IHD歸因于11種膳食因素的DALY率

2017年25歲以上年齡人群IHD歸因的膳食因素DALY率如圖2所示，可以看出隨著年齡的增加，歸因疾病負(fù)擔(dān)逐漸上升，80歲以上年齡人群的疾病負(fù)擔(dān)最重。其中高鹽飲食、堅果和種子攝入不足、全谷物攝入不足、水果攝入不足和纖維攝入不足是IHD最主要的五種膳食危險因素。

3 討論

21世紀(jì)，心血管疾?。–ardiovascular disease，CVD）已成為影響居民健康的第一位死因，CVD的危險因素包括膳食、行為、代謝以及環(huán)境因素等，其中膳食因素是導(dǎo)致全球及中國慢性病疾病負(fù)擔(dān)的首要危險因素。2017年中國膳食因素導(dǎo)致的心血管病DALY率高達(dá)3 961.37/10萬，占總DALY的15.06%。IHD作為最主要的一類心血管疾病，其歸因于膳食因素的疾病負(fù)擔(dān)不容忽視[14]。

1990～2017年中國歸因于膳食因素的粗DALY率上升了83.46%，而標(biāo)化DALY率的變化趨勢較為穩(wěn)定，僅上升0.8%，提示人口增長以及老齡化可能是導(dǎo)致IHD歸因于膳食因素疾病負(fù)擔(dān)上升的最主要原因之一，這與張干深等[15-16]的研究結(jié)果一致。去除人口增長及老齡化影響后，DALY率的變化主要來自于YLL和YLD兩個方面，1990～2017年IHD歸因于膳食因素的YLL僅上升0.18%，但因IHD歸因于膳食因素的DALY的97%來自于YLL，盡管YLD下降5.1%，但對DALY的變化趨勢影響甚小，因此合計后的標(biāo)化DALY率仍稍有上升。

IHD歸因疾病負(fù)擔(dān)最高的膳食因素為高鹽飲食、堅果、種子和全谷物攝入不足、水果和纖維攝入不足。加工肉制品和含糖飲料攝入過量以及豆類攝入不足、高鹽飲食導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)仍在上升，這與我國居民膳食結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)有關(guān)，脂肪攝入增加，谷類攝入減少的膳食模式導(dǎo)致IHD、腦卒中等慢性病疾病負(fù)擔(dān)仍在加重[17]。隨著居民健康意識的增強(qiáng)，近年來水果、蔬菜、堅果等的攝入量逐漸增加，因此這些膳食因素導(dǎo)致的IHD疾病負(fù)擔(dān)有所下降，但整體水平仍然較高，仍是IHD最主要的膳食危險因素。因此，未來應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育，倡導(dǎo)地中海飲食模式，增加水果蔬菜、全谷物、豆類以及堅果的攝入量，減少動物脂肪的攝入，從而降低因膳食因素導(dǎo)致的慢性病疾病負(fù)擔(dān)[17]。

IHD歸因于膳食因素的疾病負(fù)擔(dān)呈現(xiàn)明顯的性別差異，男性粗DALY率和標(biāo)化DALY率均高于女性，1990～2017年標(biāo)化DALY率顯示男性平均每年上升0.6%，而女性下降3.4%，根據(jù)歸因疾病負(fù)擔(dān)的計算公式，DALY的性別差異主要有兩個原因：第一，中國男性IHD等心血管病的基線死亡率大于女性；第二，相較男性來說，女性人群更容易接受健康教育，更加注重健康飲食，有調(diào)查研究表明，中國男性水果、蔬菜的攝入量均低于女性；由于工作原因，男性外出就餐機(jī)會相對于女性，更容易暴露于高鹽飲食、高脂肪飲食等危險因素，男性膳食因素的PAF值大于女性[19]。IHD歸因于膳食因素的疾病負(fù)擔(dān)也呈現(xiàn)出年齡分布規(guī)律，歸因疾病負(fù)擔(dān)隨年齡逐漸上升，大部分疾病負(fù)擔(dān)集中在50歲以上老年人群，80歲以上達(dá)到頂峰，這同樣是由于IHD基線DALY率和膳食因素PAF共同作用的結(jié)果，Chang J等[20]研究發(fā)現(xiàn)IHD病死率隨著年齡呈近指數(shù)增長趨勢，老年人群死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于年輕人群；其次，老年人群健康意識薄弱，膳食相關(guān)危險因素在高年齡組人群中的暴露水平更高，導(dǎo)致其IHD的疾病負(fù)擔(dān)高于低年齡組人群。相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)重點(diǎn)人群的飲食干預(yù)，加大健康教育力度，降低因膳食因素造成的IHD等慢性病疾病負(fù)擔(dān)。

本研究存在一定的局限性。第一，因數(shù)據(jù)來源的限制，本研究未對中國城鄉(xiāng)及不同省份膳食因素導(dǎo)致的IHD疾病負(fù)擔(dān)的差異性進(jìn)分析。第二，本研究的所有數(shù)據(jù)均來自于GBD 2017，該研究是在已有數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上擬合修勻估計的結(jié)果，并不能完全代表真實情況。

綜上所述，膳食因素仍是我國缺血性心臟病最主要的危險因素，因膳食因素導(dǎo)致的IHD疾病負(fù)擔(dān)較為沉重，老年人群和男性是疾病負(fù)擔(dān)的重點(diǎn)人群，應(yīng)采取相應(yīng)的有效措施進(jìn)行針對性的干預(yù)。