方 凱 陳文焰

廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東肇慶 526060

高血壓腦出血屬于高血壓中常見的并發(fā)癥，主要是因?yàn)楦哐獕夯颊吣X底小動脈出現(xiàn)病理性變化，其管壁上發(fā)生局灶性出血甚至壞死，直接降低血管壁強(qiáng)度，引發(fā)局限性擴(kuò)張，從而出現(xiàn)微小動脈瘤。一旦出現(xiàn)情緒激動或者過度勞動后，其血壓猛然升高，使病變的腦血管破裂后出血，即為高血壓腦出血[1-2]。疾病具有起病驟急、病情復(fù)雜、致殘致死率高等特點(diǎn)，明顯增加治療難度，同時給患者帶來嚴(yán)重危害。臨床通常采取手術(shù)方式進(jìn)行治療，其中傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)較為常見，雖然取得過一定治療價值，減輕相關(guān)癥狀，清除血腫，控制病情，但效果并不明顯，術(shù)后并發(fā)癥較多，預(yù)后較差[3-5]。隨后臨床經(jīng)過研究分析后提出顯微鏡下小骨窗開顱手術(shù)效果更好，提升血腫清除率，防止并發(fā)癥產(chǎn)生，保障患者身心安全。本研究選取我院2017 年2 月～2019年2 月納入的78 例高血壓腦出血患者作為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017 年2 月～2019 年2 月納入的78 例高血壓腦出血患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各39 例。研究組中男24 例，女15 例，年齡45 ～76 歲，平均（52.8±1.4）歲，出血量35 ～60mL，平均（46.58±2.09）mL，基底節(jié)區(qū)21 例，大腦半球皮質(zhì)下出血8 例，破入腦室10 例；對照組中男25 例，女14 例，年齡46 ～78歲，平均（53.0±1.3）歲，出血量35 ～60mL，平均（46.90±1.82）mL，基底節(jié)區(qū)23 例，大腦半球皮質(zhì)下出血7 例，破入腦室9 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究獲得本醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）均符合《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》中疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過CT、MRI 等檢查確診；（2）家屬均知曉本次研究目的，并自愿加入；（3）資料完整，未中途退出研究者；（4）所有研究對象意識呈現(xiàn)淺昏迷狀態(tài)、完全/不完全偏癱，經(jīng)過GCS（格拉斯哥昏迷）評分結(jié)果≤13 分。

排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）其他原因造成的腦出血者；（2）研究前經(jīng)檢查顯示肝腎疾病、凝血功能異常、器官功能障礙或者惡性腫瘤者；（3）手術(shù)無法耐受者。

1.2 方法

研究組：采取顯微鏡下小骨窗開顱手術(shù)，協(xié)助患者采取仰臥位，給予氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，并利用CT 進(jìn)行定位，確定血腫最大層面后，在平行外側(cè)裂投影線的顳部進(jìn)行切口，手術(shù)入路：采用經(jīng)顳部顳葉上中回入路，鉆孔后選擇銑刀進(jìn)行2 ～5cm的骨窗，通過十字或放射狀切開硬腦膜，在皮質(zhì)乏血管區(qū)以腦穿針穿刺證實(shí)血腫腔位置，抽吸部分血腫降低顱壓。利用顯微鏡沿穿刺道方向切開腦皮質(zhì)，進(jìn)行1cm×1.5cm 的皮質(zhì)切口，遵照穿刺道直至血腫，顯微鏡下通過調(diào)整方向沿各方向清除血腫，選擇電凝止血，徹底止血后止血紗布貼附血腫腔壁。并觀察止血情況后選擇是否放入引流管。骨瓣回納復(fù)原。對照組：采取傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)，給予氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，利用CT 觀察后選擇血腫最大層面，在耳前發(fā)際內(nèi)直至顳部擴(kuò)增的額前部進(jìn)行切口，同時在顳上回和（或）顳中回血腫距離皮層最淺位置皮質(zhì)無血管區(qū)處切開，利用腦穿針檢查后到達(dá)血腫腔，最后在直視下清除血腫，并給予止血操作，殘腔中放入引流管，視術(shù)前意識及術(shù)畢顱壓、腦搏動情況考慮是否行去骨瓣減壓，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

評估兩組治療后的結(jié)果，同時記錄手術(shù)時長、出血量及住院天數(shù)，觀察感染、腹瀉及消化道出血等情況，治療前、治療后1 周、1 個月及3 個月分別進(jìn)行ADL（日常生活能力）評分調(diào)查，對比兩組治療結(jié)果。

