樊航行，張大志，石磊軍

近年來隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程加速，行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)的病例也不斷增多[1-2]，而THA手術(shù)創(chuàng)傷較大、失血多、術(shù)后疼痛嚴(yán)重，引起患者圍術(shù)期的麻醉風(fēng)險(xiǎn)及病死率上升[3]。氣管插管全身麻醉為患者及外科醫(yī)師普遍接受的THA麻醉方式，但全身麻醉需足夠的麻醉深度以減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，而術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCA)對(duì)髖關(guān)節(jié)手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果也不理想，還可能引起阿片類藥物不良反應(yīng)[4-5]。區(qū)域麻醉以及神經(jīng)阻滯技術(shù)在老年患者手術(shù)麻醉中具有一定優(yōu)勢(shì)，經(jīng)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯使麻醉準(zhǔn)確性提高，局部麻醉藥物用量與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率減少[6-7]。腰叢神經(jīng)阻滯是一種區(qū)域神經(jīng)阻滯，可抑制交感神經(jīng)，在血管擴(kuò)張下引起下肢動(dòng)靜脈血流排空，降低血液黏滯度，術(shù)后局部麻醉藥物的剩余殘留作用還能夠減輕患者疼痛刺激及應(yīng)激反應(yīng)[8]。本文主要分析THA術(shù)中應(yīng)用腰叢神經(jīng)阻滯與術(shù)后PCA的鎮(zhèn)痛效果、圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化以及安全性，研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年5月—2018年5月銅川市人民醫(yī)院于全身麻醉下行單側(cè)THA的患者72例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，且能正確理解并同意參與本研究；術(shù)前心肺功能正常，無嚴(yán)重合并癥；無凝血功能異常與穿刺點(diǎn)感染。②排除標(biāo)準(zhǔn)：患有外周神經(jīng)疾病、阻滯部位感染者；長(zhǎng)期應(yīng)用非甾體類抗炎藥、阿片類藥物者；合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙者。根據(jù)麻醉和鎮(zhèn)痛的方法不同分為觀察組和對(duì)照組，每組36例。其中觀察組男22例，女14例；年齡68～82(75.11±5.23)歲；病變部位：左側(cè)12例，右側(cè)24例。對(duì)照組男23例，女13例；年齡67～83(75.17±5.30)歲；病變部位：左側(cè)11例，右側(cè)25例。2組的性別、年齡、病變部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 術(shù)前了解患者的一般情況、常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果、心電圖、胸部X片等資料，常規(guī)禁食、禁水。術(shù)前30 min肌注阿托品(浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20160205)0.5 mg+苯巴比妥鈉(廣東邦民制藥廠有限公司，批號(hào)：0404100)100 mg，入室后連接邁瑞監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心電圖、上肢無創(chuàng)血壓、手指脈氧飽和度，開放上肢外周靜脈。觀察組在全身麻醉誘導(dǎo)前于超聲引導(dǎo)下聯(lián)合神經(jīng)刺激儀進(jìn)行腰叢神經(jīng)阻滯，患者側(cè)臥位，應(yīng)用Capdevila改良后路法連接各腰椎頂點(diǎn)作一條直線為水平線，經(jīng)需阻滯側(cè)的髂后上棘作一條與水平線平行的直線a，連接兩側(cè)髂脊作直線b，處于水平線與直線a之間區(qū)域的直線b段的中外1/3為進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，放置HFL38x5-2MHZ型低頻超聲探頭(美國Sonosite公司)于棘突外側(cè)約3 cm與水平線處，移動(dòng)探頭確定L3、L4橫突，顯露L4的棘突、關(guān)節(jié)突，關(guān)節(jié)突下1～2 cm為腰叢神經(jīng)阻滯區(qū)域，自探頭上方0.5 cm進(jìn)針，進(jìn)針點(diǎn)皮下浸潤2%的利多卡因(山東華魯制藥有限公司，批號(hào)：A0704101)2.5 ml，調(diào)節(jié)神經(jīng)刺激儀電流為1 mA，于超聲顯像下進(jìn)神經(jīng)刺激針(德國貝朗公司)，向腰叢進(jìn)針，調(diào)節(jié)針尖深度與角度，在出現(xiàn)股四頭肌有規(guī)律顫動(dòng)時(shí)調(diào)節(jié)刺激儀電流為0.5 mA，若此時(shí)仍有股四頭肌規(guī)律收縮則固定針尖，回抽無血或腦脊液后緩慢推注0.375%的羅哌卡因(廣東順峰藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20050601)20 ml，10 min后測(cè)麻醉平面確定阻滯效果，在無局部麻醉藥物毒性反應(yīng)、全脊椎麻醉等并發(fā)癥后進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管。對(duì)照組不做任何處理僅行單純?nèi)砺樽碚T導(dǎo)氣管插管。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：20160908)3.0 μg/ml+瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：6171116)3.0 ng/ml，待意識(shí)消失后靜注順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：A20150910)2 mg/kg，肌松起效后氣管插管，連接麻醉機(jī)以0.6氧濃度3.0 L新鮮氣體行機(jī)械通氣，麻醉維持：切皮前5 min靜推芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：1150710)0.1 mg+丙泊酚2.0～3.5 μg/ml+瑞芬太尼0～2.5 ng/ml，手術(shù)縫皮完畢前5 min靜注芬太尼0.1 mg，維持體溫在35～37℃，術(shù)畢送至麻醉恢復(fù)室，呼之睜眼、握手有力時(shí)拔出氣管導(dǎo)管。術(shù)后2組均采用靜脈PCA鎮(zhèn)痛，用藥：芬太尼10 μg/kg+曲馬多5 mg/kg+托烷司瓊0.1 mg/kg，加入生理鹽水至總量150 ml，背景劑量3 ml/h，PCA劑量每次3 ml，鎖定20 min，維持疼痛視覺模擬量表(VAS)評(píng)分在3分及以下，>3分者肌注曲馬多(德國格蘭泰公司，批號(hào)：01040F)100 mg。

