羅文文，羅文姿，劉志麗，胡 斌，寧 庚，靳彥濤，楊 莉

良性前列腺增生(BPH)是中老年男性的常見、多發(fā)疾病，50歲以上男性發(fā)生BPH的比例隨年齡增加逐年上升，60～69歲發(fā)病率超過50%，70～89歲達(dá)90%[1]。隨著我國(guó)老齡化的進(jìn)展，近年來(lái)BPH的發(fā)病率也逐漸增高。目前，臨床以經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)作為治療前列腺體積≤80 ml BPH患者的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。有文獻(xiàn)指出，TURP操作過程中所使用的椎管內(nèi)麻醉無(wú)法徹底消除內(nèi)臟牽拉反射所引起的自主神經(jīng)活動(dòng)[3]，因此術(shù)中或需要合并使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。咪達(dá)唑侖是外科手術(shù)常見的鎮(zhèn)靜或誘導(dǎo)睡眠藥物，具有典型的苯二氮卓類藥物活性；右美托咪定則屬于高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有高效鎮(zhèn)靜與催眠作用[4]?；诖?，本研究選取60例擬行TURP的老年患者作為研究對(duì)象，以探究右美托咪定與咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜對(duì)老年TURP患者的影響，現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2017年12月—2018年5月唐山市工人醫(yī)院收治的60例擬行TURP的老年患者作為研究對(duì)象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均為擇期TURP患者；年齡>65歲；體重指數(shù)(BMI)為18～25 kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)者；所有患者均知情同意；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。②排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重器官功能障礙者；術(shù)前使用其他鎮(zhèn)靜藥物者；既往精神、神經(jīng)疾病史者；嚴(yán)重視聽功能缺陷、認(rèn)知功能障礙者；其他急性、慢性感染者；有明確本組藥物使用禁忌者。根據(jù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物分為右美托咪定組和咪達(dá)唑侖組，每組30例。右美托咪定組年齡66～79(71.09±6.96)歲；BMI為18～25(23.14±2.18)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)19例。咪達(dá)唑侖組年齡66～79(70.78±6.11)歲；BMI為18～25(22.89±3.14)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)21例。2組的年齡、BMI、ASA分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 2組均行TURP治療，患者入室后均行生命體征監(jiān)測(cè)，采用腦電雙頻指數(shù)(BIS)檢測(cè)儀(美國(guó)柯惠醫(yī)療器材制造公司)檢測(cè)患者BIS，建立上肢靜脈通路。由麻醉醫(yī)師實(shí)施腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，穿刺點(diǎn)為腰椎3～4椎間隙，根據(jù)患者年齡、體重經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔予以布比卡因8～12 ml，穩(wěn)定阻滯平面達(dá)到胸椎第8椎體平面。右美托咪定組予以右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2 ml∶0.2 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20110085)鎮(zhèn)靜，生理鹽水稀釋至200 μg/20 ml泵注10 min后，以0.1 mg/(kg·h)持續(xù)泵注。咪達(dá)唑侖組予以咪達(dá)唑侖(浙江九旭藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1 ml∶5 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20113433)鎮(zhèn)靜，生理鹽水稀釋至10 mg/20 ml泵注10 min后，0.1 mg/(kg·h)持續(xù)泵注。2組均于術(shù)前10 min停藥。

1.3觀察指標(biāo) 觀察給藥前、給藥10 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)2組的鎮(zhèn)靜效果：BIS、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)：心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、腎上腺素(E)，炎癥相關(guān)指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)；術(shù)前、術(shù)后24 h評(píng)估2組的疼痛介質(zhì)：前列腺素E2(PGE2)、血清P物質(zhì)(SP)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)。

1.4評(píng)估方法 給藥前、給藥10min、手術(shù)結(jié)束時(shí)BIS、HR、MAP、SpO2均由術(shù)中BIS監(jiān)測(cè)儀及生命體征監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行評(píng)估；Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為1～6分，其中1分煩躁不安，2分清醒、安靜合作，3分嗜睡、對(duì)指令反應(yīng)敏捷，4分淺睡眠狀態(tài)、可迅速喚醒，5分入睡、對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍，6分深睡、對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)[5]。采集給藥前、給藥10 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)患者靜脈血，采用ELISA法測(cè)定血清E、CRP、TNF-α水平；采集術(shù)前、術(shù)后24 h的患者外周靜脈血，采用ELISA法測(cè)定PGE2、SP、CGRP水平。