總有效率：治療后血腫清除超過90%，隨訪三個月內(nèi)無復(fù)發(fā)為顯效；治療后血腫清除70%～90%左右，隨訪3 個月內(nèi)無復(fù)發(fā)為有效；治療后未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%[8]。

ADL 評分：總分100 分，＜20 分嚴(yán)重功能障礙，生活完全需要依賴；20 ～ 40 分生活需要較大幫助；40 ～60 分生活需要一定幫助；＞60 分生活基本自理[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率比較

研究組總有效率為87.18%高于對照組的71.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組總有效率比較

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

研究組手術(shù)時長、出血量及住院天數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

表2 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

組別 手術(shù)時長（min） 出血量（mL） 住院天數(shù)（d）研究組（n=39） 103.25±5.77 90.21±12.58 12.96±3.21對照組（n=39） 138.14±6.89 151.34±15.64 20.74±2.45 t 24.245 19.020 12.032 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%，明顯低于對照組的20.51%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組治療前后ADL評分變化比較

治療前兩組的ADL 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），治療后1 周、1 個月及3 個月研究組的評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后ADL評分變化比較s，分）

組別 治療前 治療后一周 治療后一個月 治療后三個月研究組（n=39） 35.47±5.14 49.28±6.70 61.38±8.04 86.25±6.47對照組（n=39） 36.03±5.28 41.05±6.02 52.45±7.11 72.03±5.25 t 0.475 5.706 5.196 10.658 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

近年來，我國高血壓患病率逐年升高，因此高血壓引發(fā)的腦出血發(fā)生率也隨之增加，成為臨床上常見的出血性疾病，同時存在較高的致殘率及致死率，受到醫(yī)療界重點(diǎn)關(guān)注。目前臨床上關(guān)于疾病的發(fā)生機(jī)制尚無明確規(guī)定，可能與血壓升高有關(guān)，通常在情緒激動或者活動時發(fā)病[10-12]。相關(guān)數(shù)據(jù)中顯示[13]，高血壓腦出血患者的出血位置通常處于基底節(jié)區(qū)，其中部分患者可能伴隨偏癱或者失語等嚴(yán)重后遺癥，給患者帶來嚴(yán)重后果。但臨床上治療的手術(shù)方式較多，不同方式可能造成不同結(jié)果，如何選擇成為難題。

臨床治療高血壓腦出血的目的主要是降低顱內(nèi)壓，清除血腫，減輕梗阻性腦積水現(xiàn)象，防止繼發(fā)性腦損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，增強(qiáng)日常生活能力。其中傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，雖然取得過一定的治療價值，但手術(shù)風(fēng)險較大，可能給患者帶來較大傷害，甚至增加術(shù)后水腫發(fā)生的風(fēng)險，從而導(dǎo)致預(yù)后較差[14-16]。隨后臨床認(rèn)為利用顯微鏡實(shí)施小骨窗開顱手術(shù)效果更好，可降低顱內(nèi)壓，清除血腫及其對周邊腦組織的壓迫，尤其是在高齡腦萎縮患者中意義重大[17-18]。本研究結(jié)果顯示：研究組總有效率為87.18%，明顯高于對照組的71.79%（P ＜0.05）。研究組手術(shù)時長、出血量及住院天數(shù)均低于對照組（P ＜0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%，明顯低于對照組的20.51%（P ＜0.05）；治療前兩組的ADL 評分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），治療后1 周、1 個月及3 個月研究組的評分明顯高于對照組（P ＜0.05），提示研究組總有效率更高，減少恢復(fù)時間，防止并發(fā)癥產(chǎn)生，保障患者身心安全，促進(jìn)日常生活能力恢復(fù)。小骨窗開顱手術(shù)過程中利用腦回的自然縫隙到達(dá)血腫腔，使手術(shù)操作更加簡便，降低對患者的傷害，同時防止術(shù)中對腦組織過度牽拉，避免腦水腫或者血腫等對周邊神經(jīng)細(xì)胞造成傷害，盡可能保護(hù)患者腦組織[19-20]。另外利用顯微鏡直視下將血腫清除，保證術(shù)野清楚，明確分辨腦組織與血腫的邊界線，選擇電凝止血，防止無效腦暴露及牽拉情況產(chǎn)生，并促進(jìn)顱內(nèi)壓快速降低，縮短病情康復(fù)時間[21-22]。

綜上所述，顯微鏡下小骨窗開顱手術(shù)運(yùn)用于高血壓腦出血中具有重要意義，促進(jìn)病情快速恢復(fù)，降低創(chuàng)傷，提升日常生活能力，防止并發(fā)癥產(chǎn)生，安全性高，值得臨床推廣使用。