1.3觀察指標(biāo) ①記錄2組手術(shù)一般情況、鎮(zhèn)痛藥用量以及有效按壓次數(shù)；②比較2組入室后10 min(T0)、切皮即刻(T1)、術(shù)中擴(kuò)髓時(shí)(T2)、術(shù)后20 min(T3)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)變化；③采用VAS評(píng)估2組術(shù)前、術(shù)后12、24、48 h的疼痛程度，該量表分值為0～10分，得分越高疼痛越嚴(yán)重；④采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估2組術(shù)前、術(shù)后1周、3周、1個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能，Harris評(píng)分表分別為疼痛(44分)、功能(47分)、下肢畸形(4分)、活動(dòng)范圍(5分)，滿分為100分，得分越高髖關(guān)節(jié)功能越好；⑤記錄2組的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)一般情況、鎮(zhèn)痛藥用量以及有效按壓次數(shù)比較 2組的手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組芬太尼用量和丙泊酚用量低于對(duì)照組，拔管時(shí)間短于對(duì)照組，有效按壓次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組行單側(cè)THA患者的手術(shù)一般情況、鎮(zhèn)痛藥用量以及有效按壓次數(shù)比較

注：對(duì)照組予以全身麻醉聯(lián)合術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上于麻醉誘導(dǎo)前行腰大肌間隙內(nèi)腰叢神經(jīng)阻滯；THA為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；與對(duì)照組比較，bP<0.01

2.2圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 2組T0時(shí)MAP、HR和SpO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組T1、T2時(shí)MAP、HR均較T0時(shí)顯著升高，T3時(shí)MAP、HR均較T0時(shí)顯著下降，且觀察組T1、T2、T3時(shí)MAP、HR顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組T1時(shí)SpO2較T0時(shí)顯著下降，T2、T3時(shí)SpO2較T0時(shí)顯著升高，且觀察組T1、T2、T3時(shí)SpO2均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組行單側(cè)THA患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：對(duì)照組予以全身麻醉聯(lián)合術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上于麻醉誘導(dǎo)前行腰大肌間隙內(nèi)腰叢神經(jīng)阻滯；THA為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，T0為入室后10 min，T1為切皮即刻，T2為術(shù)中擴(kuò)髓時(shí)，T3為術(shù)后20 min，MAP為平均動(dòng)脈壓，HR為心率，SpO2為血氧飽和度；與T0時(shí)比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.05

2.3VAS評(píng)分比較 對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后12、24和48 h的VAS評(píng)分分別為(3.07±0.34)分、(3.21±0.34)分、(3.55±0.42)分和(3.18±0.35)分，觀察組分別為(3.08±0.32)分、(2.13±0.22)分、(1.75±0.24)分和(1.83±0.20)分。2組術(shù)前VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組術(shù)后12、24和48 h的VAS評(píng)分顯著高于術(shù)前，觀察組術(shù)后12、24和48 h的VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.4術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間比較 觀察組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間分別為(4.25±0.47)d和(5.79±0.58)d，對(duì)照組分別為(6.21±0.68)d和(6.15±0.69)d。觀察組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5Harris評(píng)分比較 對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后1周、3周和1個(gè)月的Harris評(píng)分分別為(64.02±6.92)分、(71.23±7.39)分、(74.44±7.67)分和(76.46±7.95)分，觀察組分別為(63.78±6.89)分、(75.48±7.72)分、(78.23±7.95)分和(81.55±8.36)分。2組術(shù)前Harris評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后1周、3周和1個(gè)月的Harris評(píng)分均顯著高于術(shù)前，且觀察組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.6不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組行單側(cè)THA患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較(例)

注：對(duì)照組予以全身麻醉聯(lián)合術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上于麻醉誘導(dǎo)前行腰大肌間隙內(nèi)腰叢神經(jīng)阻滯；THA為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；與對(duì)照組比較，aP<0.05