2 結(jié)果

2.1鎮(zhèn)靜效果比較 給藥前、給藥10 min和手術(shù)結(jié)束時(shí)，2組BIS均呈下降趨勢(shì)(P<0.01)，但2組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；BIS不存在不同鎮(zhèn)靜藥與時(shí)間的交互效應(yīng)(P>0.05)。給藥前、給藥10 min和手術(shù)結(jié)束時(shí)，2組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均呈先升后降趨勢(shì)(P<0.05)；給藥10 min時(shí)，右美托咪定組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于咪達(dá)唑侖組(P<0.01)；Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分不存在不同鎮(zhèn)靜藥與時(shí)間的交互效應(yīng)(P>0.05)。見表1。

表1 2組老年TURP患者的BIS和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

注：TURP為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，BIS為腦電雙頻指數(shù)；與咪達(dá)唑侖組比較，bP<0.01

2.2應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較 給藥前、給藥10 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)，2組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)HR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)結(jié)束時(shí)，右美托咪定組的HR低于咪達(dá)唑侖組(P<0.01)；HR存在不同鎮(zhèn)靜藥與時(shí)間的交互效應(yīng)(P<0.05)。給藥前、給藥10 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)，2組MAP均呈下降趨勢(shì)(P<0.01)，2組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且2組間MAP、SpO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；MAP、SpO2均不存在不同鎮(zhèn)靜藥與時(shí)間的交互效應(yīng)(P>0.05)。給藥前、給藥10 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)，2組血清E水平均呈上升趨勢(shì)(P<0.01)；給藥10 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)，右美托咪定組血清E水平低于咪達(dá)唑侖組(P<0.05或P<0.01)；血清E存在不同鎮(zhèn)靜藥與時(shí)間的交互效應(yīng)(P<0.01)。見表2。

表2 2組老年TURP患者的HR、MAP、SpO2以及血清E水平比較

注：TURP為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，HR為心率，MAP為平均動(dòng)脈壓，SpO2為血氧飽和度，E為腎上腺素；與咪達(dá)唑侖組比較，aP<0.05，bP<0.01

2.3炎癥相關(guān)指標(biāo)比較 給藥前、給藥10 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)，2組血清CRP、TNF-α水平均呈上升趨勢(shì)(P<0.01)；給藥10 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)，右美托咪定組血清CRP、TNF-α水平均低于咪達(dá)唑侖組(P<0.05或P<0.01)；血清CRP、TNF-α存在不同鎮(zhèn)靜藥與時(shí)間的交互效應(yīng)(P<0.01)。見表3。

表3 2組老年TURP患者的血清CRP和TNF-α水平比較

注：TURP為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，CRP為C反應(yīng)蛋白，TNF-α為腫瘤壞死因子-α；與咪達(dá)唑侖組比較，aP<0.05，bP<0.01

2.4疼痛介質(zhì)比較 術(shù)后24 h，2組PGE2、SP、CGRP水平均高于術(shù)前，且右美托咪定組增幅小于咪達(dá)唑侖組(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表4 2組老年TURP患者的PGE2、SP、CGRP水平比較

注：TURP為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，PGE2為前列腺素E2，SP為血清P物質(zhì)，CGRP為降鈣素基因相關(guān)肽；與術(shù)前比較，aP<0.05；與咪達(dá)唑侖組比較，aP<0.05，bP<0.01

3 討論

由于老年患者常伴有各種合并癥，機(jī)體各臟器功能和代償能力均有不同程度的衰退，因而對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性較低，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)明顯[6]，故手術(shù)過程中保證患者充分的鎮(zhèn)靜狀態(tài)有利于手術(shù)順利進(jìn)行和術(shù)后恢復(fù)。由于腰硬聯(lián)合麻醉屬于局部麻醉，因此合理使用鎮(zhèn)靜藥物有利于減輕患者負(fù)性情緒。右美托咪定作為新型鎮(zhèn)靜藥，已有部分研究比較其與臨床常用鎮(zhèn)靜藥的優(yōu)劣。常宏[7]的研究顯示，右美托咪定和咪達(dá)唑侖用于腰硬聯(lián)合麻醉均可緩解患者緊張、焦慮情緒，而右美托咪定清醒鎮(zhèn)靜效果更好，但需注意其對(duì)HR的減慢作用。楊艷超等[8]學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定輔助椎管內(nèi)麻醉可以降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率、提高患者壓力痛閾值和滿意度。但既往文獻(xiàn)中，右美托咪定和咪達(dá)唑侖在TURP中的對(duì)照研究鮮見，故本研究從此入手，以改善老年TURP患者的鎮(zhèn)靜效果和安全性。