3 討論

在臨床上THA是治療髖部疾患的理想方法[9-11]。但由于THA患者常合并高血壓、糖尿病以及其他心血管疾病，且圍術(shù)期常應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓，導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)[12]。臨床上多以全身麻醉及術(shù)后PCA作為THA的主要鎮(zhèn)痛方法，但全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)也較高，且術(shù)后使用抗凝藥也導(dǎo)致硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)用受限[13]。隨可視化操作的普及，超聲引導(dǎo)在神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用越來越廣泛，可直接觀察到穿刺針移動(dòng)以及與周圍肌肉、神經(jīng)、血管的關(guān)系，快速安全到達(dá)所需阻滯神經(jīng)叢周圍，并觀察局部麻醉藥物擴(kuò)散情況，其中超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯在近年來受到廣泛關(guān)注[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組芬太尼用量、丙泊酚用量、有效按壓次數(shù)低于或少于對(duì)照組，與朱俊峰和馮兆明[15]的報(bào)道結(jié)果一致。表明全身麻醉誘導(dǎo)前行腰大肌間隙內(nèi)腰叢神經(jīng)阻滯可達(dá)到完善而持久的鎮(zhèn)痛效果及較穩(wěn)定麻醉深度。同時(shí)本研究在超聲及神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯，可為腰叢神經(jīng)阻滯中神經(jīng)定位提供客觀標(biāo)準(zhǔn)，提高操作準(zhǔn)確性[16]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，但2組手術(shù)時(shí)間比較無明顯差異，說明全身麻醉誘導(dǎo)前行腰大肌間隙內(nèi)腰叢神經(jīng)阻滯THA患者術(shù)后恢復(fù)迅速，且不會(huì)增加手術(shù)難度，腰叢神經(jīng)阻滯能使一側(cè)血管擴(kuò)張，改善該側(cè)血運(yùn)情況，利于術(shù)后盡早下床進(jìn)行功能鍛煉，從而加快患者恢復(fù)。

在THA過程中，手術(shù)切口上緣達(dá)股骨轉(zhuǎn)子區(qū)域，術(shù)中髖關(guān)節(jié)解剖、擴(kuò)髓、髖臼分離及髖臼假體固定時(shí)出血較多，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)大，易引起嚴(yán)重代謝及內(nèi)環(huán)境紊亂，此外老年患者心血管代償能力較差，易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[17]。本研究中2組T1、T2時(shí)MAP、HR均較T0時(shí)升高，而T1時(shí)SpO2下降，T2、T3時(shí)SpO2回升，且觀察組T1、T2、T3時(shí)MAP、HR低于對(duì)照組，而SpO2高于對(duì)照組，與梁明鋒[18]的研究結(jié)果一致，說明腰大肌間隙內(nèi)腰叢神經(jīng)阻滯能減輕圍術(shù)期THA患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。全身麻醉未能及時(shí)有效地阻斷傷害性刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，引起腦垂體及腎上腺素合成分泌量增多，HR增快，MAP升高，隨手術(shù)刺激強(qiáng)度變化，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生較大波動(dòng)，這也是本研究2組T1時(shí)SpO2下降，T2、T3時(shí)SpO2升高的原因，而全身麻醉誘導(dǎo)前行腰大肌間隙內(nèi)腰叢神經(jīng)阻滯基本不影響患者呼吸與循環(huán)系統(tǒng)[19]。

THA術(shù)后疼痛明顯，本研究觀察組術(shù)后12、24、48 h的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，與陸小龍等[20]的研究結(jié)果相近，證實(shí)全身麻醉誘導(dǎo)前行腰大肌間隙內(nèi)腰叢神經(jīng)阻滯有助于減輕THA術(shù)后疼痛。在本研究中，觀察組首先在超聲定位下實(shí)施腰叢神經(jīng)阻滯，阻滯支配髖部的神經(jīng)，使大部分疼痛刺激得到有效控制，同時(shí)腰大肌間隙內(nèi)腰叢神經(jīng)阻滯可滿足髖部區(qū)域麻醉，且阻斷手術(shù)創(chuàng)傷的上行傳導(dǎo)而抑制應(yīng)激反應(yīng)，阻止外周損傷沖動(dòng)向中樞傳遞，使其降至產(chǎn)生中樞敏化的閾值以下，達(dá)到超前鎮(zhèn)痛目的。

本研究觀察組術(shù)后1周、3周、1個(gè)月的Harris評(píng)分高于對(duì)照組，而不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，表明全身麻醉誘導(dǎo)前行腰叢神經(jīng)阻滯能有效改善患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，減輕不良反應(yīng)。本研究應(yīng)用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀進(jìn)行腰大肌間隙內(nèi)腰叢神經(jīng)阻滯，定位更準(zhǔn)確，神經(jīng)血管損傷率更低，同時(shí)低濃度羅哌卡因腰叢神經(jīng)阻滯對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯的影響較感覺阻滯小，既可鎮(zhèn)痛也不影響患者術(shù)后功能鍛煉恢復(fù)，而早期功能鍛煉有助于改善術(shù)后血液和淋巴循環(huán)，減少組織粘連，加速傷口愈合，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，術(shù)后不良反應(yīng)也更少[21]。

綜上所述，THA患者應(yīng)用腰叢神經(jīng)阻滯具有更好鎮(zhèn)痛效果，對(duì)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)影響小，且術(shù)后恢復(fù)快、疼痛與髖關(guān)節(jié)功能改善明顯，不良反應(yīng)少，安全性高。