BIS是對(duì)患者腦電圖頻率、功率和諧波的綜合評(píng)價(jià)，可連續(xù)監(jiān)測(cè)大腦皮層功能狀況，是評(píng)估鎮(zhèn)靜深度較為敏感和準(zhǔn)確的指標(biāo)，客觀性強(qiáng)[9]。而Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分具有易操作、可靠和良好的指示性，是較主觀的指標(biāo)，與BIS有良好的相關(guān)性[10]，可有效反映鎮(zhèn)靜效果。本研究結(jié)果顯示，給藥前、給藥10 min和手術(shù)結(jié)束時(shí)，2組BIS和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均在手術(shù)要求鎮(zhèn)靜范圍內(nèi)，這說明右美托咪定和咪達(dá)唑侖均有較好的鎮(zhèn)靜效果。各時(shí)間點(diǎn)2組間比較，BIS差異不大，但右美托咪定組在給藥10 min時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于咪達(dá)唑侖組，表示右美托咪定鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于咪達(dá)唑侖。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，主要作用于藍(lán)斑，可有效抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)[11]。而咪達(dá)唑侖作為γ氨基丁酸受體激動(dòng)藥也有良好鎮(zhèn)靜效果，但其鎮(zhèn)痛效果有限，推測(cè)這可能是導(dǎo)致二者鎮(zhèn)靜效果差異的原因。同時(shí)，右美托咪定在鎮(zhèn)靜時(shí)可產(chǎn)生自然非動(dòng)眼睡眠，用藥后處于睡眠狀態(tài)的患者易被喚醒，刺激停止后又可快速進(jìn)入睡眠狀態(tài)，且其半衰期只有2 h，因此鎮(zhèn)靜效果的可逆性良好[12]。

優(yōu)良的麻醉藥物應(yīng)具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抗交感作用，且無(wú)呼吸抑制作用[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組術(shù)中SpO2、MAP均較穩(wěn)定，未發(fā)生呼吸抑制和較大的血壓波動(dòng)，但2組的HR比較差異顯著，右美托咪定組HR水平呈持續(xù)下降趨勢(shì)，手術(shù)結(jié)束時(shí)右美托咪定組HR水平顯著低于咪達(dá)唑侖組，提示右美托咪定對(duì)老年TURP患者的HR有抑制作用。血清E是反映患者應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)的有效指標(biāo)[14]。本研究數(shù)據(jù)顯示，給藥后2組血清E均呈持續(xù)上升趨勢(shì)，但咪達(dá)唑侖組血清E增幅水平明顯大于右美托咪定組，這表示右美托咪定能更有效地控制老年TURP患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。手術(shù)作為有創(chuàng)治療方法，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)，而炎性因子過度表達(dá)會(huì)影響其術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，給藥前、給藥10 min和手術(shù)結(jié)束時(shí)，2組血清CRP、TNF-α水平均呈上升趨勢(shì)，但右美托咪定組增幅更小。出現(xiàn)這種結(jié)果，考慮與右美托咪定保護(hù)巨噬細(xì)胞活力、抑制巨噬細(xì)胞過度激活而控制炎癥反應(yīng)有關(guān)[15]。術(shù)后疼痛是手術(shù)最常見的并發(fā)癥，PGE2、SP等均是目前已被報(bào)道過的，與疼痛發(fā)生及加劇直接相關(guān)的疼痛介質(zhì)[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，右美托咪定具有減少術(shù)后疼痛介質(zhì)釋放的作用，因此可緩解老年TURP患者的術(shù)后疼痛。右美托咪定能夠激活突觸前膜α2受體而抑制去甲腎上腺素的釋放，終止疼痛信號(hào)擴(kuò)散；刺激脊髓α2受體，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傷害性信號(hào)傳導(dǎo)；作用于藍(lán)斑產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用；作用于脊髓背角，抑制由周圍Aδ和C纖維刺激產(chǎn)生的傷害神經(jīng)元激動(dòng)，同時(shí)抑制了傷害性神經(jīng)遞質(zhì)P物質(zhì)的釋放[17]。

綜上所述，右美托咪定對(duì)老年TURP患者的鎮(zhèn)靜、抗應(yīng)激反應(yīng)效果均優(yōu)于咪達(dá)唑侖，且能更好地控制術(shù)中炎癥反應(yīng)和術(shù)后疼痛介質(zhì)分泌。但右美托咪定可抑制患者HR，因此術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者HR變化，對(duì)有傳導(dǎo)阻滯、心律失常等患者慎用。